急性缺血性脑卒中规范化治疗课件

急性缺血性脑卒中规范化治疗

汝阳县中医院

侯杰脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告

在我国，卒中是极其严重的问题缺血性卒中(85%)发病率:120～180/10万人口每年新发病例:＞250万死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:＞200万患病率:400～700/10万人口全国脑卒中存活者:600～700万无症状脑卒中是有症状的5倍脑血管病造成的死亡日益攀升中国脑血管疾病发病率及死亡率再创新高EuropeanHeartJournal(2012)33,213–220患病人数（万）卒中最新流调结果表明我国脑卒中患者已达到1160万。城市居民脑卒中死亡率126.3/10万人，农村152.1/10万人。卒中死亡率/10万人2010中国心血管病报告以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中对人性的剥夺偏瘫失语麻木偏盲忽视情感异常吞咽困难卧床痴呆

人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能才能恢复人的本性。乔治布什脑的十年(DecadeofBrain)1990重要性-流行病学目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%穿支动脉区梗死的病因和机制无论这个病人是否存在其他病因，譬如心源性栓塞的潜在病因（房颤、卵圆孔未闭等）譬如大动脉粥样硬化性狭窄（颅外或颅内动脉载体动脉）因为无论是动脉到动脉栓塞还是心源性栓塞都难以进入穿支动脉因此，最大的可能是合并穿支动脉自身病变的存在而穿支动脉病变的存在，尤其是穿支口粥样病变的存在，能更好地解释为什么临床上穿支动脉区梗死是卒中一周内神经功能恶化最常见的原因，也能解释梗死前反复的TIA发作以上纯属推测，因为穿支动脉的病理非常少，而现代影像又难以识别穿支口粥样病变卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%PosteriorInferiorCerebellarArteryInternalCarotidArteryVertebralArteryAthroscleroticplaqueThrombusEmbolusOcclusivethrombus脑动脉粥样硬化引起脑缺血的机制与颈动脉病变的关系栓塞证据 发现颈动脉远端视网膜栓子

TCD发现栓子

(Molloy1995)

许多病人血管造影发现多发动脉栓子血流动力学原因 症状性狭窄病人血流动力学障碍更为常见(Silvestrini1995)

在颈动脉闭塞病人血流动力学异常是卒中独立的危险因素

(Grubb1998)脑动脉粥样硬化引起卒中的机制血流动力学斑块破裂混合机制脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA病史询问发病时间发病体位诱发因素时间概况血压测量双侧血压触诊颈动脉桡动脉搏动强度对称性异常搏动感脑供血动脉听诊合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压脑供血动脉听诊区

院前处理卒中的识别突然发作神经功能缺损-高级皮层功能-运动功能-感觉功能识别脑卒中的症状

多为突发的下列症状：偏侧肢体麻木或无力、瘫痪者不能讲话或吐字不清视物成双、行走不稳头晕、剧烈的头痛、恶心、呕吐尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者口角歪斜尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者意识障碍中老年人无诱因的突发精神异常

院前处理缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达院前处理的关键：缩短到院时间及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA）急诊处理缺血性卒中的规范化治疗近年来，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技术的发明和临床应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，尤其重症脑梗死，经过多年的探索还未能证明至今所有的治疗方法有显著的疗效。在循证医学的最高证据分析评价中目前认为有四种疗法对卒中有肯定的疗效抗血小板治疗抗凝治疗卒中单元溶栓治疗一、急性脑梗死治疗理论的进展

绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续5-8分钟神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。（一）、缺血阈与半暗带1、缺血阈脑血流量为50ml/100g/分↑—正常30ml/100g/分↓—临床症状20ml/100g/分↓—电衰竭（神经元电活动衰竭，传导功能丧失)）15ml/100g/分↓—膜衰竭（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害）10ml/100g/分↓—细胞进入死亡2、半暗带

急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带（PWI-DWI）。如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞3-6个小时内恢复血流，半暗带还可能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗（Timewindow）。

（二）、缺血瀑布理论

脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢（糖）障碍→兴奋性神经介质释放→自由基反应→钙过量内流→细胞死亡。这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布。迅速溶栓复流是大片脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，而确实的脑保护打断缺血瀑布链则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相互相成，缺一不可。没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。（脑保护剂目前的状况是实验室有效，临床无效）（三）、再灌流综合征

1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微循环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑组织。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容易发生在治疗时间窗后血管再通。鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。在循证医学的最高证据分析评价中目前认为有四种疗法对卒中有肯定的疗效抗血小板治疗抗凝治疗卒中单元溶栓治疗StrokeUnit

StrokeUnit工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。

溶栓治疗静脉溶栓发病3小时内的静脉溶栓治疗是目前临床上急性缺血性脑血管病的一个标准治疗方法。但对严重脑卒中患者，静脉内溶栓治疗的疗效并不能令人满意。如果NIHSS〉20分，在发病3个小时内，48%患者采用静脉内溶栓治疗仍然不可避免死亡，21%留下严重残疾。提高溶栓治疗急性缺血性脑血管病的疗效是目前一个急待解决的重要课题。静脉溶栓

我国陈清棠教授牵头所做国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用UK100-150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。静脉溶栓溶栓治疗时间窗及用药美国及欧洲时间：3小时以内

药物：重组组织型纤溶酶原激活物

0.9mg/kg（r-tPA）中国:时间:6小时以内药物:UK100-150万单位

r-tPA0.9mg/kg

静脉溶栓对发病3小时内的病人使用静脉rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。国内尿激酶溶栓治疗

剂量及方法

●

UK100～150万U30分钟内静脉滴注

●

溶栓后立即给予静滴甘露醇和低右●

24小时后开始口服阿司匹林溶栓治疗建议对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA

无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代

发病3~6h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究溶栓适应证①年龄18～75岁②发病在6h以内③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变⑤患者或家属签署知情同意书DWI和PWI联合应用指导溶栓治疗○

DWI能够在急性缺血性脑血管病发病数分钟内检测到缺血性改变。○最初出现DWI异常虽有可能是可逆性的病变，但发病3小时后DWI所检出的异常区通常代表了不可逆性缺血区。○

PWI可检测脑血流灌注状态及局部脑缺血的范围。○因此，DWI和PWI不一致区大体上代表了存在的可逆性缺血半暗带。○现在一般认为，PWI异常区的面积大于DWI异常区的面积20%，溶栓治疗即有潜在的价值。绝对禁忌症

TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者溶栓治疗对血压的要求我国十五攻关项目，黄一宁教授所做脑血管病规范化治疗中，UK溶栓治疗6小时内急性缺血卒中的要求，血压在185/110mmHg以下时才考虑降压治疗。溶栓治疗对血压的要求：对血压高但适合rtPA治疗的，可将血压降至185/110mmHg以下，rtPA治疗后，应使血压稳定维持在180/105mmHg以下至少24h治疗（JNC7)溶栓前血压控制在180/100mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下（China）溶栓治疗时的注意事项①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查

④血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50～150mg/d⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管

⑧基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗溶栓引起脑出血的主要危险因素

溶栓治疗距发病时间超过6～12小时溶栓治疗前CT已经明显大片脑梗塞未控制的高血压（BP>180～ 200/100mmHg）溶栓药剂量过大临床病情太重，NIH卒中评分>37分（范围0～13分，正常0分）溶栓治疗关键-掌握适应症时间窗：3—6小时内发病患者

年龄：70岁以下(原则上)

血压：收缩压<180mmHg

舒张压<100mmHg

平均压<120mmHg

（1/3收缩压+2/3舒张压）

意识：清醒,可有失语,最好无凝视瘫溶栓治疗关键范围症状体征范围不超过大脑的1/4

小于脑干全平面的1/2ＣＴ可见局部轻度水肿或部分脑沟变浅血糖

8-10mmol/L以下

2.5mmol/L以上除外血液病及出血倾向动脉溶栓动脉内溶栓治疗可使药物直接放到血栓部位，且还能通过导管对血栓做机械处理，血管成形术和血管扩张剂也可与溶栓治疗一起应用。因此，动脉内溶栓治疗较静脉内溶栓治疗有非常明显的优势。但其优点被耽误的时间所抵消。1、超选择性动脉内溶栓治疗。动脉溶栓的一般方法是采用Seldinger技术穿刺股动脉或颈动脉，借助DSA图像示踪，将微导管导航进入脑血管，可进行超选择性动脉内溶栓治疗。超选择性动脉内溶栓治疗用药剂量小、局部药物度高、溶栓效果确切、再通时间短、对纤溶系统影响小、时间窗长，较为适合大血管的单一血栓或少量血的栓塞以及术后暂不适宜静脉溶栓的患者。但动脉溶栓需要DSA等昂贵的检查设备、操作复杂、耗时长、需训练有素的介入和神经专科医师的配合，这使得动脉溶栓难以在更多医院开展，甚至许多符合条件的患者也不能及时被施行动脉溶栓治疗。2、动脉溶栓辅以机械性的血栓破碎术。国外最新研究的动脉溶栓辅助血管内机械性装置，在注入溶栓剂的同时实施机械性血栓破碎术，并把溶解的血栓抽吸出来。对于病情严重即NIHHS(Nationalinstitutesofhealthstrokescale)评分≥16，时间窗超过3h，近期有过大手术史，不适合静脉溶栓，脑CT显示大脑中动脉的梗塞面积小于1/3的病例，可以考虑用动脉溶栓，如血管不通可以再辅以机械性血栓破碎的方法。这种方法可以增加脑梗的再通率和临床治疗效果。主要优点是溶栓药的剂量小，脑出血的危险性降低。

3、动、静脉联合溶栓由于静脉溶栓对颈动脉或大脑中动脉等大血管梗死的再通率较低，目前主张选择动脉内溶栓，但动脉内溶栓的操作复杂，耗时较长，甚至会在操作中错过最佳溶栓时间窗。最近EMSBrdging(Emergencymanagementofstrokebridging)试验设计溶栓方案为动、静脉联合溶栓治疗与单独动脉溶栓对照。即患者颈动脉或大脑中动脉脑梗死后，先用rtPA(0.6mg/kg)静脉滴注，若患者症状无明显改善，行MRI扫描确定有梗死异常改变之后，再行血管造影找到血栓梗阻的部位，随后应用rtPA(0.3mg/kg)或Pro-UK(750,000U)进行动脉溶栓。研究表明，短时间内用动静脉溶栓(IV/IA)治疗急性颈内动脉梗死可以提高血管再通率，但还需要进一步的临床试验来探索和证实。抗血小板聚集治疗

大量研究已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。血小板可被多种因素激活，其活化的机制也不尽相同，但最终都是使血小板膜表面暴露纤维蛋白原受体(FIB2R)并与纤维蛋白原结合使血小板聚集，从而导致血小板血栓形成。抗血小板药物的作用机制及分类花生四烯酸代谢途径抑制剂环氧化酶抑制剂：阿司匹林、消炎痛TXA2受体拮抗剂：奥扎格雷血小板膜受体拮抗剂纤维蛋白原受体（GPIIb/IIIa）抑制剂：abciximab、eptifibatideADP受体拮抗剂：噻氯匹啶、氯吡格雷凝血酶受体抑制剂：肝素、水蛭素磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁、西洛他唑抗血小板治疗应用常用药物：阿司匹林50~325mg/d氯吡格雷75md/d缓释双嘧达莫+小剂量阿司匹林

阿司匹林作用机制：①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成；②抑制环氧化酶；③抗炎作用。具有抗血小板聚集作用，还具有清除自由基的作用。氯吡格雷能选择性地抑制ADP与血小板受体的结合，随后抑制激活ADP与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物，从而抑制血小板的聚集。本品也可抑制非ADP引起的血小板聚集，不影响磷酸二酯酶的活性。本品通过不可逆地改变血小板ADP受体，使血小板的寿命受到影响。治疗建议（TIA）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～325mg/d有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物治疗建议（脑梗塞）

♀

大多数病人卒中发病24-48小时内开始给阿斯匹林（A）。

♀

溶栓24小时内不使用阿斯匹林（A）。

♀

阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA（A）。

不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿斯匹林（300mg/d）（A级推荐），推荐剂量范围（50-325mg）。2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg阿司匹林，2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160–325mg阿司匹林治疗，2008ACCP指南推荐160–325mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg。至于疗程一般要2周，2周后按照二级预防进行抗栓治疗。（王拥军2010急性缺血性卒中答疑）

不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。(I类,A级)对于阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合适的目前临床常用的奥扎格雷钠，能阻碍前列腺素H2(PGH2)生成血栓烷A2(TXA2)，促使血小板所衍生的PGH2转向内皮细胞。内皮细胞用以合成PGI2，从而改善TXA2与前列腺素PGI2的平衡异常。理论上能抑制血小板的聚集和扩张血管作用。《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》建议一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I类推荐，A级证据）如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）Reference:中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》建议二：氯吡格雷(75mg/日)、阿司匹林(50～325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。Reference:中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非患者合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗应持续到事件发生后9-12个月（I类推荐，A级证据）近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗30天(I类推荐，C级证据)，然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择(II类推荐，C级证据)。Reference:中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3抗凝治疗抗凝目的

主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。现状

＊急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议

＊目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗

＊但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗

＊目前多用

低分子肝素0.4mlbid＊口服抗凝药

华法令

开始10-15mg/日

★密切监测出凝血时间，监测INR于2.0-3.0

★相应调整剂量

治疗建议

对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A）。溶栓治疗者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂治疗建议对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗治疗建议

下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中脑梗死出血性转化并不少见，其病因和病程不同于原发性脑出血，通常无症状或症状较轻，可继续使用抗凝药，但需要权衡利弊降纤治疗

降纤酶的药理作用

①降低血纤维蛋白质浓度

②降低血粘度

③增加红细胞变形能力

④刺激血管内皮细胞分泌t-PA降纤药物的治疗建议

TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗时间窗

使用建议：降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒制剂，隔日一次，共3次，剂量为10u、5u、5u，需在用药前后监测FIB(血浆纤维蛋白原)急性卒中的并行治疗：

控制血压 治疗脑水肿 注意体温与卒中的关系 神经保护剂和抗拴联合治疗

这样有可能延长时间窗，为挽救脑细胞活性争取时间。神经保护治疗神经保护剂联合溶栓当缺血脑组织获得即时再灌注后，由于缺血半暗带区的保留大大的增加，神经保护治疗则有了用武之地。由此可见，神经保护剂和溶栓剂联合治疗理论上有着十分广阔的应用前景。神经保护治疗溶栓复流是治疗成功的前提和基础确切的脑保护是治疗成功的基本保证相互相成,缺一不可使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流但是尚没有成功的临床研究神经保护治疗

60-70年代，神经保护主要是低温、亚冬眠、巴比妥类药物和能量合剂等。80-90年代，更多注意清理自由基、钙离子和兴奋性氨基酸拮抗剂。谷氨酸受体兴奋性毒性引起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大量的钙。临床研究：血小板膜糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂MK-801等NMDA受体拮抗剂的大样本研究得出阴性结果。碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和各类单克隆抗体的临床效果甚微。近来完成的甘氨酸拮抗剂、钾通道协同剂和GABA拮抗剂的研究，均未得出理想的结果。脑保护药物：总评价是实验室有效，临床无效。1)经典的脑保护药物：①钙离子拮抗剂（尼莫地平）：Ca2+拮抗剂可减轻缺血区神经细胞内Ca2+引起的脑损伤，可减轻病灶部位的血管痉挛，增加对半暗区的供血。尼莫地平作为首选药物已得到多数专家的认可。在梗死早期使用尼莫地平可明显的缩小脑缺血损害的范围，减轻脑水肿的程度。但是作为脑保护剂，临床研究无效。②兴奋性氨基酸拮抗剂:谷氨酸受体抑制剂缺血后神经细胞突触间隙谷氨酸升高是神经细胞死亡的重要原因之一，减少谷氨酸的释放或阻断其受体作用具有神经保护作用。目前，国外正在研究一种新的安全有效的谷氨酸的释放抑制剂Lubeluzole，能有效地阻止谷氨酸的释放。谷氨酸受体抑制剂Cerrstat经研究证明有明显的抑制谷氨酸受体的作用。镁离子。③自由基清除剂：能防止脂质过氧化并减少梗死面积。常用的有甘露醇、糖皮质激素、过氧化物歧化酶、VitE和VitC、巴比妥类、依达拉奉。2).促代谢剂：脑保护机制不清，疗效不肯定，可根据情况适当选择。①与蛋白代谢有关的制剂：各种动物脑蛋白水解物及小牛血清蛋白水解物。

②与脂类代谢有关的制剂：胞二磷胆碱，神经节苷酯。③与糖类代谢有关的制剂：FDP④与神经介质有关的制剂：脑复康。急性缺血性脑血管病

的血压调控

急性期血压缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要

控制血压的原则大致如下

既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。血压在180-200/90-105mmHg水平时，不用药严密观察血压高于200/105mmHg时，可给予降压药,药物以ACEI和β受体阻滞剂为主

血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利或拉贝洛尔。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油

为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平？介绍最近西班牙一项临床研究结果：研究对2500例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、神经功能缺损评分（CSS）、CT容积及死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大。该研究还发现： 发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高。研究提出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积增大。该研究提示： 血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。有颅压增高症状者采取下述措施：

控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减压手术降颅压治疗血糖、电解质及其他

控制血糖在正常水平，>200mg/dl或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生低血糖控制体温在正常水平，体温>38℃应给予物理或药物降温有吞咽困难患者应在病后2－3天插胃管，以维持营养和避免吸入性肺炎尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡缺血卒中不同时期治疗正常人动脉压降低1.3Kpa(10mmHg)，则CBF减少2-7%。局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆性的，倘若能在3-6小时内获得再灌流，大部分神经元可获修复。缺血卒中不同时期治疗发病6-24h的治疗：由于组织破坏已达到细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。用脱水药同时可应用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地平等）。缺血卒中不同时期治疗超过6小时，周边组织和侧枝循环仍需足够的血压来维持灌流，这样可以尽可能地使梗死面积达到最小限度。18小时后血栓开始自溶；发病24-72h:此期脑水肿是主要矛盾，脱水应加强。甘露醇、甘油果糖（固力压）交替使用。倘若患者在此期间来就医，建议暂时不用强扩容剂，防止出血。此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床应该引起重视。病人的体位平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞所引起的血液动力学性梗塞，病人的头部可抬高15－30度,维持气道通畅，严重缺氧病人可经鼻吸氧，2－4ml/min为宜随访和二级预防定期随访，做好二级预防，牢记脑卒中预防比治疗更重要医疗模式的转变

预防+治疗

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预防+治疗+康复让我们共同努力，战胜脑卒中！Thankyou！PPT制作思路及技巧125调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题126学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现127PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式128PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案129PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。130PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？131PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考132PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223133PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况134PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴135PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具136PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！137PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！138举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！139举例PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总140PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲141PPT的逻辑性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版142PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底143PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫144PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。145关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234146关键页设计封面PPT的美观性147关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息148关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。149关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123150关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录151关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录152关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。153关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。154关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。155关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。156关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。157关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。158关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。159关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。160关键页设计目录页PPT的美观性1612章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性162一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性163123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性1641一级标题