普外科诊疗指南技术操作规范

【精品文档】1普外科诊疗指南技术操作规范2第一章45单纯性甲状腺肿69【诊断】10一、临床表现1.一般无全身症状2.甲状腺可有不同程度的肿11大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并引起纵隔内压迫症状。16拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。21【治疗】【精品文档】72【精品文档】31第二章34乳腺癌36一、症状早期乳腺癌常无症状，或表现为乳腺无痛性肿块。出现腋下淋巴结大，39局部可出现乳头下陷，肿块增大。晚期局部出现“橘皮外观”进一展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘连。42比体检时肿块小，可见透亮环(2)、肿块有分叶状，毛刺样改变，无49慢性窦道存在，必要时行活检或细局部表现与乳腺癌很相似，肿块【精品文档】54【治疗】551、手术治疗为首选的治疗方法：乳腺癌改良根治术。一57切除肿瘤后切缘干净，使残留乳房外形仍能满意，一般认为是4cm64术后应行胸壁及锁骨上窝的放射治疗，对于减少局部是有利的。674、内分泌治疗(1)抗雌激素药物的应用：适合用于雌、孕激68素受体阳性者三苯氧胺是激素依赖性转移乳腺癌的一线治疗药物，69也是激素依赖性原发乳腺癌辅助治疗的首选药物。或用法乐通等代72素、雄激素等。【精品文档】76第三章81腹外疝831.易复性疝：指疝内容物容易还纳入腹腔。863.滑动性疝：疝内容物(如盲肠或膀胱)构成疝囊壁的一部分，1阻断。926.肠管壁疝(Richter疝)：属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠94憩室)，则称Littre疝。【精品文档】98腹股沟疝99【诊断】103上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出；直疝呈半球107二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约109三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻110的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐116术前应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3~4小时以内；婴幼儿或【精品文档】121疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前30分钟备皮，静脉注射预124周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可1263.治疗方案(1)疝囊高位结扎术：适用于小儿疝；腹壁无明显128开腹横筋膜，疝囊高位结扎后，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓②133结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶连续缝与内上叶的深136于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。(3)无张力疝修139用局麻或硬膜外麻醉1.切皮在髂前上棘和耻骨联合连线上作5~【精品文档】肤143切口向深面切开卡巴筋膜(Camper)和斯卡巴(Scarpa)筋膜至腹外144斜肌腱膜。在这两层之间有腹壁浅静脉通过，切开时注意。沿腹外145斜肌腱膜的纤维方向切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管。在切开腹外150游离精索结构将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游离约2~152的筋膜，可以较容易的将其与腹内斜肌游离。用止血钳从该神经下160可以分辨出与精索和提睾肌的分界。如不能确信是疝囊，可用止血161钳提住中部，试着切开疝囊，其内是光滑的腹膜囊。疝囊确认后应162将其高位游离，使疝环四周均可见到腹膜外脂肪组织。在距疝环约【精品文档】164血凝住。近端疝囊用丝线连续缝合关闭，使大疝囊成为一个和网塞167使之进入腹横筋膜深面。然后将网塞置入内翻的疝囊。周边用不可168吸收或可吸收的合成缝线与腹横筋膜以及坚实的组织缝合固定4~8169针。对疝环缺损较大着，下边可以与髂耻束或腹股沟韧带缝合。直无并发小斜疝疝囊。1726.放置预裁式平片绕精索根部放置预裁式补片，于精索及提睾肌外174弓状下缘前方，下达耻骨结节下2cm。用不可吸收或可吸收合成线175先将燕尾端的开口缝合关闭。平片下边缘与腹股沟韧带缝合固定4~n184合要严密，这是术后复发最常见的部位。同时不要缝在耻骨结节的【精品文档】【精品文档】190第四章193急性阑尾炎塞，多199一、症状1.腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数200小时(6~8小时)后转移至右下腹。(转移性右下腹痛)2.胃发热。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。203二、体征1.右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点(MCBurey)、s208(2)腰大肌试验(Psoas征)(3)闭孔内肌试验(Obturator征)210(一)实验室检查：多数病人，WBC升高到(10~20)×109/L，可【精品文档】214鉴别诊断(一)胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹215痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位平片膈216下有游离气体。(二)妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿(三)右侧输尿管结石：226诊断尚未确定。急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，安全、227简单、并发症少。228二、治疗方案1.中西医结合非手术治疗法(1)中药内服：原 239效果，阑尾周围脓肿非手术治愈后3个月左右择期手术。(2)内、(3)门静脉炎：大剂量抗生素治疗有效。【精品文档】244第五章247肠梗阻2535.神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻(腹腔手术后，腹部创254伤，弥漫性腹膜炎等病人发生)，痉挛性肠梗阻(慢性铅中毒或肠2566.原因不明的假性肠梗阻等。257【诊断】264仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭【精品文档】266不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。267二、体征1.一般情况：(1)神志：一般神志是清醒的，病情。(2)脱水，眼球凹陷，274进，有气过水声或金属音若肠鸣音，突然减弱或消失说明肠坏死可278三、辅助检查1.化验室检查：(1)血液浓缩时，血红蛋白，【精品文档】290(1)腹痛发作急剧，初始即为持续性剧烈腹痛，或者在阵发性加重291之间仍有持续性腹痛，有时出现腰背部疼痛。(2)病情发展迅速，显。(3)有腹膜炎的体征，294局部隆起或有压痛的肿块(孤立胀大的肠袢)。(5)呕吐出现早295而频繁，呕吐物，胃肠减压抽出液，肛门排出物为血性。腹腔穿刺299【治疗】300一、基础治疗1.禁饮食胃肠减压，可用鼻胃管(Ievin管)或)304(2)粪石性肠梗阻(3)蛔虫性肠梗阻(4)动力性肠梗阻(5)腹扭转。2.方法：(1)中药主攻：306复方大承气汤或肠功能恢复汤，抽空胃液后经胃管注入，夹管2~3308灌肠：复方大承气汤，肠功能恢复汤200~300ml从肛管缓慢注入或【精品文档】311每侧封闭10ml，也可用0.25%普鲁卡因或0.25%利多卡因30~313连梗阻及早期肠扭转；方法是：膝肘为颠簸30次，左右侧卧位各315明显血循环障碍者则忌用，颠簸治疗前一定要做好手术准备，一旦)推拿按摩：适用于早期腹胀不重，【精品文档】325第六章326第一节329胃十二指肠疾病330胃十二指肠溃疡3352、幽门螺旋杆菌的致病作用。3363、胃黏膜屏障损害。3374、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。338【诊断】【精品文档】351切除了大部分胃体，减少了胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。352(3)、切除了溃疡的好发部位(4)、切除溃疡病变本身2、迷经三个正规疗程内科治疗溃疡仍不愈合者)。360(2)、十二指肠溃疡旷置术。(3)、迷走神经切断术(迷走神【精品文档】369第二节371胃十二指肠溃疡穿孔375菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。376【诊断】378食后突然发生，起自剑突下、上腹部剧烈疼痛，成撕裂样或刀割样382音减弱或消失。384体影。387胰腺炎2、急性胆囊炎3、急性阑尾炎388【治疗】3891、非手术治疗(1)、适用于一般情况较好，症状及体征较轻【精品文档】在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行胃G胸腹透视，肾功电解质，血、尿常规(4)、抗生素皮试(5)、【精品文档】403第三节405胃十二指肠溃疡大出血408出血，十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及引起的动脉破裂大出血。410【诊断】413弱无力、心慌、口渴、脉搏增快、血压下降、甚至发生晕厥、出现152、有腹痛的病人应鉴别有无伴发穿孔。416二、辅助检查出血24小时内胃镜检查阳性率达70—80%。419【鉴别诊断】422【治疗】424容量2、吸氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用3、纤维胃【精品文档】425镜检查诊断及止血427疡旷置术3、迷走神经切断术【精品文档】432第七章435胆囊结石441【治疗原则】下446壁厚、毛糙、胆囊肿大或萎【精品文档】449第八章452肝外胆管结石455外胆管称为继发性460可有白细胞和中粒性细胞升高；血清胆红素升高以463检查【鉴别诊断】4641、胆囊结石合并急性胆囊炎单纯胆囊结石合并急性胆囊炎可465表现为发作性右上B超可见肝内外胆管扩张，内有结石；ERCP和466PTC有助诊断。467腹痛，可有发热，体温一般不超过39摄示度，无黄疸、寒战、470可反复发作肝内胆管炎，表现为右上腹痛及寒战，但一侧成一 472叶的肝内胆管结石常无黄疸，疼痛较轻，表现为腹胀而非绞痛。476【治疗原则】477应手术治疗。原发性肝脏外胆管结石直径小于1cm,胆总管下段478无狭窄者，可行境内经十二指肠乳头切开取石术：结石直径大于481或胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。胆囊结石合并继发性肝外胆管结【精品文档】485第九章488肝脏损伤492肝包膜下出血和/或肝实质挫裂伤：肝区疼痛、肝肿大，腹膜刺激征493不明显疼痛程度渐减轻，生命体征渐平稳，有时张力很大的肝包膜494下血肿，会出现迟发性急性腹痛和内出血(伤后数小时，数天甚至495更长时间)。(2)真性破裂：以内出血为主，可有胆汁性腹膜炎496表现，右上腹疼痛，可向右胸及右肩放射，腹膜炎由右上腹开始渐B【精品文档】508肋骨骨折。局限于肝裸区的实质破裂引起腹膜后血肿形成，腰大肌509影消失。肝损伤诊断明确，伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再512【鉴别诊断】5131、肝损伤应鉴别肝内多发损伤2、有严重内出血，休克病人应严重腹膜炎。5171、钝性肝脏损伤或表浅裂伤可试行保守治疗其指征如下：【精品文档】【精品文档】532第十章541脾破裂5434、X线检查：可见左膈抬高，活动受限；腹部平片有时可显示549【治疗】551一反以往外伤性脾破裂一律切除的传统观点。【精品文档】 【精品文档】565第十一章568结肠癌573【诊断】热等。581血持续阳性4、化验室检查：癌胚抗原(CEA)增高5、病理学检查；582三、诊断要点：1、一级亲属有大肠癌病史者2、本人有癌症史583或肠道腺瘤或息肉史3、大便潜者试验持续阳性者4、症状、体征、【精品文档】593般情况恢复后(约术后2—4周)即可开始化疗、免疫治疗等。4、意吻合口瘘、肠梗阻及肠造瘘口梗阻等并发症的发生。596的肠袢及系膜和区域淋巴结(1)、右半结肠切除术：肿瘤位于横598半结肠切除术：肿瘤位于结肠脾曲、降结肠(4)、乙状结肠切除599术：肿瘤位于乙状结肠2、结肠癌并发梗阻(1)一期切除吻合(2)600一期切除肠外置，二期肠还纳术(3)化疗用药原则：个体化、规范601化、中西医结合(4)放疗【精品文档】604第十二章607直肠癌611频、尿痛等症状。癌肿转移致肝或腹膜，可出现肝大、黄疸、腹水615时表现为血红素降低。便潜血试验可阳性，多次检查可提高查出率。617明确肿物性质。术前尽可能行纤维结肠镜、结肠气钡双重造影或CT618结肠以了解全结肠情况，排除结肠多发性病变或息肉病变。619【鉴别诊断】6201、直肠息肉多无症状，直肠指检为触及质软、带蒂之大小不【精品文档】626【治疗原则】【精品文档】632第十三章635海绵状血管瘤638当肿瘤逐渐增大后，出现邻近器官压迫症状。如上腹部不适、腹胀、639腹痛、食欲减退、恶心、嗳气等，最危险的并发症是肿瘤的破裂引642或不同程度的压缩感。多无压痛或仅有轻度压痛，有时可闻及肝区，肿瘤边界清晰，无声晕，649【鉴别诊断】652升高，肝血池扫描病变区放射性减低，CT增强后病变区更明显。【精品文档】654【治疗原则】化剂治疗。【精品文档】痔667是齿状线上下静脉丛迂曲，扩张而致的静脉团，从而产生出血，6722.外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以后，表面673为肛门皮肤所覆盖。单纯外痔，见于肛门周围，常因静脉内出血形680【诊断】【精品文档】684所致(二、三期)严重时每遇咳嗽行走时脱出，此时需与直肠脱垂686血栓形成时即疼痛或大便不尽感。当外痔血栓形成或内痔脱出嵌顿688肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮肤致搔痒、湿疹等。691见出血点，大小数目不等。不脱出痔块：借助肛镜检查(查前行直肠692指诊)698【治疗】700防并发症的出现，不需特殊治疗。当痔合并出血，血栓形成，痔块【精品文档】706按四步注射法进行，每次可注射不相邻的三个部位2.冷冻疗法：711四期：痔上黏膜环状切除肛垫悬吊术(PPH手术)，特别是女性伴及直肠黏膜内套叠者。酸718功能恢复后，无渣全流食。【精品文档】723第十五章725下肢静脉曲张727静脉曲张是慢性静脉高压引起的永久性扩张，筋膜外浅静脉或728交通静脉均可呈圆柱状或囊状的扩张。可分为原发性(先天性)曲7334、机械或激素因素引起的静脉壁薄弱；5、肥胖6、妊娠(静脉曲734张未生育女性为21%，有一个孩子的女性为34%，有两个孩子的为73542%)7、继发性静脉曲张常于静脉血栓形成后发生，但也可能继发740区色素沉着和溃疡形成二、辅助检查：彩色多普勒超声，静脉压测744逆行造影可准确的判断病变性质、部位、范围和瓣膜形态及功能