护理分级与患者自理能力评估课件

WS/T431-2013卫生行业标准

护理分级与患者自理能力评估存在问题及建议护理分级与自理能力评估《护理分级》制定的背景主要内容2013-11-14颁布2014-05-01实施行业标准：根据《中华人民共和国标准化法》的规定：由我国各主管部、委（局）批准发布，在该部门范围内统一使用的标准，称为行业标准。每个行业都制定有行业标准。行业标准分为：强制性标准、推荐性标准

一、《护理分级》制定的背景

背景

1954年，由北京协和医院两位护理前辈提出，根据病人的病情分“轻、重、危”三级护理，是护理分级的初始。1982年，卫生部颁布《医院规章制度》，提出“按照病人病情的轻重缓急”制定护理级别，护理级别分为”特级、一、二、三4个等级”，并明确了不同护理级别所对应的护理措施，这项制度也成为了护士实施临床护理的重要依据。

背景

2009年，卫生部印发《综合医院分级护理指导原则》，提出“依据疾病的轻重缓急和患者的生活自理能力”，确定4个护理级别，首次将患者的自理能力作为依据之一提出，但如何确定患者的自理能力，则没有统一的标准。2013年，国家卫计委下发《护理分级》行业标准，提出“依据疾病的轻重缓急和/或患者的自理能力”，确定4个护理级别，重点提出了病人自理能力的评估依据及标准。文献研究：

影响“护理时间”的重要因素

1.自理能力2.疾病严重程度

自理能力越低

病情越重所需的护理时间越多

护理级别越高

二、护理分级与自理能力评估

1.范围本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。标准解读

2.术语和定义

2.1护理分级

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。解释：“和”：病情+自理能力“或”：在特定情况下考虑其中一种情况

标准解读

为什么定义“护理分级”而不是“分级护理”？

护理分级：重点规定的是病人需要提供护理服务的等级标准，所以规定的如何进行分级。

分级护理：重点是规定了临床护士要根据病人的护理级别，为病人提供相应级别的护理。标准解读

2.2自理能力在生活中个体照料自己的行为能力。2.3日常生活活动(ADL)

人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。2.4Barthel指数对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100.

标准解读

3.护理分级3.1护理级别

依据患者病情和/或自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

标准解读

2009版与2013版对比----护理分级定义

2009版

患者在住院期间医护人员根据“患者病情和生活自理能力”，确定并实施不同级别的护理。确定患者的护理级别，应以患者的病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。2013版

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。

1.根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel指数总分确定自理能力等级。3.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.医护人员根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

生活中个体照料自己的行为能力明确自理能力等级的分级方法3.2分级方法

患者入院后医生：根据病情严重程度确定病情等级护士：根据Barthel指数总分确定自理能力等级和或确定“护理分级”（四级）医生/护士：根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级2009版与2013版对比----3.3护理分级依据

2009版

2013版具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者2.重症监护患者；3.各种复杂或大手术后患者4.严重创伤或大面积烧伤患者5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

符合以下情况之一，可确定为特级护理：1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

特级护理删除4条2009版与2013版对比----护理分级依据

2009版

2013版具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

符合以下情况之一，可确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4.自理能力重度依赖的患者。

一级护理明确提出自理能力重度依赖2009版与2013版对比----护理分级依据

2009版

2013版具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。

符合以下情况之一，可确定为二级护理：1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

二级护理明确提出自理能力中度、轻度依赖2009版与2013版对比----护理分级依据

2009版

2013版具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。

三级护理明确提出自理能力轻度、无需依赖

护理分级：病情等级/自理能力护理分级病情等级自理能力等级特级护理特级一级护理一级重度依赖二级护理二级中度依赖轻度依赖三级护理三级轻度依赖无需依赖

4.自理能力分级4.1分级依据采用“Barthel指数评定量表”对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

4.自理能力分级4.1分级依据采用“Barthel指数评定量表”对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

4.自理能力分级4.2分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为四个等级：重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖

自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护

Barthel指数（Bl）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分：0-100分注：根据患者的实际情况，在每个项目选择对应的分值

安康市中心医院住院患者Barthel指数评定量表科别：床号：姓名：诊断：序号项目评分标准评估日期(日/月)////1进食10独立进食

5需部分帮助

0需极大帮助或完全依赖或留置胃管

2洗澡5独立完成洗澡过程（不包括准备过程）

0在洗澡过程中需他人帮助

3修饰5自理（包括洗脸，刷牙、梳头、剃须等）

0需他人帮助

4穿衣10自理（能穿脱衣服鞋袜、系扣子鞋带、拉拉链等）

5需部分帮助

0需极大帮助或完全依赖他人

5控制大便10可控制大便（完全控制大便或自护造口）

5偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示

0完全失控（失禁或昏迷）

6控制小便10可控制小便（完全控制小便或自护造口）

5偶尔失控（每日＜1次，每周＞1次）或需他人提示

0完全失控，（失禁或昏迷或留置导尿管）

7如厕10自理（去厕所/解衣裤/擦净/整理衣裤/冲水等）

5需部分帮助（需他人搀扶或帮助）

0需极大帮助或完全依赖他人

8床椅转移15独立完成（从椅子到床上，从床上到椅子上）

10需部分帮助(1人帮助或提醒)

5需极大帮助（2人帮助，能坐）

0完全依赖他人（不能坐）

9平地行走15平地行走45m（病房周围，不走远路，可用辅助器）

10需部分帮助（需1人体力或语言指导）

5需极大帮助

0完全依赖他人

10上下楼梯10独立上下楼梯（上下一层楼梯，可用辅助器）

5需部分帮助（需要他人体力或言语指导）

0需极大帮助或完全依赖他人

Barthel总评分

自理能力分级（用A、B、C、D字母表示）

评估者签字

用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管

Barthel指数评定细则

1.进食

2.洗澡

5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分：在洗澡过程中需他人帮助

Barthel指数评定细则

3.修饰包括：洗脸，刷牙、梳头、剃须等5分：可自己独立完成0分：需他人帮助Barthel指数评定细则

4.穿衣包括：穿（脱）衣服/鞋袜系扣子、拉拉链、系鞋带等10分：可独立完成5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人

Barthel指数评定细则5.控制大便

10分：可控制大便5分：偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示0分：完全失控（失禁或昏迷）

Barthel指数评定细则

6.控制小便

10分：可控制小便5分：偶尔失控

（每日＜1次，每周＞1次）或需他人提示0分：完全失控（失禁或昏迷或留置导尿管）Barthel指数评定细则

7.如厕包括：去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人

Barthel指数评定细则

8.床椅转移床椅

15分：可独立完成10分：需部分帮助5分：需极大帮助0分：完全依赖他人

Barthel指数评定细则

9.平地行走15分：可独立在平地上行走45m

（病房周围，不走远路，可用辅助器）10分：部分帮助（需1人体力或语言指导）5分：需极大帮助0分：完全依赖他人

Barthel指数评定细则

5分

10.上下楼梯10分：可独立上下楼梯

（上下一层楼梯，可用辅助器）

5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人

Barthel指数评定细则

Barthel指数使用说明

1.应记录“患者能做什么”，而不是可能应达到什么程度，其目的是确定在有无体力或智力帮助的情况下所获得的自理程度，因此，如需提供任何人的帮助则表明患者不能自理；2.中度是指患者能提供所需力量的一部分；3.只要患者无需他人帮助，虽用辅助器也可纳入自理类。思考题：评估自理能力等级患者赵大爷，可以自己吃饭、刷牙、洗脸、梳头、刮胡子，可以控制大小便，拄拐可以平地行走45m，但需要家人帮助洗澡、穿衣、上厕所，稍微依赖家人帮忙床椅转移，不可以上下楼梯。

barthel指数评估量表评估时间入院时、病情变化时、手术后所需时间约5-10分钟评估方法

由评估者向患者发出动作指令，让患者实际去做，直接观察患者完成各项活动的能力。如洗漱、进餐等对某些不方便直接观察的项目，可采用询问方式进行了解和评估。如如厕、洗澡等直接观察法间接询问法barthel指数评估量表5.实施要求

临床护士应根据患者护理分级和医生制定的诊疗计划，为患者提供护理服务应根据患者的护理分级，安排具备相应能力的护士

三、存在问题及建议问题一：护理分级由谁来制定？

调查：“目前你院的护理级别由谁制定？”医生确定：占76%护士确定：4%医护共同确定：20%

问题一：护理分级有谁来制定？

由医生制定医生更多的从患者病情考虑，缺乏对患者自理能力的评估；

由护士制定由于护士专业的相对局限性，存在对患者病情判断不全面、不充分、甚至不正确的问题，对患者的安全存在一定隐患。

问题一：护理分级由谁来制定？

建议：

1.明确真正意义上护理分级的制定人。护理级别是医生下达的医嘱，但一定是医护人员共同参与的行为过程，无论谁制定都要以护理分级标准为依据。2.医生必须掌握并重视“护理分级”标准。3.过渡期间做好医护之间的沟通协调。医生在制定及调整护理级别医嘱前，不仅重点考虑患者病情等级，同时应参考护士对患者自理能力评估的等级护理人员应及时做好对患者自理能力的评估及患者病情变化时的动态评估，并主动与医生做好沟通。问题二：

护理级别的分类依据？调查：“目前你院护理级别的分类依据？”（多选）

以病情为依据：占100%以自理能力为