肝炎血清学标志物的临床意义讲课件

病毒性肝炎血清学检测

天津中医学院第一附属医院中心实验部胡晓琳1医学课件ppt概述近年来，病毒性肝炎广泛传播，严重危害人民健康，已成为主要的社会公共卫生问题。如何有效地防治、控制其传播已是当前医学界研究的重点课题之一。病毒性肝炎是由嗜肝脏病毒感染引起的，以肝脏炎症损伤和坏死病变为主，伴全身性反应，有急性、慢性、慢性迁延性和慢性活动性等类型的传染性疾病。肝炎病毒侵犯肝脏后，在肝细胞内复制增殖，引起病毒性肝炎。2医学课件ppt目前已知的有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七种肝炎病毒，最近我国发现第八种－辛型肝炎病毒，日本又发现一种新的输血后肝炎病毒－TTV。另外，一些如EB病毒、巨细胞病毒、黄热病毒、风疹病毒等也可引起肝炎，但一般不列入肝炎病毒范围之内。3医学课件ppt甲型肝炎病毒检测

甲型肝炎病毒（HepatitisAvirus,HAV）是小核糖核酸病毒科，属于嗜肝RNA病毒属，直径27～30nm，呈球形，无包膜，有蛋白外壳。它存在于被感染人和动物的肝细胞、血浆、胆汁和粪便中。粪—口传播是HAV最主要的传播途径，传染性极强，目前我国人群感染率为70～80％。4医学课件ppt机体感染HAV后，可产生HAV抗体，早期为IgM，维持2个月左右，恢复后期出现IgG，可维持多年，对同型病毒的再感染有免疫力。实验室检测通常为HAV－IgM、IgG、IgA抗体，方法主要为酶联免疫吸附试验（ELISA）。还可检测甲型肝炎病毒抗原（HAVAg）。5医学课件ppt临床意义HAV－IgM型抗体是感染HAV后的早期抗体，感染后1周即可产生，并在疾病急性期持续6周；在症状出现前存在于血清中的HAV－RNA通常与抗HAV－IgM的峰值相关，但持续时间短。它可作为诊断急性甲型病毒性肝炎的根据。HAV－IgG型抗体的产生稍晚于IgM型，一般感染HAV3周后能在血中检出，2～5个月后到达高峰，以后有所降低但长期存在高滴度IgG对诊断HAV感染有参考和辅助价值，低滴度为既往感染指标。6医学课件pptHAV－IgA型抗体是在感染HAV后肠道粘膜细胞分泌的局部性抗体，可在感染早期和急性期病人的粪便中查出。HAVAg存在于甲型肝炎病毒感染潜伏期和发病早期患者的胆汁和粪便中，具有确诊甲型病毒性肝炎的价值。当临床表现、流行病学极似甲肝时，而HAVAg呈阴性，可能是病毒血症期已过，病毒在血中消失，此时应检查抗体，以帮助诊断。7医学课件ppt0123423456ALT粪中HAV患病传染性抗甲型肝炎病毒抗甲型肝炎病毒IgG周月8医学课件ppt乙型肝炎病毒检测

乙型肝炎病毒（HepatitisBVirus，HBV）属嗜肝病毒科DNA病毒，又称Dane颗粒。HBV衣壳直径42nm，分核心和外壳两部分，是乙型病毒性肝炎的病原体，可急性发病、持续带病毒感染、症状不明显和迁延不预形成慢性肝炎等。乙肝患者的潜伏期、急性期以及乙肝病毒携带者的血液具有高度传染性，其危害性大于甲肝，少数可导致肝硬化、肝癌。9医学课件pptHBV为一种带包膜的DNA病毒。病毒颗粒包膜大、中、主分子蛋白

核心HBcAg、HBeAg、不完全dsDNA分子、HBV-DNA聚合酶、5’

末端结合蛋白10医学课件ppt

HBV临床实验室常规检查的是病毒基因产物乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg），以及机体对这些产物产生的相应的特异性抗体—－乙肝病毒表面抗体（HBsAb）、乙肝病毒核心抗体（HBcAb）、乙肝病毒e抗体（HBeAb），以确定HBV的感染状态。临床常将这5种血清标志物称为“两对半”，在血中消长顺序通常为HBsAg→HBeAg→HBcAb→HBeAb→HBsAb。

11医学课件ppt乙型肝炎的自然病史1、无症状感染早期在健康对象中，HBV感染常常呈现亚临床过程，并导致免疫。这种感染经常是由于粘膜接触低剂量病毒所引起。2、急性肝炎病毒在肝细胞和其它如单核细胞、淋巴细胞中复制。约1％的急性肝炎呈现爆发过程。3、慢性感染大约10％的初期感染进展成慢性感染。约有40％的慢性HBV感染病例不会产生损害（健康HBsAg携带者）；约有60％慢性病例发展成慢性肝炎、肝硬化，甚至进一步演变为肝癌。12医学课件ppt临床意义—HBsAg临床已确诊乙肝病人中HBsAg检出率介于50％～98％。若乙肝患者HBsAg阳性持续2个月以上者，约1/3病例可向慢性转化。HBsAg阳性者，可见于慢性HBsAg携带者、急性乙肝潜伏期、慢迁期和慢活肝、肝硬化者。13医学课件pptHBsAg滴度与肝损害程度的关系：临床上表现肝功能正常，HBsAg滴度虽低，但肝脏也有严重病变，如某些肝硬化及肝癌者。反之，也见有HBsAg滴度相同，但可为HBsAg携带者（ASC）或为慢活肝。提示HBsAg滴度与肝脏病损程度并无恒定关系，也不表示预后情况。14医学课件ppt血中HBsAg滴度变化机制:肝细胞内HBsAg分布于周边呈弥散状者，血中的HBsAg滴度较高；成包涵体状者HBsAg滴度较低，但与病情变化尚无一致关系。

HBsAg滴度与传染强度：判断HBV传染强度，主要依据HBV的复制指标，包括HBsAg、HBVDNA、DNA-P活跃，以及抗－HBc.IgM。不论HBsAg滴度高低，凡HBsAg阳性的血液，都含有足以引起传染的感染剂量。15医学课件ppt临床意义—HBsAb

抗—HBs是保护性抗体，属于抗－HBV外壳（HBsAg）的抗体，能阻止HBV穿过细胞膜进入新的肝细胞，能中和HBV的感染，保护机体免受HBV再次感染。但血中抗—HBs滴度须1：64（RPHA），或P／N值>10以上（RIA）时方具有保护作用。抗—HBs强阳性者受HBsAg阳性血污染针头刺伤后发生重症乙肝，或发生急性乙肝。未显示保护作用的更多见于不同亚型HBsAg的HBV感染。16医学课件pptHBsAg／抗—HBs会不会同时阳性呢？多见于免疫功能低下或减退的病人，如HBsAg阳性的结核病、酒精性胰腺炎、肝硬化、肝癌等。HBsAg与异型抗—HBs双阳性：提示受不同亚型HBV感染，此种情况多见于多次HBV暴露的病人。如为HBsAg、抗—HBs和抗—HBc三相同时阳性，多见于暴露性肝炎或慢性肝炎，且预后欠佳。

17医学课件ppt临床意义—HBeAg：

存在于HBV的核心，是Dane氏颗粒核心中的一种成分。在急性原发性感染时，HBeAg的出现及其滴度几乎与HBsAg平行升降，且常于HBsAg转阴之前消失。若HBeAg阳性持续10周或更长，则可能进展为慢性持续感染，患者肝组织常有较严重损害，易演变为慢肝和肝硬化。18医学课件ppt血中HBeAg、DNA－P和HBVDNA常呈明显平行关系，且血清HBeAg阳性和DNA－P活性高的病人血中HBVDNA亦为阳性。因而，HBeAg阳性可表示肝内HBV复制活跃、可作为有传染性的可靠指标。HBeAg阳性孕妇有垂直传染性，90％以上的新生儿将受HBV感染，其HBeAg也呈阳性。19医学课件ppt临床意义—HBeAb

抗—HBe的出现常早于抗HBs阳转。抗—HBe阳性率增高，提示多数患者HBV感染时间较长，可长达7～27年。抗—HBe主要见于低滴度的HBsAg或抗HBs阳性的急、慢性肝炎或恢复期患者。其中肝活检多为正常或基本正常，表示传染性明显降低或相对降低。20医学课件ppt临床意义—抗—HBc抗—HBc总抗体是指包括特异性IgM、IgG和／或IgA三种抗—HBc抗体的总称。抗—HBc血液中出现较早，出现临床症状后达到高峰，可持续多年。在乙肝患者的急性期、恢复期或无症状携带者血清中，经常可查出抗—HBc。抗—HBc低、高滴度阳性的意义须结合HBsAg、或抗—HBs综合判断：当HBsAg阳性、抗—HBc高滴度阳性：多见于慢性乙肝、肝硬化、HBsAg无症状携带者等；当抗—HBc低滴度（原血清）阳性伴抗—HBs阳性者，提示HBV既往感染。21医学课件ppt临床意义—抗－HBc－IgM：

是HBV感染的早期抗体。急性乙肝患者于HBV感染后ALT异常达高峰时，即可检出抗－HBc－IgM，阳性率几为100%，且滴度较高。一般持续3～6个月，逐渐下降至转阴。抗－HBc－IgM既是HBV近期感染的指标，也是肝内HBV持续活跃复制的指标，并提示病人血液有传染性。抗－HBc－IgM由阳性转为阴性，预示急性乙肝康复。22医学课件ppt乙型肝炎病毒前S1蛋白（Pre－S1）前S1蛋白是乙型肝炎病毒（HBV）外膜蛋白的主要部分，含有肝细胞膜受体，在HBV感染肝细胞和机体免疫应答方面起重要作用。前S1与HBeAg及HBV-DNA高度相关，是乙肝病毒复制的标志，并且前S1抗原持续性阳性，提示病程的慢性化，能够帮助判断乙肝的预后及药物疗效。23医学课件ppt乙型肝炎病毒前S2蛋白（Pre－S2）抗前S1／S2抗体：为保护性抗体。PHSA－R24医学课件ppt乙

型

肝

炎

病

毒

二

对

半

检

测

临

床

意

义HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBcAb-IgM临床意义(+)(-)(-)(-)(-)(-)急性HBV感染潜伏期后期或处于急性HBV感染早期，或无症状乙肝病毒携带者(+)(-)(+)(-)(-)(-)急性乙型肝炎早期，病毒正在复制，传染性强(+)(-)(+)(-)(-)(+)急性/慢性乙型肝炎病毒的复制期，具有很强的传染性(+)(-)(+)(-)(+)(-)严重的HBV携带者，急/慢性乙型肝炎，病毒复制活跃，具有强传染性(+)(-)(+)(-)(+)(+)严重的HBV携带者，急/慢性乙型肝炎，病毒复制活跃，具有强传染性，易引起乙肝病毒所导致的特异性肝损伤25医学课件pptHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBcAb-IgM临床意义(+)(-)(-)(-)(+)(-)急/慢性乙肝，慢性HBsAg携带者，传染性中等(+)(-)(-)(-)(+)(+)急/慢性乙肝近期感染，慢性HBsAg携带者(+)(-)(+)(+)(+)(-)急/慢性乙肝，此时HBeAg向抗-Hbe过渡，趋于恢复，传染性中等(-)(-)(+)(+)(+)(-)急性感染中期(+)(-)(-)(+)(+)(-)急/慢性乙肝感染，急性期—表示肝炎开始缓解趋向恢复，病毒复制减弱；无症状携带者—病毒仍有复制，传染性弱26医学课件ppt(+)(-)(-)(+)(+)(+)严重的HBV感染者再次感染乙肝病毒(-)(-)(-)(-)(+)(-)处于HBsAg、HBcAg消失，抗-Hbe、抗-HBs尚未出现的间隔期(窗口期)1)HBV隐性携带者，HBsAg低于可以检出的波动低值(2)HBsAg已测不出，而抗HBs尚未产生(3)HBV既往感染，抗-HBc长期阳性(-)(-)(-)(+)(+)(-)HBV现症感染恢复期，传染性弱，或为近期既往感染，只是HBsAg含量少测不出(-)(-)(-)(+)(+)(+)HBV开始恢复，不同的HBV亚型再次感染(-)(+)(-)(+)(+)(-)HBV感染趋向恢复期，已有免疫力(-)(+)(-)(-)(+)(-)乙肝恢复期，已有免疫力27医学课件ppt(-)(+)(-)(-)(-)(-)处于乙肝病毒感染后的康复期，或处于接种乙肝疫苗后，已具有免疫力(-)(-)(+)(-)(-)(-)非典型性急性感染，提示NANB型肝炎，也可见于抗-HBc出现之间的感染早期，且HBsAg滴度低，测不出(-)(-)(-)(+)(-)(-)HBV感染恢复期(-)(-)(+)(-)(+)(-)病人血清中含有HBsAg/抗-HBs免疫复合物，且抗-HBs过量，非典型感染，提示NANB型肝炎(+)(+)(-)(+)(+)(-)病人血清中含有HBsAg/抗-HBs免疫复合物，且二者含量均等；或二者为不同亚型；亚临床型HBV感染早期(+)(-)(-)(+)(-)(-)无症状的HBV感染者或HBsAg携带者28医学课件ppt(-)(+)(-)(+)(-)(-)无症状的HBV携带者，开始转阴，处于HBV感染恢复期(+)(+)(-)(-)(-)(-)不同亚型的HBV重复感染，亚临床型HBV感染早期(+)(+)(+)(-)(+)(-)不同亚型的HBV二次感染，亚临床型HBV感染早期(+)(+)(-)(-)(+)(-)不同亚型的HBV二次感染，亚临床型HBV感染早期(-)(+)(+)(-)(-)或+(-)非典型感染29医学课件ppt某些乙型肝炎病毒血清标志物模式的解释

下文中，HBsAg代号为“1”，抗HBs代号为“2”，HBeAg代号为“3”，抗—HBe代号为“4”，抗HBc代号为“5”。30医学课件ppt常见模式1（+）3（+）5（+）—严重的HBV携带者，急/慢性乙型肝炎，病毒复制活跃，具有强传染性。1（+）4（+）5（+）—急/慢性乙肝感染，急性期--表示肝炎开始缓解趋向恢复，病毒复制减弱；无症状携带者--病毒仍有复制，传染性弱。31医学课件ppt1（+）5（+）—急/慢性乙肝，慢性HBsAg携带者，传染性中等。1（+）—急性HBV感染潜伏期后期或处于急性HBV感染早期，或无症状乙肝病毒携带者。2（+）—处于乙肝病毒感染后的康复期，或处于接种乙肝疫苗后，已具有免疫力。2（+）5（+）—乙肝恢复期，已有免疫力。2（+）4（+）5（+）—乙肝病毒趋向恢复期，已有免疫力。32医学课件ppt5（+）—处于HBsAg、HBcAg消失，抗-HBe、抗-HBs尚未出现的间隔期(窗口期):(1)HBV隐性携带者，HBsAg低于可以检出的波动低值(2)HBsAg已测不出，而抗HBs尚未产生(3)HBV既往感染，抗-HBc长期阳性33医学课件ppt病毒基因的变异是普遍存在的，是病毒自身的一种生物学行为。即病毒基因组变异是病毒为逃避机体免疫系统攻击而产生的一种体内进化现象，目的在于使病毒在宿主体内长期生存下去，并得以相互传播。34医学课件ppt少见模式近来研究显示，乙肝患者感染期模式已达10组。在乙型肝炎病毒感染过程中，有一定的起始模式、由于不同系统的转变（e系统或s系统）

所导致出现中间模式，以及最终出现的感染后模式。35医学课件ppt非侵袭性病毒不直接损伤肝细胞通过免疫反应、炎症介质导致肝细胞损伤。可表现为：肝细胞大面积坏死→重型病毒性肝炎免疫耐受→病毒感染慢性化，或呈长期携带状态。36医学课件pptHBsAg与抗HBs共存。出现此情况的原因：①乙肝表面抗原抗体正处于动态平衡阶段。②不同亚型之间具有重叠感染。③不同亚型之间的转换。④由于S基因变异，使得产生的抗体不足以将HBsAg清除掉。37医学课件ppt在感染模式中出现“13”这种少见模式即HBsAg和HBeAg阳性，而抗－HBc阴性。低滴度的抗－HBc是产生“13”少见模式的原因之一。当抗－HBc经复查多次为阴性时，推测可能系为前C区基因突变后，HBcAg变异，以致目前的核心抗原检测系统不能检出抗－HBc；或由于宿主有选择性免疫缺陷，缺乏HBcAg特异性的T细胞，对HBcAg没有淋巴细胞增殖反应。38医学课件ppt病毒感染过程中，随着感染的清除可以有不同模式的转变。“135”是感染的起始模式，而感染的清除，首先表现在e系统的转变。一般情况下，“135”在向“145”转变过程中，应有“1235”或“1345”等中间模式，“145”是模式转换的重要停留点；其次表现为s系统的转换：即“145”转为“245”，在此过程中，应有“45”、“14”或“1245”等中间模式，最后表现为抗—HBe消失或抗—HBs同时消失。39医学课件ppt“245”模式的几个转归：①以“25”的形式表现的特异性免疫模式。②以“5”为表现形式的感染后模式。这两种模式应分别是自然感染过程的最终取向。由于HBcAg较之HBsAg免疫原性为强，所以，抗—HBc滴度远比抗—HBs高，只出现抗—HBs而不出现“5”的情况少见，因此，出现“2”模式一般为疫苗接种结果。40医学课件pptHBsAg阴性但HBV-DNA阳性，此种情况的原因：①HBsAg在抗原形成早期，呈低水平，用ELISA方法未能检出；②S基因发生变异；③X基因发生变异，抑制S基因的转录；④由于ELISA方法敏感性相对较低，造成低滴度HBsAg检不出；⑤HBV-DNA为假阳性；⑥由于HCV重叠感染，干扰了HBsAg的合成。41医学课件ppt抗HBs阳性，HBV-DNA阳性：在单一抗HBs阳性者中，有大约11.8%可检出HBV-DNA，其原因在于①患者先后感染了不同的HBV；②患者有X基因或S基因变异。HBeAg（—）抗—HBe（+）并且HBV-DNA（+）：此种情况出现原因①由于前C区基因变异使得HBeAg的合成和分泌障碍；②前C区缺失或插入突变；③C区基因变异改变了HBeAg的抗原性；④X基因区基本核心启动子发生变异；⑤HBV低水平的复制⑥慢性HBV感染伴HCV感染。HBV血清标志物全阴性的HBV感染：①X基因变异使得HBsAg和HBcAg前基因合成下降，使ELISA法不能检出；②P基因变异，使P与S的重叠区，823位碱基T变为A，使DNA聚合酶和表面抗原的合成受到影响。42医学课件ppt丙型肝炎病毒检测

丙型肝炎病毒（HepatitisCvirusHCV）为有包膜的单股正链RNA病毒，直径36～62nm。因复制所依赖的多聚酶缺乏校对功能，以及本身适应环境的逃避宿主监视的作用，常常发生基因突变，并且不同的基因型与发病地区分布、临床表现和预后以及对干扰素治疗的反应等有一定相关性。HCV感染在我国感染率约为5％左右，传染方式主要经输血、注射感染，也可通过性接触和垂直传播。急性病例易转为慢性，且发展成肝硬化的比例较高，甚至癌变。43医学课件ppt临床意义

Anti－HCV是机体针对HCV产生的的特异性抗体，针对基因编码蛋白产生，为非保护性抗体。抗体分为IgG和IgM两类。IgG型抗体一般在发病较长时间后才能检出，急性期阳性率仅为50％，对诊断急性丙型肝炎有一定局限性，常用于输血者筛选。IgM型抗体产生较早，急性期阳性率将近70％，恢复时可转阴。检查此型抗体可提高急性丙肝的早期诊断率和判定预后。血清HCV－RNA是HCV存在的标志物。44医学课件pptHCV感染的自然病史HCV感染的潜伏期平均大约30天（6～12周），从血液制品感染病毒的潜伏期为20天左右。90～95％的病例原发感染病程是无症状的。一般来讲，急性丙肝预后良好，暴发性肝炎少见。该病易转为慢性，约50～70％的输血后丙型肝炎转为慢性。慢性感染为无症状，有30％患者可经一定时间（10～20年）发展为肝硬化。另外，与HCV有关的肝硬化病人具有向肝细胞癌发展的危险。45医学课件ppt丁型肝炎病毒检测丁型肝炎病毒（HepatitisDVirus，HDV）是一种缺陷型RNA病毒，不能单独存在于肝细胞内，而须依赖嗜肝HBV提供包膜蛋白，成为完整的HDV病毒生存于宿主细胞（肝细胞）。HDV的外壳是HBsAg，核心含有δ抗原与RNA组成的简单颗粒。由于HDV的RNA复制和病毒颗粒装配都需要HBV参与，因此一般HBV和HDV都是共同感染，或HDV继发于HBV感染。在我国，人群的HBsAg携带率较高但是丁型肝炎发病率很低，其中原因尚须进一步探讨。46医学课件ppt临床意义抗HDV－IgM出现早于IgG型抗体，它的阳性与患者肝内HDVAg的表达和肝脏炎症程度密切对应，因而是HDV急性感染的最有价值的判断指标。抗HDV－IgM持续阳性也是HDV慢性活动性感染的可靠指标。慢性丁肝可见高滴度IgM和IgG、肝内HDVAg同时阳性，若伴有肝功能异常提示病情恶化。检测HDVRNA是诊断HDV感染最灵敏、最特异的确诊性指标。HDVRNA检出阳性即可确诊HDV感染，且表示HDV复制活跃，具有传染性。47医学课件ppt丁型病毒性肝炎的自然病史

HDV感染仅发生于已有HBV感染的患者，体内已产生抗－HBs者不会再感染。HDV感染可分为两种情况：共同感染和重复感染。共同感染：同时感