急诊科急危重症识别心肺复苏岗前培训课件

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快速识别要点与处理技巧

解放军三二四医院急诊科

二零一六年七月2赠语学会做一个有思想的医生护士欢迎到急诊科迎接挑战3随着课程改革的不断深化，素质教育的全面推进，提高课堂效率，培养学生的自学能力已成为教师面临的重要的研究课题.预习将是这一模式的重要组成部分，有效的预习定会对课堂教学起到事半功倍的效果.但是随着教学模式的不断更新，传统预习模式的弊端在初中物理教学中逐渐显现出来了.那么，如何指导学生预习并使学生学会预习，结合初中物理教学笔者做了以下几点思考.1创新教学理念，提升预习在学习中的作用传统教学忽略了预习在物理学习中的作用，物理教师要站在课程改革的高度，重新认识物理预习的作用.课题组调研发现，一部分学生认为预习只是简单地将教材看一遍，而不去实际体验物理结论的得出过程.久而久之，学生对物理课堂逐渐失去了兴趣.而物理成绩较好的学生往往是那些预习有方且勤于思考、乐于动手的人.教师通过给学生布置适量的、有创新性的和有趣味的预习作业可以引导他们积极动手，查找问题，再次通过动手实验验证或发现结论，这样可以激发学生的学习兴趣，同时也掌握了物理的基本知识和基本概念，从而使学生在动手中学会知识，形成能力，达到提高物理成绩的目的.2创新预习提纲，加强对学生预习作业的指导初中学生的自学能力还不是很强，很多时候还需要教师的引导和指点，这就要求我们教师创造性地设计预习提纲，加强对学生的预习指导.也就是说把每一章节中的知识要点、重点、难点以问题的形式提出来，要求学生按照提纲进行看书、做实验、搜集查找资料等找到问题答案.最后，尝试完成课后作业.带着问题预习，任务明确，目标清楚，有利于培养学生独立研究和分析问题的能力.针对物理学科的特点，笔者认为，预习提纲应分以下几点进行：（1）新课中要涉及到的已有知识;（2）新课中所应用的主要实验方法;（3）新课中要学习的概念、定律;（4）新课中需要收集和整理的素材和资料，如课本所涉及到的一些自然、生活现象等;（5）新课中涉及到的物理小制作、小实验和需要探究的结论等;（6）新课中所涉及到的物理探究或体验活动等.提纲中的内容有些可以自己完成，如上述前三项.这部分内容属于常识性的，并不需要通过实验探究.有些需要学生分组合作探究完成，这些内容可以在课前布置学生完成，然后在课堂上进行交流和讨论，其他同学可以补充也可以纠错.经过分享，同学们所得到的知识可能比书本上的还要全面，同时也锻炼了他们的语言组织和表达能力，学生掌握知识的情况远比教师照本宣科来得好.提纲中的后三项内容需要学生小组合作完成.教师可以参与到学生小组中启发、引导学生经历实验过程，探究结论的真伪，总结一些成功或失败的经验，和学生一起体验探究的快乐.如一些探究性、验证性实验和物理探究活动等.学生在这样的预习过程中如果碰到困难和问题，小组成员之间讨论解决或利用网络解决.通过这样的预习过程会大大调动学生的学习积极性，在探究中学习，在活动中提高，从而使物理预习过程成为一个快乐的经历.3创新作业模式，提高学生学习物理的兴趣兴趣是最好的老师，预习作业的创新设计就是想办法使学生对物理作业感兴趣，把完成作业的过程当作一种享受，提高学生学习物理的兴趣.建议可以将物理预习作业按照如下思路进行设计：3.1实验探究性预习作业物理是一门以实验为基础的学科，通过学生的合作探究性实验来建立物理概念和规律，可以增强学生的学习效果.例如，在学习光的时候，可让学生去做小孔成像的实验、影子游戏、筷子折断和潜望镜等各种各样的小实验.再如讲到声音时让学生做一做“土电话”（两个一次性杯子中间连一根线），并且让这根线的长度和教室的长度差不多，然后在课堂上演示：“声音在棉线中传播”、“棉线在松弛状态下能不能传播声音”、“如果用手捏住棉线的中间位置，对面同学能否听到声音”等物理现象，这样的课堂学生既喜欢又容易接受.通过这样的预习既可以帮助学生理解相关知识点，又能激发学生的学习兴趣，增强学生的实验探究意识，对教学起到促进作用.3.2生活实践性预习作业初中物理教学要贴近学生的生活，要联系生产和生活实际，让学生体会到物理知识是有用的、有价值的，从而提高学生学习物理的积极性.新课程明确提出：“从生活走向物理，从物理走向社会”.这就是说，教师应结合教材布置一些容易引起学习兴趣又有助于能力培养的预习作业.如预习“惯性”一节的内容时，可布置学生调查学校附近街道的交通安全设施状况，写一篇题为“遵守交通规则，避免交通事故”的短文.又如学光学时，可依照课本布置学生制作针孔照相机、磨制冰透镜等;学习力学时布置学生制作橡皮筋测力计、潜水艇等实践性作业.教师应结合教材因地制宜地组织一些诸如环保、能源等方面的社会调查活动，让学生在活动中学知识、长才干.3.3网络开放性预习作业现在是教学信息化时代，网络对于教学起着不可替代的作用.在学生预习过程中，教师可以适当布置一些有难度的作业，让他们可以借助课外资料或者网络解难答疑.如在预习《电磁铁的应用》时，教师可以布置学生搜集有关磁悬浮列车等电磁铁应用的资料.总之，预习是学生物理学习过程中的重要一环，而预习作业的设计又是其重要的表现形式之一.如果在每一章节开始之前，我们找到一种合理而有效的预习方式，并且能根据内容特点和学生情况设计合适的预习作业，形成一种切实可行的模式，将会使学生的学习事半功倍，也必将会让学生的学习过程成为一个快乐之旅.一、初中阶段留守儿童安全感研究意义近年来，留守儿童尤其是处于初中阶段的留守儿童，一直是我们关注的对象，因为他们集留守儿童特征与青春期少年特征于一身，就有复杂性、敏感性等特点。从成人的角度来看，处于初中阶段的留守儿童，其内心应该是极其脆弱的，情绪化、患得患失，极其受周围环境的影响，身心缺乏安全感等，因此，不管是社会还是教育界人士对初中阶段留守儿童安全感问题都给予了极大的关注，甚至出现过分夸大的问题，以至于使初中阶段留守儿童成为“弱势群体”，从这个方面来看，这种观点对留守儿童的身心发展是极其不利的，因此作为班主任，我们很有必要结合自身班级管理经验，对初中阶段留守儿童安全感问题进行分析与总结。二、初中阶段留守儿童安全感特点1.相关概念的界定（1）留守儿童留守儿童是指因父母一方或双方外出打工而被留在家乡，需要其他亲人的照顾，年龄在16周岁以下的儿童。由于初中阶段的留守儿童处于青春期阶段，他们的内心情感更加复杂，就更加值得我们去探索。（2）安全感安全感是指对可能出现的对身体或心理的危险或风险的预感，以及个体在应对处置时的有力或无力感，主要表现为确定感和可控制感。它是决定心理健康的最重要标准，同时也是心理健康的代名词。通常来说初中生安全感缺失有以下几种表现：沉默不语、拒绝交往、拒绝交流、易情绪化、自我保护意识过强、犹豫不决、害怕竞争等。2.初中阶段留守儿童安全感特点分析（1）安全感水平相对较低在多年初中班级管理的过程中我们发现，总体情况下留守儿童在安全感水平上要低于同龄的其他学生。部分留守儿童由于长期与父母分居，缺乏父母的关爱与亲情呵护，同时还要承受着各种负面信息以及其他形式的社会压力，因此总体上来说，初中阶段的留守儿童在性格上容易出现自我保护意识过强、安全感水平偏低的现象，而相对于留守儿童，同龄的其他儿童由于不会接触到这类负面信息，不会受到这些方面的影响，因此在安全感水平上就要相对高一些。（2）安全感水平与年龄相关如果说“安全感水平相对较低”是将初中留守儿童与同龄其他儿童进行的外部横向比较，那么“安全感水平与年龄相关”则是以不同年龄留守儿童安全感内部进行的纵向比较。通过我们对个别安全感水平较低的留守儿童进行个案跟踪中发现，随着年龄的增长，处于初中阶段的留守儿童的安全感会随着年龄的增长而增长，也就是说初中阶段留守儿童的安全感水平与其年龄成正相关。随着学生年龄的增长，其价值观、人生态度也逐渐成熟，能够意识到父母外出务工的目的和意义，进而感受到父母正是因为对他的爱护才选择了离他而去，随着年龄的增长，留守儿童对父母给予了理解，其安全感水平低的问题也会逐渐消失。（3）个体安全感存在差异此外，我们还发现，处于初中阶段的留守儿童在安全感的发展方面存在不均衡的个体差距，而这种差异主要表现在以下两个方面：一方面，个体表现不同，即同样是缺乏安全感，但留守儿童的外在表现并不相同，例如有的沉默内向，有的则敏感易怒，甚至有暴力倾向；另一方面，个体态度不同，即同样是留守儿童的身份，部分留守儿童并不认为自己与其他同伴有什么不同，还有一部分则极其敏感，同时安全感水平极低，受留守身份影响大。三、初中阶段留守儿童安全感弹性发展正如上文提到初中阶段留守儿童在个体安全感上存在差异的其中一个表现就是同样的留守儿童身份，部分留守儿童却并不觉得自己与其他同伴有何不同，能够与同龄其他儿童一样健康成长，对于这种现象，我们称之为“弹性发展”。“弹性”的本质是个体在困难情境下的正常发展，这种发展既是一种过程，同时更蕴含着积极的适应结果。从我们的日常教学经验中，我们得出如果留守儿童在学校得到教师的鼓励、同学的关爱，在家中能够经常与父母沟通，诉说心事，在不断调整的过程中，其安全感水平呈现出上升趋势，进而感受不到自我与其他同学之间的差异。因此，我们认为虽然安全感缺失是初中阶段留守儿童的一个基本特征，但这一特征并不是固有的，如果教师与家长能够通力合作，在社会正能量的帮助下，留守儿童是可以同其他儿童一样健康成长的，为此，我们呼吁社会在对留守儿童给予关注和同情的同时，不要大肆渲染，将留守儿童等同于问题少年，而是应该鼓励留守儿童正视自我身份，找到自身价值，强大自己的内心，提高自我安全感！2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。63、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。75、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。87、有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）9二、急危重症的快速识别

要点——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

10通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，

C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。112、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。124、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg

或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。13

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse145、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。156、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。168、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。17

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye18三、急危重症的处理技巧19急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗201、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！21患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者22（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位

—立即开放气道

—给予有效吸氧23（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）

—立即彻底止血

—建立静脉通路

—快速补液扩容24（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—端坐体位

—有效吸氧

—建立静脉通路25（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）

—开放气道

—有效吸氧

—建立静脉通路26（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位

—尽快徒手心肺复苏

—电击除颤+复苏药物272、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）28常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒293、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征30A第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步

评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程314、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）325、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：33（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）

c.复苏药物（及气管插管）34（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——

d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬运356、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物36小结通过对所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。372015