final儿童哮喘从指南到实践

上海交通大学医学院附属新华医院儿童呼吸科环境与儿童健康教育部和上海市重点实验室上海交通大学哮喘诊治中心Roadmap：

从儿童哮喘指南到实践鲍一笑儿童哮喘的患病率逐年增加

全球儿童哮喘患病率中国城市儿童哮喘患病率3.02%2.32%1.97%1.54%1.09%1.01%1990年2000年累计患病率现患率2010年中国儿童哮喘协作组在陈育智教授打领导下近30年来每隔10对城市14岁以下儿童进行大样本的流行病学调查，结果显示儿童哮喘患病率调查呈显著上升趋势中国儿童哮喘患病率近20年逐步升高全国儿科哮喘防治协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10）：729-735.全国儿科哮喘防治协作组.全国90万0-14儿童中支气管患病情况调查[J].中华结核和呼吸杂志,1993,(增刊):64-68.全国儿科哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查[J].中华儿科杂志,2003；123-127.陈育智等；1990,2000,2010亚太儿童哮喘控制状态的调查WongGW,KwonN,HongJG,etal.PediatricasthmacontrolinAsia:phase2oftheAsthmaInsightsandRealityinAsia-Pacific(AIRIAP2)survey.Allergy.2013;68(4):524-530.一项为期3个月针对988名哮喘患儿的调查显示：WongGWK,洪建国等2013Allergy申昆玲等，20122-16岁患儿中未控制的总体比例为：25.6%

(1079/4223)2-3岁779例(GINA)4-11岁2943例(c-ACT)12-16岁501例(ACT)中国儿童哮喘的控制水平尚不理想时间：2009年5月1日~10月31日对象：全国29市（除新疆、西藏外的各省会城市、直辖市）2960名诊断哮喘至少3个月的0~14岁哮喘儿童家长方法：横断面研究。参照AsthmaInsightsandReality(ARI)、AsthmaControlTest(ACT)等测试问卷，经哮喘专家的讨论，设计形成问卷赵京等.全国29城市哮喘儿童家长哮喘知信行现况调查.中华医学会2010年全国变态反应学术会议暨中欧变态反应高峰论坛哮喘患儿家长对疾病认知和行为现况

--全国29城市哮喘儿童家长知信行调查赵京等，2010知识部分总分13分，得6.7分信念态度部分总分7分，得4.8分行为部分总分10分，得6.6分知信行家长哮喘知识水平与行为之间存在不一致性：知识水平好的家长在患儿病情监测、危险因素避免和遵医嘱规律药物治疗上的实施并不比水平低的家长好。家长信念和态度水平与行为较一致：信念正确、态度良好的家长在病情监测、危险因素避免和遵医嘱规律药物治疗的行为上都较另一组明显好。儿童哮喘指南的不断修订华云汉等，1987陈育智等，2003洪建国等，2008PRACTALL2007ICON2012GINA1994-2014中国国际如何更好实现从指南到临床实践Roadmap:从家到虹桥机场5岁及以下哮喘诊断的建立喘息演变规律的亚型88年婴幼儿哮喘诊断标准项目分数说明发作突然1指在起病12小时内出现喘息症状喘息1

气短2在哭，笑，大叫时呈现间断现象哮鸣音2不典型眼鼻痒1表现反复搓眼鼻连续打喷嚏1

婴儿湿疹史1

哮喘家族史1仅指患儿一、二级亲属1‰肾上腺素每次0.01ml/kg皮下注射，经10~15分钟注射后哮鸣音基本消失4

喘息症状消失3

喘息症状减轻2中华儿科杂志，1988年第一期诊断标准：3~5分：喘息性支气管炎6~8分：疑似婴幼儿哮喘＞8分

：婴幼儿哮喘3岁及3岁以内儿童（儿童哮喘标明3岁以上），过去咳喘反复发作≥3次凡年龄＜3岁，喘息反复发作者的计分原则：⌘喘息发作≥3次（3分）⌘肺部出现哮鸣音（2分）⌘喘息突然发作（1分）⌘有其他特应性病史（1分）⌘一、二级亲属中有哮喘病史（1分）评分原则总分≥5分诊断婴幼儿哮喘总分≤4分or喘息2次初步诊断为可疑哮喘（喘息性支气管炎）总分＋2分（有喘鸣音）肾上腺素皮下注射后喘息缓解或哮鸣音减少舒喘灵雾化后喘息或喘鸣音明显减少者可中华儿科杂志1993年第31卷第4期93年婴幼儿哮喘诊断标准2003：中国婴幼儿哮喘诊断标准1、反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3、支气管舒张剂有显著疗效；4、除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；5、对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：1）速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；2）以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.03ml/次）。在进行以上任何1种试验后的15～30min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEV1)，治疗后上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1>75%者,可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。中华儿科杂志2004年2月第42卷第2期中华儿科杂志2008年10月第46卷第10期具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：✓多于每月1次的频繁发作性喘息；✓活动诱发的咳嗽或喘息；✓非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；✓喘息症状持续至3岁以后。2008年中国儿童哮喘诊断与防治指南无婴幼儿哮喘的诊断标准，但有诊断线索mAPI也可以视作诊断线索Tuscon研究:API哮喘预测指数(AsthmaPredictionIndex)*

主要标准

次要标准父母一方医生诊断的哮喘史医生诊断的湿疹医生诊断的过敏性鼻炎与感冒无关的喘息嗜酸性粒细胞百分比4%JoséAetal.AmJRespirCritCareMed,2000,162:1403-1406*宽松标准早期喘息患儿满足1项主要指标或2两项次要指标严格标准早期反复喘息患儿满足1项主要指标或2两项次要指标早期喘息3岁前喘息发作至少1次早期反复喘息3岁前至少1年中喘息发作频率3次/年API用于预测3岁以内喘息患儿6岁时持续喘息；由大型出生队列研究验证其可靠性mAPIGuilbertTWetal,JAllergyClinImmunol2004;114:1282-7改良哮喘预测指数(modifiedAPI)✔仅PEAK研究中(n=285)

筛选哮喘高危患儿所用✔未于大规模出生队列

研究证实其可靠性✔

临床未被推荐应用于持

续哮喘预测1个主要指标父母一方医生诊断的哮喘史医生诊断的过敏性皮炎对至少1种空气致敏原致敏2个主要指标与感冒无关的喘息嗜酸性粒细胞百分比≥

4%对牛奶、鸡蛋或花生致敏3岁及3岁以内，过去一年喘息≥4次阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4倍升高阴性：95%的API阴性儿童长大后未发展为哮喘PIAMA研究:评分大于20根据其ROC曲线拐点所在(评分大于等于20分）作为4岁之内反复喘息或夜间咳嗽患儿在7-8岁发展为哮喘的预测标准CaudriDetal.JAllergyClinImmunol2009;124:903-10,e1-7.PescatoreAM,etal.JACI.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3岁任意因喘息/咳嗽就诊的患儿5年后持续喘息风险在线评估工具：AsthmaPredictionTool(PARC)

Leicestershire&Rutland

出生队列研究华云汉教授提出：

五步法<5岁儿童哮喘诊断流程第一步确定是否有“喘息”

哮鸣音／丝丝音出现在呼气相，呼气延长，不伴吸气性喘鸣第二步确定该“喘息”是否具备“三性”特点发作性：1年内发作≥3次高反应性：接触过敏原等出现喘息可逆性：喘息可自行／经平喘处理后缓解第三步寻找患儿过敏体质证据，具有以下1项以上可考虑家族（1，2代亲属）哮喘史个人过敏史：常规询问脂溢性皮炎、湿疹、过敏性鼻炎史辅检：过敏原测试，血IgE上升≥100ug，血E上升4-10%第四步“32111”标准≥5分orAPI阳性排除相应婴幼儿期喘息性疾病及感染性喘息

第五步诊断性验证，初步确诊

正规哮喘治疗1-2周后观察疗效，效果显著者予以哮喘规律治疗建立年幼儿哮喘诊断标准

未来的探索建立队列研究结果（OR值）预测因素评分体系据喘息队列研究结果归纳哮喘的预测因素视觉判断法建立预测因素专家评分体系两个评分体系评价结果所占权重不同得出5个诊断标准评分系统回顾性队列研究确定最佳评分模型全国儿童哮喘大数据平台不同区域抽样10个点，共3000例婴幼儿喘息统一问卷，每年随访1次喘息情况至6岁以上时，根据大年龄儿童哮喘诊断标准对这些儿童进行诊断，结局为“自然缓解”或“哮喘”验证诊断标准的可靠性验证诊断标准的可靠性

如何选择长期控制治疗方案？中国儿童哮喘指南（2008）：

关于控制药物的选择的表述对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每l-3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。洪建国等：儿童支气管哮喘诊断与防治指南。中华儿科杂志，2008；46（10）：745<5岁儿童哮喘的控制方案洪建国等：儿童支气管哮喘诊断与防治指南。中华儿科杂志，2008；46（10）：745第一级第二级第三级第四级优选控制治疗方案

继续使用控制药物&由专家评估其他治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA，3个月后评估增加ICS剂量联用LTRAorOCS，联用间歇性ICS缓解治疗按需使用SABA（所有儿童）GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理每日低剂量ICS+按需使用SABA低剂量ICS剂量加倍，3个月后评估≥5岁儿童哮喘控制方案洪建国等：儿童支气管哮喘诊断与防治指南。中华儿科杂志，2008；46（10）：745GINA:哮喘控制的分级治疗方案

（成年人、青少年和6岁及以上的儿童）第一级第二级第三级第四级第五级首选控制

治疗方案低剂量ICS低剂量ICS/LABA**中/高剂量ICS/LABA**考虑辅助治疗如抗IgE次选控制

治疗方案考虑低剂量ICS治疗白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）加噻托溴铵#高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）加噻托溴铵#加入低剂量口服糖皮质激素缓解药物按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗*对于6-11岁儿童，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS**对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者#噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于<18岁儿童随访流程的建立

1st

初诊1周后评估急性期症状控制情况，制订个体化长期治疗方案2nd

初诊1月后评估症状控制情况，检验吸入装置使用3rd

初诊3月后评估症状控制情况，复查肺功能&FeNO根据控制情况进行控制药物剂量调整4th

此后3-6个月评估症状控制情况，复查肺功能&FeNO根据控制情况进行控制药物剂量调整控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(≥5岁者适用)定级标准急性发作（需使用全身激素治疗）控制无(或≤2d/周)无无（或≤2次/周)无≥正常预计值或本人最佳值的80%满足前述所有条件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出现有>2次/周有＜正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征2-3次/年未控制在任何1周内出现≥3项“部分控制”中的特征＞3次/年基于症状为主的控制水平评估起始治疗：根据病情严重程度分级，选择第2、3或4级治疗方案哮喘控制部分控制未控制维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况升级或越级治疗直至达到控制每1-3个月审核1次基于控制水平治疗方案的调整BarnesPJ慢性炎

症结构改变症状急性炎症儿童哮喘的疗程？？？哮喘相关参数的时象Woolcock.ERS2000100年改善(%)天周月无夜间症状PEFamFEV1气道高反应无需使用救急用β

2激动剂第一阶段第二阶段儿童哮喘治疗后肺功能的变化

李敏,等.临床儿科杂志,2008;26:430-432.NAOMITSURIKISAWA,etal.JournalofAsthma,2008;45:445–451.使用ICS治疗后，大部分儿童肺功能很快恢复正常儿童哮喘治疗后的气道反应性

气道高反应性恢复正常需要较长时间，治疗2年后，40％的患儿支气管激发试验转为阴性NAOMITSURIKISAWA：AHR恢复正常后，结合临床可考虑停药李敏,等.临床儿科杂志,2008;26:430-432.NAOMITSURIKISAWA,etal.JournalofAsthma,2008;45:445–451.研究人数(名)年龄(岁)预防药物治疗时间(月)停药后随访时间（月）控制良好轻度喘息(ABA能缓解）反复发作孙丽红765-12布地纳德干粉剂26.4(20-39）2462%(51例）11.8%(9例)2例停药失败，14例减药中失败Fonseca1022-11倍氯米松25.5(4-84）1272.5%(74例)27.5%(28例)

Jayasiri732-12倍氯米松/布地纳德27.4(20-44)97.178%(57例）19%(14例)0.027%(2例)孙丽红,等.中国热带医学,2009,9(8):1512-1513.FonsecaMT,etal.Jasthma.2005Jul-Aug;42(6):479-85.PereraJC.Respirology.2005;10:385–388Stojković-AndjelkovićA,etal.SrpArhCelokLek.2011May-Jun;139(5-6):316-21.

Stojković等：儿童哮喘治疗时间应至少2年

哮喘疗程与停药后发作的关系使用最低剂量ICS哮喘能维持控制,并且1年内无症状反复,可考虑停药中国儿童哮喘指南（2008）

关于疗程的表述洪建国等：儿童支气管哮喘诊断与防治指南。中华儿科杂志，2008；46（10）：745在疗程和/或控制时间的基础上

综合考虑其他影响因素提出个体化的停药方案建立综合的指标对指标进行分级，以一项指标为主，其他指标为辅，按级评分，用评分法指导停药疗程2年和/或最低剂量激素控制1年无反复肺功能正常eNO正常AHR正常非发作季节鼻炎遗传背景病情程度过敏体质肺功能正常对疗程进一步探索：哮喘自然病程3岁及以下起病喘息出院患儿

自然病程随访及相关因素分析上海交通大学医学院附属新华医院儿童呼吸科导师：鲍一笑博士研究生：张翔2015.04.281st

收集2003年—2007年间因“喘息”住院患儿资料剔除特殊慢性呼吸系统相关疾病患儿2nd

设计知情同意书、调查问卷于2014年6-8月进行统一随访3rd

选取首次喘息发作年龄0-3岁者描述其喘息特征、转归及自然病程4th

喘息自然病程影响因素：单因素分析+多因素分析5th验证哮喘预测指数在此人群中的可靠性研究方法MartinAJetal.BrMedJ1980;280:1397–1400.随访节点前3年没有喘息发作BronnimanSetal.Chest1986;90:480–4.随访节点前1年在无哮喘控制用药情况下无哮喘发作、无喘息所致呼吸困难症状PanhuysenCIMetal.AmJRespirCritCareMed1997;155:1267–72.随访节点无哮喘症状、支气管激发试验阴性、第一秒用力呼气量正常RonmarkEetal.Thorax1999;54:611e13.随访节点无哮喘用药、无反复喘息发作、无呼吸困难症状DeMarcoRetal.JAllergyClinImmunol2002,JAllergyClinImmunol2004随访节点前2年无哮喘发作且至少12个月未使用哮喘控制用药WuTJetal.RespiratoryResearch2014,15:135.随访节点前至少3年无喘息发作我们的自然缓解定义:

随访节点前3年无哮喘发作随访率：57.6%P>0.05研究对象的基本信息首次喘息年龄分布末次喘息年龄分布喘息自然病程分布反复喘息患儿平均自然病程2-6年AgeoffirstwheezingAgeoflastwheezingNaturalhistoryofwheezingQ10.43.92.9Q21.05.54.5Q32.07.06.0Min0.00.50.3Max3.014.012.0Mean±SD/5.67±3.034.54±2.60首次喘息和自然病程的关系喘息发病越早，自然病程越短？相关因素末次喘息年龄（β值，±95%CI）p

值喘息自然病程（β值，±95%CI）p

值严重程度无重度发作0（参考值）<0.001**0（参考值）<0.001**至少1次重度发作2.5(1.2,3.7)2.6(1.4,3.8)喘息频率（次/年）0-10（参考值）0（参考值）2-46.2(5.0,7.3)<0.001**5.7(4.6,6.8)<0.001**>58.1(6.9,9.2)<0.001**7.8(6.8,8.9)<0.001**相关因素赋值参数估计(β,±95%CI)P

值至少1次重度发作是4.31(2.35,6.27)<0.001**至少1次重度发作是4.36(2.39,6.33)<0.001**喘息自然病程与

严重程度和频率的关系哮喘急性发作的医院治疗方案

初始评估（一评）病史、体格与辅助检查（听诊、辅助呼吸肌活动或三凹征、心率、呼吸频率、PEF或PEV1、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查）

初始治疗吸氧使血氧饱和度≥0.95通常用雾化器吸入速效β2受体激动剂，1h内每20分钟1次，或用pMDI经储雾罐吸入无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素禁用镇静剂重新评估（二评）体检、PEF或PEV1、血氧饱和度、其他必要检查

洪建国等：儿童支气管哮喘诊断与防治指南。中华儿科杂志，2008；46（10）：745再评估（三评）中度发作PEP达预计值或个人最佳值的60%~80%体格检查:中度症状,辅助呼吸肌活动和三凹征治疗氧疗每1~4小时联合雾化吸入速效β2受体激动剂和抗胆碱能药物考虑使用全身性糖皮质激素在有改善的情况下，继续治疗1~3h重度发作病史：高危患儿体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显PEP（预计值或个人最佳值的60%）在初始治疗后无改善治疗氧疗联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物全身性糖皮质激素静脉给茶碱类药物、硫酸镁考虑静脉使用β2受体激动剂效果良好末次治疗后症状缓解持续60min体格检查：正常PEF≥70%无呼吸窘迫血氧饱和度>0.951~2h内疗效不完全病史：高危患儿体格检查：轻至中度症状PEF<70%血氧饱和度无改善1h内疗效差病史：高危患儿体格检查：重度症状、嗜睡、烦躁、意识模糊PEF<30%PaCO2>6kPaPaO2<8kPa(吸空气时)哮喘急性发作的医院治疗方案回家处理继续吸入β2受体激动剂大多数病例可短期给予口服糖皮质激素，同时吸入糖皮质激素教育患儿正确用药执行活动计划密切进行随访治疗收住院氧疗