医院病案管理常规

医院病案管理常规一、病案的归档程序（一）人院病案的管理患者入院时，由接诊室或住院处护士用钢笔正确填写病案首页中的有关项目内容，并直接按数字顺序、时间的发展，采用一人一码制，编排住院号，填入病案首页和住院证右上角。再次住院患者应查找首次住院号并填入。然后将病案首页、住院证等随患者一起送往病房。经治医师根据需要可向病案室办理借用旧病案手续。（二）出院病案的归档程序1．患者出院前1d，经治医师将门诊病案、出院小结、住院病案、出院证，必要的诊断证明书和出院后用药处方等填写完整，交主治医师审核签字后，由总务护士或护士长将病案按规定顺序整理，送至出院会计室结帐，由会计室填写病案首页中的各项住院费用后，48h内将病案送至病案室及门诊部。2．病案室收到出院病案后，必须按规定做到：“四查、一通知”，即：查点出院病案份数与出院人数是否一致，如有缺少应及时查找；查病案首页各项是否填写完整；查病案排列顺序是否正确；查病案书写质量是否符合要求。通知有关人员对病案的一般缺陷进行允许的修正和补充。3．对患者出院后才收到的一切诊疗结果报告单，如病理检查报告单，特殊检查报告单及各种检验单等，应及时送交病案室归入病案，以保证病案的完整性。4．将整理好的病案，加盖封面、封底或装入封袋，并在封面显著的地位戳印或以墨水正楷书写病案号码、姓名、入院及出院日期，然后装订。死亡患者的门诊病案、产妇产前检查病历应附于本次住院病案之后。5．对整理、装订、分类编码完整的病案，病案室应送医院管理质量控制办公室进行病案质量检查，然后送回病案室进行逐份病案首页的微机输入处理，月终由统计室产生各科登记表及统计报表。6．要求各临床科室主任医师每月底对所出院的病案进行讨论，并检查病案书写质量和各种记录是否齐全，补充完善后签字。病案室将符合要求的病案按病案号顺序数字排列归档。7．收到病区用毕退回的住院病案，应及时在病案收发本上登记后，挂号寄还。二、病案的保存保存病案的目的：①进行交流；②医疗的连续性；③用于医疗评价；④作为历史资料；⑤提供医学法律依据；⑥用于统计；⑦用于科研及教学。1．病案应由病案室统一集中保存，不得丢失。病案的保存期按国家卫生部1994年8月29日发布的第35号令《国家机构管理条例实施细则》执行，即“医疗机构的门诊病案的保存期不少于15年；住院病案的保存期不得少于30年”。对特殊病案设专人专柜保管，根据需要可永久保存。2．同一患者的多次住院病案，应按先后顺序汇集装订，如发现同一患者使用两个或多个病案号时，应立即去新留旧，并通知住院处将新号码给其他入院患者使用，避免产生缺号、漏号现象。3．凡2次以上住院患者的病案，须添一张再次入院目录，主要项目包括序号、入院日期、科别、出院日期、主要诊断和手术名称、治疗结果、总页数、整理人和需要说明的问题。4．病案室人员应定期检查病案保管情况，如发现有抽借、漏档、破损，应立即纠正和修复，对长期外借未还者，及时催还。5．病案库房应经常保持整洁，保存病案的场所应符合国家档案局规定的基本要求，即库房的温度应控制在14～24℃，日变化不超过±2℃；相对湿度应控制在45%～60%,日变化不超过±5％。病案室内必须备有消防灭火器材，禁放易燃易爆物品，禁止吸烟，以确保安全。另外还应防鼠、防霉、防蛀、防尘、防紫外线等。三、病案的使用1．医院可根据情况设有出院病案讨论室或病案阅览室、病案质量研究室等，有条件时可配备完整的检索工具及必要的现代化办公设备。2．临床医师需用病案时，必须向病案室办理借阅手续，不得擅自从病案室或出院会计室携走病案。进修医师、护士借阅病案，需持有上级医师或本院医师、护士长签名的借条，方可借阅。3．凡因医疗、教学、科研需要大批量借阅病案时，可由本院医师出具借条提前3d与病案室联系办理借阅手续。每次借阅病案份数一般不超过50份，借阅期限不超过2周，必要时可以办理续借。对逾期未还者，停止借阅，待归还后再借。4．患者转科、会诊或到他科检查治疗时，其病案应由病室工作人员递送，不得交由患者本人或其家属甚至其他患者携带。如有遗失，概由病室护士长负责追查。5．其他医疗单位或部门，需借病案参考者，应由该单位出具公函经医务处批准，病案室负责摘抄、摄影、复印等方法，在校对无误后，经手人签名并加盖病案室公章。6．病案是医院的宝贵财富，是医学法律的依据，使用者应对病案妥善保管爱护，不得任意丢弃、自行拆散或涂改，不得长期不还。四、疾病诊断及手术操作分类编码采用国家卫生部和总后卫生部规定的国家疾病分类第9次修改版（ICD—9）作为疾病诊断分类；手术操作的分类采用国家卫生部、国际疾病分类合作中心推荐的ICD—9—CM—3分类，这是目前医院对疾病诊断及手术分类使用的唯一标准。（一）编码的编制规则1.ICD一9分类码是由疾病分类码、外因编码（E编码）、肿瘤形态学编码（M编码）和非疾病诊断编码（V编码）组成。其分类原则是以病因、解剖部位、临床表现为轴心的混合轴心分类，病因是主要轴心。2.ICD—9将疾病分为17大类即ICD—9中的17章，其分类码有类目码和亚目码，由4位数字组成，以确保在国际间卫生信息交流中分类的一致性，类目码和亚目码不可任意更改，但为了做到一病一码，以最大灵活性来满足医学各领域对它的需求，所以各个国家或地区根据自己的情况增加编码位数，由此产生的扩展位数为细码。有些疾病有双重分类，例如：“结核性脑膜炎”，结核是病因，脑膜炎是临床表现，除按其病因给予剑号（+)编码的同时，还应按其临床表现或受损部位给予星号（*）编码。3.ICD—9—CM—3手术操作分类除包括了手术之外，还将一些非手术操作如检查等也收入分类之中，其分类以部位、手术方式为轴心，解剖部位是分类的主要轴心，有16个大类。（二）编码的格式1．疾病分类码的格式是：×××·×××其中×表示一位数字，前3位数字为类目，第4位数字为亚目，统称为ICD—9分类码，最后2位数字为细码。双重编码的格式是：×××·×××+×××·×××*剑号（+）的编码为病因分类，是主要编码，放在前面，星号（*）的编码为临床表现分类，是辅助编码，放在后面。2.E编码的格式是：E×××·×××其中×××·×为ICD—9分类码，最后2位为细码。E编码是对中毒和损伤的外部原因分类的编码。在使用疾病分类码（中毒和损伤部分）时，往往需要对其产生的原因进行分类编码。例如：背部Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，意外烧伤的疾病编码是“942·301”和“E924·001”。度数不同的烧伤，按最严重烧伤度数编码。3.M编码的格式是：M×××××／×其中M为前缀，××××为ICD—9的肿瘤形态学分类码，跟在其后的一位数字×为扩展的细码，最后的／又为ICD—9分类中的肿瘤性质码。M编码是对肿瘤形态学进行分类的辅助编码，在使用疾病分类码（肿瘤部分）时，往往需要同时给出形态学的分类编码。4.V编码的格式是：V××·×××其中V××·×为ICD——9的分类码，最后两位数字××为细码。V编码是用于对影响健康状况和与保健机构接触的其他非医疗性理由进行编码。例如：器官或组织的供给者，妊娠和产褥期的监护，个人或人群的检查和调查，手术后的特殊治疗及美容手术等。5．手术操作码的格式是：××·×××其中前面4位××·××码为ICD—9—CM—3的分类码，最后两位××又为细码。（三）编码中的注意事项1．在应用剑号和星号编码时，要注意剑号类目是主要编码，星号编码是辅助编码，因此在应用双重编码时，清楚地指明其主次是很重要的。在有下列情况中不能同时应用剑号和星号系统：①当诊断时两个方面通常不能结合在一个诊断词组中；②当临床表现的分类不依据它的病因，如贫血是作为另外一个疾病的结果；③临床表现是根据疾病的一个固有组成部分，如淋球菌尿道炎，尿道炎是淋球菌感染性疾病的一个部分，所以编码就只要编淋病的编码。2．肿瘤编码又根据肿瘤生长的性质分成恶性肿瘤、良性肿瘤和性质未定的肿瘤。恶性肿瘤又分为原发与继发，起源部位的癌称为原发癌，原发部位扩散而至某部位的肿瘤称为继发癌，因此编码时需要编码员一一区别，正确选择编码。对待首次入院未手术的肿瘤无论放疗、化疗均按肿瘤编码，如果是肿瘤手术后的放疗、化疗过程中死亡，则仍加肿瘤编码。3．晚期效应的编码，包括被称为晚期效应的或后遗症的情况或急性病以后存在1年以上的某种情况。例如：患者多年前曾患脊髓灰质炎，现在小腿麻痹，除对麻痹进行编码以外，还应给脊髓灰质炎的晚期效应编码，以指出脊髓灰质炎是小腿麻痹的原因。损伤的效应1年以内者按当前损伤进行编码。4．疾病名称相近或相同，其编码不尽相一相距很远。例如：①“过敏性脉管炎”和“过敏性紫癜”前者属循环系统疾病，编码为“446·201”，后者属血液系统疾病，编码为"287·001"；②淋巴结疾病，从解剖看可划分为循环系统，但在ICD—9中则由于发病情况不同可被分类于若干处：慢性淋巴结炎，编码为“289·101"（血液造血器官）；急性淋巴结炎，编码为“683·01”（皮肤皮下组织）；结核性肠系膜淋巴结炎，编码为“014·04”（传染病）；淋巴结病，编码为“785·601”（体征与症状）。5．对能采用合并编码的疾病诊断应采用合并编码，例如“上消化道出血”、“胃溃疡”编码分别是“575·902”与“531·901”2个编码，按照ICD—9的合并编码原则，诊断改为“胃溃疡合并出血”，编码为“531·401”。对临床表现为慢性病急性发作的一般要按急性病编码，例如：“慢性阑尾炎急性发作”编码为"540·901”。五、计算机在病案管理中的应用医院病案室（科）建立自动病案信息管理系统，其目的是能够有效地检索信息，充分开发利用病案信息资源，为医院医疗管理提供服务。这一系统的建立与落实需要病案室、统计室及电子计算机工作人员之间详细地计划和密切合作才能有效完成。（一）系统运行环境应选择主流机型，充分考虑未来的发展、可扩充性以及软件的兼容性，要符合总体布局和联网的要求。并应尽量采用先进的数据采集和保存方法及设备，以提高工作效率和质量。（二）数据录入及产生1．数据的录入患者出院后，由经治医师完成病案的书写，受过编码训练的病案人员复习病案，给病案首页中的疾病诊断和手术编码，在各个所列的诊断和手术旁正确填上所有的编码，输入员以代码的方式将项目内容逐项录入微机，使患者从入院至出院整个诊治过程，有了一份简明扼要的资料。2．数据的产生根据每日入院、出院患者的流动情况生成日报，由日报累加产生月报，在月终做月数据整理工作之前，需将当月所有出院患者病案首页中的各项栏目内容准确录入完毕，校验无误后，可做月处理，生成医院医疗指标数据。病案室根据需要从微机中提取、打印、检索出院登记（可按出院日期或出院分科顺序打印）、死亡登记、各种不符登记，以及疾病诊断、手术、病理分类索引卡等。根据各单位的情况可以按月、按季、按年打印。需要注意的是：日报库、月报库、在院患者库应每日备入软盘，以防计算机病毒损坏，造成数据的丢失。病案首页库、年数据库备入软盘，以便随时提取病案资料的信息。（三）查询检索1．在住院患者管理模块中，通过住院患者姓名索引卡的方式进行查询、检索。要求将索引卡片上的所有项目均应填写清楚，不得遗漏，逐项录入计算机，以便随时了解掌握科室中的床位使用情况，通过检索功能任意调用，查询在院患者的动态。如发现错误，可以通过屏幕显示卡片项目进行修改，但对接诊日期、入院日期不能随意更改，否则将影响统计指标的计算。患者姓名索引卡只包括患者入院时的基本信息，不包括详细的临床资料。2．在首页查询检索中系统提供了近百项输入内容的随机组合功能，它可按用户的各种查询要求快速查找定位，例如：疾病或手术索引，根据所给的疾病或手术编码，系统自动检索出某种疾病的病案号、姓名、治疗结果、住院天数、住院经费、手术医师及首页中有关的信息。也可通过住院号或患者姓名的方式了解患者住院期间的主要情况，并将查到的内容通过显示器或打印机输出，其方式分列表、报表和卡片3种形式。（四）图表分析经微机系统处理后的任何数据指标都可用多种图表方式显示统计。1．院内科与科之间同期各项指标的图表对比分析。2．院内本科不同时期各项指标的图表对比分析。3．根据卫生部医院分级管理评审工作的要求，可进行本院各专业科室专业水平及有关内容的图表分析。（五）上报数据汇总系统在月、季、年末可自动提取需上报的指标，通过软盘汇总上报上级卫生管理机关，对上报盘中的数据可进行校验和修改。（六）计算机的管理1．必须有专人负责管理，应使用严格的保密编码，以防止未经允许人员进入程序和更改信息。2．计算机机房的要求，要有稳定可靠的场所，室温应保持在21—24C，湿度应在45％—55％范围内，空气净化度、机房内尘埃下降量不得超过5mg/(m·d)，更重要的是应采用稳压电源，防止机器发生故障，确保工作效率。六、病案质量检查（一）病案检查的目的病案质量，代表医院的总体医疗质量，直接影响临床教学与科研的水平。为保证病案质量，更好地发挥病案作用，应建立病案质量审查制，制定病案质量审核标准，定期组织检查。（二）审定病案质量的要求1．病案格式应符合本常规的有关书写规定，书写端正清楚，各项记录填写齐全、详细，病案保持完整、整洁。2．主诉应简明确切，能反映患者入院时主要症状特点，层次清楚，简明扼要，用词确切。3．现病史中病史询问应系统全面，主要症状应描写准确，能提供诊断和鉴别诊断的依据，有关的过去史及家族史应有记载。4．体格检查及专科检查应系统、全面、准确；如有未检部位应说明原因。5．根据全部病史及检查结果，通过综合分析作出诊断结论；并按主病在先、次病在后、本科病在先、他科病在后的原则排列。最后诊断要及时准确，按规定书写，以保证诊断资料的完整性及可靠性。6．病程记录应及时，能正确反映病情变化，对病情应有分析。