特种设备充装许可申请书（移动式压力容器）

附表1特种设备充装许可申请书（移动式压力容器充装）申请单位：申请日期：申请类别：（首次、换证、增项）XX自治区市场监督管理厅制申请单位基本情况单位名称所在市（地）所在区（县）单位地址统一社会信用代码法定代表人行政区划代码邮政编码电话传真电子电子邮箱经济类型互联网网址所属行业成立日期批准成立机关营业执照登记机构固定资产（万元）注册资金（万元）技术负责人总人数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址统一社会信用代码法定代表人代理负责人电话电子电子邮箱传真申请许可项目（在原有的资格栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√）序号移动式压力容器品种充装介质种类充装介质名称充装介质参数原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人（签字）：职务：（单位公章）年月日注：（1）“移动容器类型”应当按本企业具体的充装项目分别填写“铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”等；

（2）“充装介质种类”应当分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等；

（3）“充装介质名称”应当填写所需充装的所有介质；（4）“充装介质参数”应当写明该介质的最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体请写明最低工作温单位主管部门意见主管部门负责人：日期：（单位公章）年月日受理机关意见经办人：日期：负责人：日期：受理编号：（专用章）年月日近几年工作情况年份充装气体种类数量（吨或立方米）产值（万元）申请单位资源占地面积m2厂房总面积m2充装场地面积m2年产值万元管理和技术人员数持证充装人员数各部门人员组成部门部门负责人部门人员数管理、专业、作业人员情况序号姓名身份证编号学历所学专业职务/职称特种设备作业持证情况作业项目、类别证书编号主要充装设备和设施状况序号设备仪器名称型号规格数量制造单位名称完好情况123456789101112131415161718192021222324252627282930主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力数量12345678910自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围123456789提交的文件资料文件资料名称篇幅或者页数申请单位营业执照（无法在线核验时）申请书中的“申请充装许可项目表”，经申请单位法定代表人（主要负责人）签字并且加盖单位公章原充装许可证（仅限申请增项或者换证，并且无法在线核验时）公司法人书面授权文件（分公司单独申请的）规划许可证（新取证和搬迁）规划许可证或危化品经营许可证、燃气经营许可证（换证）消防鉴审合格意见书备注企业承诺依据《中华人民共和国行政许可法》和《中华人民共和国特种设备安全法》以及有关法律法规的规定，本企业承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审。4、获得许可后，严格按照有关法