从2012欧洲ESC心衰指南谈慢性心衰治疗研究的新进展

从2012欧洲ESC心衰指南谈

慢性心衰治疗研究的新进展黄峻南京医科大学第一附属医院

主要内容2012ESC急性/慢性心衰指南特点新指南主要修订要点醛固酮拮抗剂扩大了应用范围减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标心脏再同步化适用人群扩大2012欧洲急性和慢性心力衰竭指南2012ESC心衰指南的基本特点

内容丰富全面：全文61页，分20多个部分，涵盖慢性和急性心衰，收缩性和舒张性心衰。有关于心衰的诊断、各种检查及心功能状态的评估，更有对心衰治疗方法的推荐：药物的，非药物的外科手术及器械治疗方法。对心衰的各种并发症和基本病因及其对预后影响和处理要点，一一加以说明。内容涉及到了心衰临床领域中几乎所有的方方面面。2012ESC心衰指南的基本特点

表述清晰明了：推荐的药物或其他方法均有获益的证据支持，对于慢性收缩性心衰，考虑推荐时主要聚焦于对临床结局如病死率、发病率等预后指标的影响对每一项推荐均说明推荐的水平和证据的等级复习了迄今为至所有的心衰临床试验及其结果，获取相关的信息和证据。几乎看不到含糊其辞、模棱两可的说法。2012ESC心衰指南的基本特点

实用性很强：新指南图文并茂，包括了数十张图和表尤其慢性心衰的诊断流程、治疗流程、急性心衰的处理流程等彩图，以及各种药物及方法的推荐、评价、用法等表格对临床医师极其需要、极为有用。

主要内容2012ESC急性/慢性心衰指南特点新指南主要修订要点醛固酮拮抗剂扩大了应用范围减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标心脏再同步化适用人群扩大EMPHASIS-HF试验

依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究EplerenoneinMildPatientsHospitalizationandSurvivalStudyinHeartFailure2737例轻度心衰（NYHAⅠ～Ⅱ级）患者分别接受依普利酮和安慰剂治疗，所有患者均给予标准的抗心衰治疗。EMPHASIS-HF试验：结果主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险)依普利酮组较之安慰剂组显著降低37%

全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率降低42%在各种不同状况的患者中，依普利酮对主要复合终点的有益影响，与整个研究完全一致由于研究结果显示依普利酮应用对患者产生“压倒性”的有益结果，该研究提前中止。EMPHASIS-HF研究:临床意义1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级)

主要内容2012ESC急性/慢性心衰指南特点新指南主要修订要点醛固酮拮抗剂扩大了应用范围减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标心脏再同步化适用人群扩大JGenPhysiol.2002;120:1-13.关闭开放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机制0mV-40mV-70mV伊伐布雷定降低窦房结4期

动作电位自发除极曲线的斜率BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42.伊伐布雷定单纯减慢心率细胞外细胞内窦房结细胞基线心率越快，伊伐布雷定疗效越显著伊伐布雷定具有心率依赖性：静息心率越高，减慢心率作用越明显，降低心动过缓风险EurHeartJ2007;Vol.28(AbstractSuppl):321-25-20-15-10-5060~6465~7475~84>85基线心率(bpm)心率变化(bpm)伊伐布雷定7.5mgbid+5伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后随访时间（月）403020100061218243018%累积发生率（%）安慰剂伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.0001心率（bpm）SwedbergK,etal.Lancet.2010;onlineAugust29.0第2周148121620242832908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂心率（bpm）Lancet.2010Sep11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月心源性死亡/心衰入院伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量024685.03.36.74.3CSSOSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰剂安慰剂KCCQ评分较基线变化p=0.018p<0.001n=1944，使用KCCQ(堪萨斯城心肌病问卷)在基线、4个月、12个月及24个月时评估生活质量EurHeartJ.2011Oct;32(19):2395-404.生活质量亚组分析*OSS:overallsummaryscore——临床合计评分+生活质量和社交状况**CSS:clinicalsummaryscore——评价体力活动受限和心衰症状7.00.9伊伐布雷定0-2-4-6-8p<0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVI安慰剂EuropeanHeartJournal.2011;8月29日在线版超声亚组Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，窦性心率≥70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后伊伐布雷定进一步优化目前的治疗方案随访人群心衰死亡率(%/人年)012345SOLVD1

1991CIBISII21999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰剂组+伊伐布雷定NEnglJMed.1991Aug1;325(5):293-302.Lancet1999;353:9–132012版欧洲心衰指南对伊伐布雷定的推荐2012ESC心衰指南对伊伐布雷定的推荐1.即使已应用循证剂量的β受体阻滞剂､ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，仍应考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险(ⅡaB)。

2.心率≥70次/分，且不耐受β受体阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险。患者同时应接受ACEI(或ARB)和醛固酮拮抗剂治疗(IIbC)。

慢性收缩性心衰的药物治疗

推荐应用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ级

1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ，A)2.β受体阻滞剂(Ⅰ，A)3.醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)4.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）(ⅠA)5.伊伐布雷定

用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，

替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者(Ⅱb，C)推荐应用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ级

可改善症状并可长期应用

1.地高辛(Ⅱb，B)

2.

利尿剂（Ⅰ,C）

对慢性心衰病死率和发病率的影响并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。推荐应用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ级

其他可考虑的药物：

1.肼苯达嗪和硝酸酯类联用(Ⅱb，B)

2.n-3PUFA(Ⅱb，B)。慢性收缩性心衰的药物治疗

未证实有益而不推荐应用的药物：他汀类肾素抑制剂(阿利吉伦)口服抗凝药可能有害而不予推荐的药物：1.噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化。2.大多数鈣拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用。3.非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂

可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能4.ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB：这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。慢性心衰新的处理方案

主要应用的药物：

利尿剂ACEIARB醛固酮拮抗剂

β阻滞剂地高辛伊伐布雷定基本或标准方案利尿剂＋ACEI＋

β阻滞剂＋伊伐布雷定慢性心衰新的处理方案

优化的治疗方案：

利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态

ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量

β阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量

伊伐布雷定：适用于不能应用β阻滞剂，或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量）的患者强化治疗方案

基本和优化治疗基础上加用：醛固酮拮抗剂：NYHAⅢ-Ⅳ级和Ⅱ级伊伐布雷定：使心率降至≤65次/分地高辛（Ⅱa，B

)：NYHAⅡ级ARB(Ⅱb，B)：NYHAⅡ-Ⅳ级

主要内容2012ESC急性/慢性心衰指南特点新指南主要修订要点醛固酮拮抗剂扩大了应用范围减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标心脏再同步化适用人群扩大非药物的器械治疗适应证

(2008年以前)

CRT/CRT-D适用于：标准、优化和强化治疗后1.NYHAⅢ-Ⅳ级2.心室显著不同步

3.LVEF＜35％

4.窦性节律ICD及CRT指南进行了调整(2009年)有关ICD及CRT，指南的调整与ACC／AHA、心律学会器械治疗指南相一致。特别提出的是ICD的适应证有所放宽，LVEF由旧指南的≤30％调整至≤35％，希望能更好地利用这一技术预防心脏性猝死事件。指南进行了简化，将两条有关非缺血性心肌病及心肌梗死后心衰适合人群置入ICD的I类建议合并为一条。整合有ICD和CRT功能器械三腔起搏除颤器(CRTD)的指征，新指南拓展CRTD的适应证条件与CRT相同将“最佳药物治疗基础上，LVEF≤35％、NYHAⅢ～Ⅳ级、窦性心律失同步者(QRS时限≥O．12m8)植入有／无ICD功能的CRT，除非有禁忌证”列为I类建议。同时新增两个IIa类指征：“合并心房纤颤(房颤)的心脏失同步患者，可考虑植入有／无ICD功能的CRT”，证据级别B；“已给予最佳药物治疗，LVEF≤35％，NYHAⅢ一1V级且已长期依赖心搴起搏的患者，接受CRT治疗是合理的”，证据级别为c。2009FocusedUpdGaute:ACCF/AHAGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofHeartFailureinAdults.Circulation2009,119:1977-2016.CRT3项临床研究（2009-2010年）：

评估对NYHAⅡ级患者疗效

REVERSE试验：主要终点为中性，二级终点为阳性，表明CRT可改善此类患者的症状和生活质量MADIT-CRT试验：主要终点和二级终点均为阳性：死亡和因心衰住院风险显著降低34%RAFT试验：阳性结果，表明患者可获益。RAFT试验多中心、双盲和随机对照的临床试验，共入选1798例轻至中度心衰（NYHAⅡ～Ⅲ级）分为CRT/ICD组（894例）或单用ICD组（904例）主要终点为死亡率和因心衰住院率结果表明：将CRT用于已作ICD患者可使死亡和因心衰住院率的复合终点降低25%，较之单用ICD有显著差异。全因死亡率降低25%RAFT试验

根据RAFT试验，接受CRT/ICD五年治疗的患者，全因病死率将降低6%，这意味着，每治疗14例患者5年可预防1例死亡；每治疗11例5年可预防一次住院

RAFT试验又进一步充实了CRT/ICD用于轻度心衰患者的证据。使这种非药物治疗方法，不仅是有显著症状心衰患者的有益治疗，也可能成为预防心衰进展的一种有效方法。慢性心衰CRT/CRT-D适用于：标准和优化、强化治疗后1.NYHAⅢ-Ⅳ级和Ⅱ级2.心室显著不同步

3.LVEF＜35％

4.窦性节律2012ESC指南：

收缩性心衰的非药物器械治疗--CRT：

适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗LVEF仍持久降低，预期生存期＞1年患者，且

1.心功能Ⅲ-Ⅳ级，伴LBBB(Ⅰ，A)

或不伴LBBB，但QRS≥130ms

2.心功能Ⅱ级，伴LBBB(Ⅰ，A)，

或不伴LBBB，但QRS≥