2023年医疗整改报告5篇

2023年医疗整改报告5篇

书目

第1篇医疗平安隐患整改自查报告

第2篇医疗卫生系统先进性教化活动个人整改报告

第3篇医疗废弃物管理整改报告

第4篇医疗质量自查报告及整改措施

第5篇医疗平安自查报告及整改措施

医疗平安隐患整改自查报告

1、存在的问题：

(一).医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

依据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医状况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行娴熟地驾驭和应用，对一些基本急救技术驾驭不够娴熟。各科室之间协作不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药状况。门诊留观病历内容过于简洁，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不刚好。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例探讨记录、死亡病人探讨记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的须要。

护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入运用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际状况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够根据《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入运用以来护理管理部门不能够根据乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在相互推诿状况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术实力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。依据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不刚好，流于形式。不严格根据《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不刚好。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品学问了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品状况发生

(二).服务看法方面存在的问题

门诊工作人员服务看法不好，患者时有反应，服务看法、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务看法有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。供应的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务看法差，患者反映剧烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的视察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事务。

3.药房工作人员

服务看法需进一步改进。工作人员服务意识差、看法不好，未能建立起以病人为中心的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，看法差，存在和病人吵架状况，患者反应剧烈。服务看法方面有待于进一步提高。

(三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增加工作责任感、紧迫感、危机感，增加服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满足度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、闲聊、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

(四).环境卫生方面存在的问题

长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的状况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差状况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。

二.整改措施

1.为确保卫生整改工作顺当进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以供应坚毅的领导保障机制。

组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。

成员利政府负责各相关科室卫生工作整改。

汪小意负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。

张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改

2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗平安管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作状况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改状况检查。

(2)建立健全相关医疗工作管理制度。依据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，刚好妥当处理医疗纠纷。制定重大医疗平安事务医疗事故防范预案和处理程序，根据规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外损害事务。

(3)建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗平安指标，分解到科室和各人，形成医疗平安人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题探讨医疗卫生和医疗质量会议制度，深化探讨、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。

(4)加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。

医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素养的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素养提高为突破口。依据卫生局培训要求今年安排选送4名医务人员到上级不同级别医院进行半年以上的脱产进修学习。通过培训，驾驭临床常见技能的操作，为患者供应合理、简便、满足的医疗服务。为防止学习流于形式，结合卫生院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用状况纳入绩效工资考核，真正体现公允竞争，多劳多的，少劳少得的绩效考核制度。

3.提高医务人员综合素养，加强医德医风建设。

进一步加强职工的思想教化，仔细学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素养修养。

针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、闲聊、精神萎靡不振等问题。实行强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

在服务看法整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓典型、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。

在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个微小方面进行强化培训，将礼仪培训成果作为职工竞聘上岗的先决条件，严格考试考核，全面推广一般话，在医务人员当中扎实开展微笑服务，四心(爱心、耐性、细心、责任心)教化，把其作为医务人员思想业务素养教化和职业道德教化的核心内容，学习和受教化面要达100%以上。努力全兴全意为患者服务，树立白衣天史的形象。

强化管理加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂移的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增加工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满足度明显提高。

重点变更部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、**八稳、不思进取、组织管理实力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作丢三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。

加强管理提高各人素养修养，进一步强化各人与各人，科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队团结精神。树立科学发展理念，增加开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医疗氛围。

5.加强医院卫生环境整治，为患者供应良好的就医环境。

我院为进一步变更医院卫生环境，各科室和各人划分。卫生区域，实行日清扫、周大扫、月评比并通报等检查形式，对卫生死角等存在的状况，利用业余时间搞好医院后面卫生死角的清理，使医院的环境面貌有很大的变更。

6.加强新农合工作。

根据新农合方案修改后的运行状况，完善新农合运行管理制度，加强住院人次监管和费用限制，确保资金平安运行。扩大新农合受益面，提升新农合对重大疾病的补助标准，切实削减因病致贫、因病返贫问题的发生。做好新农合政策的宣扬工作，做好费用报晓公示工作，自觉接受群众的监督,让群众满足。

通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院依据存在的问题和整改措施仔细完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众供应平安、放心的医疗环境。力争通过卫生局验收，树立医疗行业新风气。

医疗卫生系统先进性教化活动个人整改报告

在保持共产党员先进性教化活动中，我严格根据学习安排和个人整改方案，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，仔细学习贯彻党的十六大精神，进一步解放思想，实事求是，从大局动身，突动身展第一要务，紧密结合个人工作实际，紧扣群众提出的看法和建议，切实转变观念、转变工作作风，改进工作，提高工作效率，从自身的薄弱环节抓起，落实整改措施，讲求整改实效，从而增加自身的党性修养，提高业务管理水平，促进工作全面发展，无论是在理论水平还是工作实力上都有了明显的提高，现将个人整改状况报告如下：

（一）注意加强理论学习以解决思想和工作中存在的实际问题为着力点，以改进自己的工作作风和工作方式为落脚点，主动参与党支部组织的各项政治学习，坚持用马克思主义、毛泽东思想和邓小平理论武装自己头脑，特殊是在学习邓小平理论的科学体系和“三个代表”精神实质上花大力气，在学习理论联系实际、指导实践上下真功夫，学习理论的自觉性有了名下逆光的提高。充分利用业余时间进行自学，在学习的系统性上下功夫，比照“三个代表”的要求，补足自身欠缺的政治理论学问，提高自身的政治素养，在第三阶段的教化活动中，不但完成党组织布置的各项学习任务，仔细学习了胡锦涛同志在“三个代表”重要思想理论研讨会上的讲话，撰写了心得体会，还将其他的重要文献重新通读一遍，政治理论水平得到了进一步的提高。

（二）自觉增加党性修养

在学习中，重视提高个人的思想政治素养，加强党性修养，强化宗旨观念和公仆意识，自觉地以”三个代表”的标准要求自己，带头根据党章规定的党员义务和党员领导干部的标准，根据市委袁荣祥书记提出的五个表率要求和卫生系统党员先进性的详细要求，仔细履行自己的职责，进一步树立了一心一意为人民服务的思想，认仔细真做人，踏踏实实为官。

（三）不断改进工作作风

接着发扬求真务实的作风，深化群众，深化基层，倾听基层干部职工的呼声，了解和驾驭了他们的利益要求和愿望，真实把握人民群众的根本利益要求，更好地为人民服务；增加工作透亮度，多倾听党组其他成员的看法，刚好召开会议探讨解决实际问题；无论是详细分管还是没有分管的科室，对他们的详细工作状况都赐予了关切，定期与科室领导谈心；加强了对兼任所长职务的公共卫生监督所的工作指导，每月两次下所探讨探讨详细工作；克服消极思维、模糊相识所造成的各种束缚，破除急躁心情，迎难而上，主动工作，进一步增加驾驭全局的实力。

（四）推动全面工作开展

进一步建立和健全和完善了局机关的学习理论制度，最大限度调动广阔党员的主动性主动性，践行“三个代表”重要思想，推动卫生事业改革与发展；确立以人为本的管理理念，发挥团队协作精神，从精简行政审批、强化监督、推行政务公开、实施绩效考核、转变机关作风入手，提高依法行政水平，实现薄弱环节有突破，常规工作有创新，各项指标有落实；不断加强反腐败六个机制建设，提高系统领导干部的廉政廉医水平，同时接着探究行风建设治本清源的措施和与时俱进的工作方法；围绕农村卫生工作重点，协调卫生各方力气，进行第三轮专题调研，进一步摸清了基层卫生工作状况。

（五）加强自律奉献方面

在日常工作中，始终坚持严以律已，以诚待人，遵纪遵守法律，遵守各项规章制度；坚持民主集中制原则，自觉地置于党的集体领导下；严格根据党的有关纪律要求约束自己，常常做到自查、自省、自警、自励，正确行使人民赋于的权力，不搞以权谋私，不搞钱权交易，廉洁奉公，勤政为民，做一名真正的人民公仆；想方设法提高办事效率，以良好的精神风貌接待来办事的群众，耐性解答他们的问题；在电视上代表市直卫生系统对整改工作作出表态讲话，树立了卫生系统干部的良好形象。

医疗废弃物管理整改报告

医疗废弃物管理整改报告范文

一、我院分管院长及院感科工作人员参与了4月11日江苏省卫生厅关于全省加强医疗废物管理工作电视电话会后，刚好向院长汇报会议内容，院领导高度重视这项工作，对医疗废物管理工作作了详细部署。在院长的亲自过问下，于4月13日调整并成立了医疗废物管理小组，召开了小组成员及相关科室负责人会议，明确各部门职责，制定了《医疗废物管理制度》、《医疗废物平安处置制度》、《医疗废物处理登记制度》、《医疗废物相关人员防护制度》、《医疗废物管理培训制度》、《医疗废物管理责任制度》、《医疗废物分类管理制度》、《医疗废物发生意外事故应急预案》，报医院感染管理委员会批准后实施。并且以院办公室的名义将相关通知、制度发至医务科、护理部、环境管理科、总务科、化验室、病理科、b超室、影像科、各病区及重点临床科室。

二、4月20日院感科举办培训讲座，组织全院相关人员学习医疗废物管理法律法规及相关制度流程，提高全员管理意识。择期进行考核，促进学问的'驾驭和规范执行。

三、4月14日—4月24日为自查自纠阶段。院感科在全院检查中，发觉我院在医疗废物管理中也存在一系列问题，如：医疗废物暂存地没有医疗废物及禁烟禁饮食警示标识，门窗没有完全封闭，无法达到防鼠的要求，冲洗的水管漏水，垃圾转运人员缺乏防护配置，交接登记存在多登、漏登现象，有的没有做到双签名等。检查结束后，刚好将检查状况向分管院长及院长汇报。25日下午，医院再次召开医疗废物管理工作会议，会上再次强调了这项工作的重要性，并对检查中发觉的问题，现场部署解决方法和方案，限28日前整改到位，择期再次检查。

四、4月26日下午，院感科应邀参与了护理部全体护士长会议，会上倾听了各位护士长在医疗废物实际管理工作中的疑问，并赐予一一解答；会后又参与了环境管理科全员保洁员工作会议，对医疗废物分类、收集、包扎、转运、登记、个人防护及应急预案又作了详细要求，严禁出现违法违规行为，违者必纠。

五、4月28日下午，卫生局领导来我院检查医疗废物管理工作，查看了医疗废物暂存地，制度、资料齐全，设施规范，转运人员工作、防护到位，对我院的管理工作表示确定。

六、总结：通过医疗废物管理工作的开展，得到了院领导的高度重视和大力支持，各相关部门领导及人员主动响应号召，把详细工作落到实处，达到了人人参加管理、事事责任到人的良好局面。当然这项工作仍须要长期不懈的跟进管理，只有严格落实规章制度，做到严格督查管理，不放过每一个微小的环节，发觉问题刚好改进，才能持续有效的保证和促进医疗废物管理质量的提高。

医疗质量自查报告及整改措施

为切实抓好平安生产隐患排查整治工作，为全面实行卫生系统平安生产的重要精神，确保平安生产各项工作任务落实，依据左权县卫生局《关于对各医疗卫生单位平安生产进行督察的通知》的要求，我院平安生产委员会仔细组织学习，逐条领悟，严格按要求仔细排查，解决存在的问题，结合我院实际，现将排查工作汇报如下：

一、加强领导，提高相识。

医院由院长及有关科室负责人组成联合检查组，对医院各个部门进行平安大检查。为了抓好此项工作的有效落实，院领导主动带头，仔细学习，支配部署，统一思想，提高相识，在全院树立平安第一的观念，以对党、对国家和对人民极端负责的精神，坚决贯彻上级领导的指示和要求，把做好爱护人民群众生命财产平安工作放到至关重要的位置，高度警觉，实行有效措施，切实做好医院平安生产工作，坚决防止事故的发生，全力维护医院各项工作的顺当开展，努力营造一个良好、稳定的就医环境。

二、成立组织，层层落实平安生产责任制。

平安责任重于泰山。院领导高度重视平安工作，并成立了平安生产领导小组，院长任组长，副院长任副组长。我院始终把平安生产列为一把手工程，摆在重要议事日程，主要领导亲自抓，分管领导详细抓，各岗位专业一起抓，形成了齐抓共管的局面。并从加强学习，提高相识入手，全面提高我院职工对平安生产工作重要性的相识;刚好传达上级关于平安生产的指示精神，常常利用本系统所发生的平安事故案例来教化大家，特殊是对《平安生产法》以及相关法律、法规的学习更是抓紧抓实。通过学习，使全院职工相识到，平安生产是一项重要的细致的工作，稍有马虎，即可能酿成事故，从而进一步加强了从业人员自我爱护实力。

三、马上行动，仔细开展平安工作大检查

仔细检查医院平安工作的漏洞和隐患，重点对门诊、住院部病房、疏散通道、压力容器等进行了全面、深化、彻底、细致的平安检查，对检查出的隐患加强监督，限期整改，逐一落实。对重点部位做到定人、定责、定措施，坚持全院性的消防平安工作月检查，使医院防火平安工作检查形成常常化、制度化，保证刚好发觉问题刚好进行整改。此外，我院还对重大仪器设备进行检查，并做到常常性的按时养护，确保各种设备平安运行。

1、20xx年2月6日我院平安生产委员会组织相关人员对卫生院重点平安要求范围进行自查，先后对①供电供水设施，高压消毒锅等设施设备;②放射科设施设备;③毒麻药品管理;生物平安管理;消毒隔离;④门诊、住院部、防保科聚集场所;⑤药房;⑥会议室等科室进行检查，特殊是供电系统保养，共水等设备设施，确保正常运转。

2、医院平安委员会组织健全，建立了平安生产组织，配备了平安人员和责任明确，建立了平安生产管理制度，以及平安生产教化、培训、检查、奖惩制度，门诊、急诊等人员聚集场所平安，防火设施完好，疏散通道畅通，组织全院职工参与消防学问专题讲座，提高职工的消防意识，增加了火灾急救处理的实力，为杜绝消防平安隐患起到了主动的作用;向到我院就医的病人及陪护者发放控烟宣扬材料，门诊、病房等病人聚集场所成立禁烟管理小组，科室主任、护士长负责组织本科室人员对在病房和走廊内吸烟的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。刚好发觉平安隐患，有效遏制事故发生。

3、加强财务平安，完善财务管理制度，确保医院帐单及现金平安。

4、抓好医疗平安。院领导刚好召集各业务科室负责人围绕以病人为中心这个主题进行医疗平安专项活动专项研讨，统一思想，提高相识，组织开展全员医疗质量教化，提高医疗平安意识，医管组织在全院广泛开展检查，落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，清除平安隐患，为人民群众供应和谐、平安的就医环境。

四、存在的问题

1、个别科室下班未关水、关电、关门，存在隐患。2、个别科室部分开关及电器损坏，存在隐患。3、由于场所限制，就医环境拥挤。

五、整改措施

1、下班人员做好关水、关电、关门。2、主动修理更换损坏电器确保平安用电。3、疏导患者就医，确保优良就医秩序。

结合检查活动，主动开展全院医疗平安教化，提高医疗平安意识，并进行自查，组织召开全院各科室人员和各村卫生所负责人会议，对自查状况进行汇总，对存在的平安隐患进行整改，力争为人民群众供应和谐、平安的就医环境。通过自查，提高了平安生产的意识，明确责任，确保五到位(责任到位、措施到位、医疗救援到位、急救药品到位、应急物资到位)，加强节假日、急诊、病房的值班力气，严格执行平安生产值班和领导干部带班制度。

医疗质量自查报告范文

医疗平安自查报告及整改措施

引导语：医疗平安对于医生护士和病人来讲都是至关重要，来看看下面我给大家带来关于医疗平安自查报告及整改措施范文。欢迎大家阅读和参考。

医疗平安自查报告及整改措施

依据县卫生局关于医疗机构医疗质量平安整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改看法、措施和详细整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾：

(一)基础医疗质量管理

1、进一步健全了三级医疗质量限制体系，医疗核心制度汇编成册下发每位医师，仔细组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核，特殊是首诊医师负责制、查房制度、疑难病例探讨制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前探讨制度、交接班制度等核心制度，考试成果85分以上。医院质量限制部门每月全面对核心制度的落实进行督导检查，对发觉的问题进行督促整改，并将检查整改状况进行全院通报，切实提高了医院的医疗质量。

2、仔细实行《医疗技术临床应用管理方法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，医疗质量管理委员会对全部手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权和手术资格，临床工作中严格执行手术范围。

3、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性，特殊是针对手术病人，建立围手术期患者平安管理的相关规范和制度，严格落实手术平安核查，进一步完善手术关键流程的患者识别，手术室严格执行护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。一年来，业务质量得到很大的提高。

(二)医疗护理文书质量管理

组织全体医师仔细学习执行《山东省病历书写基本规范》2023年版，制定病历书写示例及惩罚条例，医院质控科每月进行一至二次的病历质量检查，对检查存在的问题进行督促整改，同时进行全院通报，确保规范化书写病历。在架病历按标准要求书写完成，病房病历按标准刚好进行三级评审。1-11月完成归档病案1626份，甲级病历1593份，甲级病历率为98%，无丙级病历，合格率100%。严格病历的复印、调阅制度。落实《处方管理方法》，加强处方规范化管理，提高处方书写质量，每月质控组随机抽查5天处方，平均合格率为98%，对不合格的予以督促整改。诊断证明书、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求书写，符合质量标准要求。

(三)医技科室质量管理

1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注意同临床一线科室的沟通和沟通，协助科室亲密协作临床科室。检验科加强试验室生物平安和质量限制，建立了生物平安管理制度，仔细落实室内质控，注意检测结果的符合率及精确率的监测，不断增设新项目以满意临床须要。检验科参与的省内室间质评工作，取得优良成果，其中有五个项目被评定为全省一单通。2、成立了临床输血管理委员会，严格执行医疗机构临床用血管理工作制度，做到输血适应症明确、输血前检查齐全、输血申请单填写规范、输血记录完整。3、健全完善了彩超室工作制度、操作规范，严格执行山东省产前超声检查技术规范。4、加强医疗机构药事管理，推动临床合理用药。落实处方点评制度，建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。严格麻醉药品管理，选购 、储存、发药流程合理，严格四查十对，年内无差错事故发生。5、放射科管理到位，规章制度健全，警示标记醒目规范，放射防护和设备性能检测齐全，放射科医师佩戴个人剂量计，按时进行职业健康查体和剂量检测，职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。

(四)护理质量管理

1、仔细实行《护士条例》，实施护理管理工作。加强基础护理工作，改善护理服务，提高护理质量。加强护理管理人员管理学问培训，更新管理观念，深化理解新医学模式下新的护理质量评审标准。护理部制定了严格细致的质量限制考核体系，坚持每月召开一次护士长例会，组织护理质量委员会成员进行护理质量检查。

2、针对护理人员流淌性强，护理队伍年轻的特点，加大业务学问培训，强化护理质量意识和平安意识，规范化护理质量标准真正落到实处，贯彻于护理全程工作。在五·一二国际护士节庆祝活动中，全院开展了护理岗位练兵活动，通过技能操作考核和理论考试，决出了优秀护士和技能操作标兵。在市民营医院协会组织的护理大比武活动中，我院获得了全市总分第三名的成果。通过一系列的竞赛，提高了护理队伍的业务素养，熬炼了护理人员的心理素养。

3、严格执行三查七对，树立以人为本服务观念，把病人的心理需求融入护理管理之中。病房实行责任护理，责任护士为患者供应包括生活护理、病情视察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。

4、扎实开展优质护理服务活动，加大对优质护理服务的支持保障力度，在提升患者满足度、和谐医患关系、保障医疗平安等方面取得的明显成效。

二、存在问题：

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例探讨制度等核心制度有时不能很好的落实，病例探讨还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前探讨或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物运用不合理，一般感冒也运用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

(一)进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，驾驭质量管理方法，才能变被动的质量限制为主动的自我质量限制。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要仔细组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与平安管理手册》，医务人员务必驾驭相关法律法规、核心制度、人员职责，2023年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关学问的考核，成果记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。

(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩方法，保证住院病历的刚好归档和平安流转。

2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。

3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，肃穆考核纪律，注意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。

4、进一步加强抗菌药物的运用管理。依据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理运用抗菌药。

5、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要相识到医院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人限制环节。发挥科室医院感染限制小组的职责，协作院感办主动开展工作，杜绝医院感染事务的漏报。

(三)进一步加强职业道德教化，切实提高医务人员的服务水平。

1、依据卫生部《医务人员医德规范及实施方法》的要求，对医务人员进行医德教化。让医务人员明确：医家首在立品，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立一心一意为人民服务的理念，培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人敬重的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起以人为本、以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务看法。看法确定一切，只有端正看法，才能认准动身点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人实行冷漠、推诿、粗暴等不负责任的看法。无论什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事情，都不要带不良心情与病人打交道。要擅长调整自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地呈现给患者。

(四)满意患者心理须要，亲密医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是非常困难的，他们须要被关怀，被敬重，被接纳，须要了解他的诊断、治疗信息，须要平安感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都须要医护人员很好地了解，予以解决或满意。首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、看法亲善、精力充足，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满足放心，在诊治过程中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员刚好为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必需刚好和他们沟通，征求他们的看法，使患者及家属能主动协作，达到预期的目的。假如不能和患者及家属常常沟通病情和治疗安排，对他们须要了解的不能满意，也会造成误会甚至引起医疗纠纷。

医疗平安自查报告及整改措施范文二：

为加强我院医疗质量管理，保障医疗平安，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统2023年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县2023年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的六月平安生产月活动为契机，于2023年6月28日对我院医疗质量管理及医疗平安管理开展了自查整改工作，现将我院2023年其次季度医疗质量管理与医疗平安管理的自查整改工作状况汇报如下：

一、存在问题

(一)环境卫生问题:

1、室内卫生方面的问题：

(1)由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意;

(2)留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不刚好、卫生间面盆擦洗不彻底等;

(3)住院病房由于部分患者及其家属对爱惜环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难;

(4)窗玻璃不干净、窗台、窗槽有灰尘垒积;

(5)院内墙体有小孩乱涂、乱画现象;

(6)部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。

2、室外卫生

(1)一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告;

(2)外挂空调机外壳上清扫周期过长。

(二)消毒方面存在的问题

1、每日紫外线消毒记录登记不刚好;

2、个别科室消毒液更换周期过长;

4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂;

5、查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)制度执行不严;

6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥干净保存制度不严;

7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严;

8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。

(三)医疗文书方面存在的问题

1、处方

(1)处方的后记内容存在有缺项;

(2)个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以分辨;

(3)药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清晰的现象;

(4)处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量运用未注明缘由和再次签名的现象。

2、病历

(1)病历书写质量存在肯定问题，如：书写不刚好、不规范、签字不刚好，质控评分不仔细;门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象;

(2)病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐;

(3)个别自费用药未签知情同意书;。

(4)在院病人病历摆放依次不规范。

3、门诊日志

(1)填写项目不全，特殊是家庭地址存在填写大地址现象;

(2)有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在备注栏填写户主姓名;

(3)门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注疫情已报，同时有些存在缺少联系方式(电话号码)。

(四)合理检查与合理用药、抗菌、激素药物运用急救管理等方面的问题：

1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。

2、急救管理制度执行力度不足。

二、整改措施：

(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素养仔细学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理方法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵遵守法律律法规、制度、规范及职业道德。仔细履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素养，应定期组织业务学习、病例探讨，通过学习探讨使每一位医务人员都能娴熟驾驭基础理论、基本学问和基本技能，都能做到对技术精益求精、主动进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展平安医院、三好一满足等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量平安管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

(二)建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，仔细落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前探讨制度、疑难病例探讨制度、死亡病例探讨等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

(三)加大监督检查力度，保证