恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识课件整理

恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识11、不为五斗米折腰。12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此贞秀姿，卓为霜下杰。13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识11、不为五斗米折腰。12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此贞秀姿，卓为霜下杰。13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组口恶性胸腔积液(malignantpleuraleffusion,MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调査硏究资料,据统计,美国每年MPE的发病人数超过150000人。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因,约占ME的1/3,乳腺癌次之,淋巴瘤也是导致出现ME的重要原因,卵巢瘤和胃肠道癌出现MPE者也不少见,5%-10%的MPE找不到原发肿瘤病灶口出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晩期,患者预期寿命将显著缩短。MPE从确诊开始计算,中位生存期为3-12个月,这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示,肺癌所致ME慧者生存期最短,卵巢癌最长,无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间《义务教育英语课程标准（2011年版）》指出：基础教育阶段英语课程的目标是以学生语言技能、语言知识、情感态度、学习策略和文化意识的发展为基础，培养学生英语综合语言运用能力。而基础教育阶段英语课程的任务之一是：使学生掌握一定的英语基础知识和听、说、读、写技能，形成一定的综合语言运用能力。一、课内有效阅读教学课内英语阅读教学是以教材为渠道，既是一个引导学生探索新知的过程，又是一个温故知新的过程，但不能死用教材、照本宣科，应采用有效的阅读策略，培养学生的阅读兴趣与自主学习的能力，为他们以后的学习打好基础。目前，小学英语课堂教学的方法和手段非常丰富，教师的选择余地也很大。但这些方法、手段的选用应该在分析学生需求和教学实情的基础上。老师今天的教是为了明天的不教，那么学生今天的学是为了明天的自主学习。小学英语的阅读课通常老师要教学生认识新单词、新词组和较难理解的句子，以及阅读文本的信息和下面的问题，而这些正是学生要学的。虽然我们的教都应该围绕学生的学，更要注意授之以渔，在教材文本的基本学习中培养学生良好的英语阅读习惯和阅读技能。根据我们农村学生的实际情形，通常我采用的阅读教学方法有两种：“总―分―总”和“分―总―分”。前者是在语篇整体呈现和阅读后分析解决具体问题，最后再总结的一种思路；后者是根据需要，分解处理阅读任务和难点，再总体把握文意，最后强化一些具体目标的一种思路。具体地说，一种是先感知背景，进入文本，在学习文本时理解掌握新单词、新词组及较难理解的句子。另一种是先引导学生理解掌握新单词、新词组和较难理解的句子，再进入文本学习。这个分类是大略的，其中还有很多变化形式。不管哪种教学方法，在教学环节中，有效的英语阅读都要经过：感知教材、理解教材和巩固运用知识。例如，六年级下册Unit4MyHolidayB部分的Let’sread，根据我们班的情况，这一课相对容易理解，没有太多的新词句，因此我教学时用了“总―分―总”的教学方法。1.复习上节课的内容引出话题Whatdidyoudoonyourholiday2.教师模仿课文，介绍自己的长假活动[注意：这个环节是为了帮助学生感受课文文本格式，以便在课文学习时没有障碍。在这个环节里，我用简单明了的板书，表现我的活动日期和活动内容，因此学生在后面的复述活动中就很轻松自如了。由于本课较容易，所以我在叙述我的旅行时，介绍了一些新词，如InnerMongolia，desert，camel，JenghisKhan等，学生不仅拓展了词汇，还增添了兴趣。我们可以抓住点滴的机会，开阔学生的视野，提高学生的兴趣。]3.进入文本学习此环节与第一种方法基本相同，只是相对来说联系上下文，感知理解词句意义的成分要重些，其实这也是阅读的一项技能的训练，为学生今后的英语学习培养良好的习惯。4.总结：复述或介绍自己的假期活动[注意：复述是为了减轻学困生的负担设计的，而能有条理介绍自己假期活动的学生，复述课文应该不是问题。当然，学生旅行的地点和活动的词句，可能用已经学过的英语不能表达清楚，一般课前都要求学生进行预习，有必要时查阅资料，上网搜索，找到自己想说的。通常不少学生都能准备好，上课时让他们在介绍这些内容时，请他上前教其他学生认识新词句。不言而喻，这是一举多得的事情。]不论采用何种教学方法，都要注意以下事项：一是投其所好，即符合学生的口味，能激发和维持学生的兴趣；二是互相交流，即学生与文本的交流、师生的交流、同伴的交流，多方交流促进学习；三是不同层次，即在文本的难易程度、阅读速度和文本理解等都应照顾到学生的不同层次，让能力强的学生感觉到挑战，让基础弱的，让他们读有所获、学有所得；四是切合实际，即我们的教学方法和手段都要考虑学生的实际情况，以他们的实际学情为基础；五是循序渐进，即我们对学生的引领不在于一时，而是长期的渗透，潜移默化地影响和有计划地训练与培养，同时能力的培养也应由基础性的到提高性的。总之，不论是哪种阅读教学方法，都应以学生为主体，一切围绕学生的需求、发展学生的能力展开。二、开展课外阅读英语的阅读不能仅局限于课堂的教学，还应积极鼓励学生在课外进行阅读活动。农村学生虽然少于英语课外阅读，但只要老师坚持长期恰当的引导，学生也会乐于英语阅读。1.投其所好，激发阅读兴趣对于农村学生，这就需要老师为学生提供阅读材料。而选取阅读材料十分重要。我们要了解学生的基础和他们的兴趣，让他们乐于读老师提供的阅读材料。怎么让学生爱读呢？最好是他们喜欢读什么你就给他们提供什么，就是说阅读材料要符合学生的兴趣和需求。2.立足教材，摘编阅读材料我们在选取课外阅读材料时，要注意材料的主题与教材中的单元话题相关或相近，让所选阅读材料的话题建立于学生已知已会的基础上。3.高于教材，开阔阅读视野教学中要积极引导学生通过回归真实的生活去激活教材，使两者之间建立有机的联系。选取的阅读材料要达到学生的“最近发展区”，既不能太简单，使学生读来索然无味，失去兴趣，也不能太难，让学生感到无从下手，丧失信心。除了老师提供的阅读材料外，我们还应该鼓励学生自己寻找英语阅读材料，如我们习题中的阅读理解材料，一些小学生画刊中的英语小故事、小幽默，书店里的一些阅读文本等。学生读了之后，在班里提供机会，让他们介绍自己所得，展示自己所获，这使展示的学生有成就感，乐于再读，使观看的学生心生羡慕，愿意尝试。不论是课内英语阅读教学，还是课外英语材料阅读，从我们农村小学生的角度而言，最主要的目的是为了英语学习，在重视英语语言知识积累的同时，获取更多的语言信息和文化内涵。体育教师只有在探索体育课新方法和新策略方面不断努力，才能提高初中体育课堂教学的实效性，完成体育课堂教学目标。以下是笔者对初中体育创新教学的几点探索。一、认真做好备课工作，提升教师形象一般来讲，很多学生认为体育教师的工作就是带着学生玩，不具备什么知识内涵。因此，我们首先要改变体育教师在学生心目中的形象，让学生觉得体育教师也是有学问、懂技术的。从心理学角度来说，学生对某一科目的接受都是从对接受任课教师开始的。因此，作为体育教师，要流露出亲切诚恳的笑容，表现出谦逊与认真的态度，并以体态端正、衣着清新整洁的形象出现在学生面前，在语言方面，也要活泼幽默，拉近与学生之间的距离。在讲解过程中，体育教师应吐字清晰、语言简练、声音洪亮，在指导过程中要一语中的、说中要害。如果在练习过程中发现学生出现失误和错误，切记不要责令和发火，而要采用耐心疏导的方式，加强学生的运动技能，拉近师生之间的距离，奠定教师在学生心目中的良好形象。此外，体育教师要加强与学生之间的沟通和交流，与他们共同探讨新知识和新的运动技巧，让学生对教师所讲的内容产生新鲜感，从而激发学生的学习兴趣。二、勇于创新，持续改进教学方法我们必须明白，体育课的最终目标不是培养运动员，而是增强学生体质，让他们掌握一些运动知识与技能，培养自觉锻炼的良好习惯。所以必须充分发挥学生学习主体的作用，综合考虑他们的兴趣爱好及个性特点等，努力为他们创造和谐、宽松的学习环境，考虑其个体及身心特点，把握好运动量，选择合适的运动项目。在练习躯体动作时，应尽量选择弹性好的塑胶材料进行现场演示。场地设计要尽量美观新颖，不能单纯为了方便省时而忽略学生对练习场地的感觉。如：在练习立定跳远时，可以设计表格式的练习场地，这就可以让学生根据自己的喜好和能力去选择练习目标；练习短跑时，可以用一条虚线把直道平分为两部分，这样学生练习时就会留意这个提示，控制好步点，避免出现消极练习的情况；电教手段是体育课经常要用到的，比如在讲解球类教学中的技战术知识时，我们就可以选择性地把电视比赛转播片段录制下来，一边观察录像一边同步讲解；武术教学也可以通过播放光盘录像的方式来为学生详细演示武术的基本动作和练习套路。客观来说，上面提到的各种教学手段所起到的效果是单靠体育教师亲身演示无法达到的。受自身专业技能的限制，教师的技术动作的示范也不可能尽善尽美。体育课中最常采用的增强体质和提高技能的手段就是反复训练，这种反复带来熟能生巧的结果的同时，也可能会带给学生枯燥乏味的感受。为此，我们应在课堂上适当增加各种样式的趣味活动，采用小组练习与个人练习相结合的方法进行。例如，在练习足球颠球时，可以组织小组间的颠球比赛；练习篮球的运球和传球时，可以设计小组接力比赛的练习方式。把课堂教学与课外活动及竞技比赛结合起来，以保证取得良好的教学效果。三、发挥体育学科优势，激发学生的创新思维能力体育学科不同于其他学科，具有较强的实践性，其课堂教学过程一般都是在操场上进行的，需要学生具备良好的身体协调能力。作为体育教师，要充分发挥体育运动的创新作用，通过让学生自主创编组合型动作，来激发学生的创新思维能力。特别是在教学体操、健美操、舞蹈、武术等动作性较强的运动项目时，应遵循由易到难、循序渐进的基本原则。然后，在此基础上鼓励学生自编自创，充分发挥他们的想象力与协调能力。例如，在教学健美操的基本功以后，可以鼓励学生自主创编组合动作，并选取合适的音乐作为背景，然后拿到课堂上进行表演和展示，最后由教师给予评改。通过学生的自主创编，他们的合作能力不但得到有效提高，其创新能力更是得到了有效发挥。总之，为了提高初中体育课效果，教师要努力营造宽松的环境，通过多种教学方法和手段，让学生快乐地学习和练习，促使学生的能力得到发展，进一步提高教学有效性。恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组口恶性胸腔积液(malignantpleuraleffusion,MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调査硏究资料,据统计,美国每年MPE的发病人数超过150000人。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因,约占ME的1/3,乳腺癌次之,淋巴瘤也是导致出现ME的重要原因,卵巢瘤和胃肠道癌出现MPE者也不少见,5%-10%的MPE找不到原发肿瘤病灶口出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晩期,患者预期寿命将显著缩短。MPE从确诊开始计算,中位生存期为3-12个月,这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示,肺癌所致ME慧者生存期最短,卵巢癌最长,无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间诊断口首先强调,确定MPE诊断的“金标准”是在胸水细胞沉淀中找到恶细胞,或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化口1.临床表现:临床表现可作为诊断ME的重要线索。大部分ME患者均有临床症状,但约25%的患者也可无症状,通过体检或X线胸片检査偶然发现MPE。呼吸困难是最常见的症状,反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。胸痛不常间组织结构有天有通常与性肿瘤累及壁层胸膜、助骨及其他肋见,是否出现胸呼吸系统症状外,常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状,晚期可出现恶病质口其他临床症状可能与肿瘤类型相关。恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛,多局限在病彡变部位,一般表现为钝痛。ME患者出现咯血,高度提示为支气管源性肿瘤口既往很重要,如吸烟史、职业暴露史,尤其是石棉或其他致癌接触史等。MPE的量达到一定程度时,胸部体检可发现相应的异常体征2.影像学检査:大多数ⅧE患者胸部X线检査均能观察到中-大量的胸水,一般500-2000m1,其中约10%的患者表现为大量胸水(胸水占一侧胸腔的一半以上),约15%的患者胸水<500m1。大量MPE的患者如果纵隔未冋对侧移位,提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而岀现肺不张、或胸膜广泛浸润(常见于恶性胸膜间皮瘤)。口CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE,有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移,并能对潜在的肺实质病变进行评估。CT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超声检査有助于了解ME患者的胸膜受累情况,并有助于少量MPE胸腔穿刺术的定位,从而减少胸腔穿刺术的并发症。MRI对MPE的诊断价值有限,但MI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。初步的硏究显示,氟脱氧葡萄糖正电发射CT扫描(PET-CT)对MPE具有良好的预测价值,但有待更多的循证医学证据支持。口诊断性胸腔穿刺术:进行胸腔穿刺无绝对禁忌证,相对禁忌证包括胸水量过少(单侧卧位胸水平面距离胸壁<1cm)、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少者出血的机会。胸腔穿刺术的主要并发症包括胸膜反应、气胸、出血、感染及脾脏或肝脏的刺伤。口考虑MPE时应进行胸水检査:常规检测项目包括有核细胞计数和分类、总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶及肿瘤细胞学等口绝大多数MPE为渗出液,细胞分类以淋巴细胞为主;但也有极少数是漏出液。肿瘤旁胸腔积液的原因通常是纵隔淋巴结受累、支气管阻塞所致的肺膨胀不全或合并非恶性疾病等,其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原发病明确的情况下,漏出液不必进行常规细胞学检査。口胸水细胞学是诊断MPE最简单的方法,其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关,为62%-90%。多次细胞学检査可提高阳性率。口某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗厉(如CA125、CA15-3、CA19-9等)有助于MPE的诊断。这些可溶性指标的敏感性普遍不髙,多为40%-60%,但特异性相对较髙可达80%-90%,因此具有一定的参考价值。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。口其他方法如应用单克隆抗体对肿瘤标志物进行免疫组化染色及染色体分析等,有助于胸水的鉴别诊断。由于其敏感性和特异性相对较低,因此不能单凭这些方法确诊。染色体分析可能有助于淋巴瘤和白血病的诊断,特别是初次细胞学检杳结果为阴性时,可应用流式细胞术检测DNA非整倍体以协助诊断。口4.闭式胸膜活检术:胸膜活检术对ME诊断的敏感性低于细胞学检査,其诊断率为40%-75%。如果CT发现胸膜异常(如间皮瘤),建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。闭式胸膜活检的诊断率相对较低的原因与下述因素有关:肿瘤累及胸膜的范围较小、胸膜活检未能取到肿瘤部位、操作者经验不足等。然而有硏究显示,细胞学检查阴性的ME患者仍有7%-12%可通过闭式胸膜活检术确诊口闭式胸膜活检术的禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗、胸壁感染及患者不配合等。主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。气胸常常是由于活检时空气经穿刺针进入胸腔所致,患者无特别不适,一般无需处理。口5.内科胸腔镜检査术:内科胸腔镜检査术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断;也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。与外科胸腔镜检査相比,内科胸腔镜检査具有一定优势,如只需进行局部麻醉或镇静,可对胸壁、隔膜、纵隔、心包膜及肺脏的病灶进行活检,比外科胸腔镜检査创伤性小、且价格便宜等。口内科胸腔镜检査出现假阴性结果的原因包括活检组织块太小或未能活检至病变组织,这主要取决于操作