脊髓损伤的康复进修生

脊髓损伤的康复进修生第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期一脊髓损伤康复治疗康复治疗的目的是使患者最大程度地恢复独立生活能力，由于患者的损伤节段，程度不同，其治疗训练方法亦有别。康复治疗方法包括传统疗法、运动疗法、作业治疗、物理疗法、心理治疗、支具矫形器的装配等。又因疾病的各个时期有着各自的主要问题，故康复治疗根据各期的特点进行治疗。目前将脊髓损伤大致分为四期，分别为急性期，大约病后8周内；恢复早期，约病后8周至3个月；恢复中期，约3-6个月；恢复后期，约6个月以上；针对各期的主要问题，分别采取积极有效的治疗措施。第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期一急性期康复时机：生命体征稳定病情基本稳定脊柱稳定（可以床边进行）目的：预防并发症防止废用综合征第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期一急性期康复训练内容：良肢位训练体位变换胸廓治疗关节被动运动血管调节性训练主动运动大小便的处理第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期一早期康复

良肢位训练和体位变换：体位:平卧位或侧卧位平卧位-半卧位-坐位体位摆放床和床垫翻身:每2h一次,轴线滚翻，避免脊柱的扭转第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期一体位的摆放目的：保持骨折对位防止挛缩防止局部受压防止/控制痉挛第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期一体位的摆放目的：保持骨折对位防止挛缩防止局部受压防止/控制痉挛第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期一

患者仰卧位时髋关节伸展并轻度外展。膝伸展，但不能过伸。踝关节背屈，脚趾伸展。在两腿之间可放一枕头，可保持髋关节轻度外展。肩应内收，中立位或前伸，勿后缩。肘关节伸展，腕背屈约45。手指轻度屈曲，拇指对掌。患者双上肢放在身体两侧的枕头上，肩下垫的枕头要足够高，确保两肩不后缩，亦可将两枕头垫在前壁或手下，使手的位置高于肩部，可以预防重力性肿胀。1.仰卧位良肢位训练第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期一良肢位训练

髋膝关节屈曲，两腿之间垫上双枕，使上面的腿轻轻压在下面的枕头上。踝背屈，脚趾伸展。下面的肩呈屈曲位，上肢放于垫在头下和胸背部的两个枕头之间，以减少肩部受压。肘伸展，前臂旋后。上面的上肢也是旋后位，胸壁和上肢之间垫一枕头。2.侧卧位

第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期一胸廓治疗

脊髓损伤尤其是颈髓，其受损平面以下所支配的呼吸肌发生麻痹，影响其余呼吸肌的力量和协同作用，明显地降低胸廓活动能力，肺不能有效扩张，肺活量下降，痰不能咳出，容易发生坠积性肺炎，所有急性损伤者都需要做预防性胸廓治疗。目的在于增加肺容量，清除道分泌物。第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期一胸廓治疗

1.呼吸锻炼吸气：为保证通气良好，所有患者都要进行深呼吸锻炼。T1以上损伤时，膈肌是唯一有神经支配呼吸肌，为鼓励患者充分利用膈肌吸气，治疗师可用手掌轻压其紧靠胸骨下面的部位，以帮患者全神贯注于膈肌吸气动作。呼气：在患者进行有效呼气期间，治疗师应用两手在患者胸壁上施加压力，并且要将两手尽量分开，每次呼吸之后，治疗师应变换手的位置，以尽量可能多地覆盖患者胸壁。第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期一胸廓治疗2.辅助咳嗽腹肌部分或完全麻痹者，不能做咳嗽动作，治疗师要用双手在其膈肌下面施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成咳嗽动作。单人辅助法：治疗师两手张开，放在患者的胸前下部和上腹部。在患者咳嗽时，治疗师借助躯体力量均匀有力地向内向上挤压胸廓，所需要的压力酌情而定，以不使骨折处疼痛，但又要把痰排出。两人辅助法：如果患者肺部感染，痰液粘稠，或患者胸部较宽，一名治疗师不足以达到患者咳嗽所需的压力，需两名治疗师同时操作。两者治疗师分别站在患者两侧，将前臂错开横压在患者胸壁上，或张开双手放在患者靠近自己一侧的胸壁上部和下部，手指胸骨，待患者咳嗽时同时挤压胸壁。最初的两周内，每天要进行3-4次治疗，以后每天可做一次。第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期一胸廓治疗3.体位引流在没有禁忌症的情况下，任何患者都可以做体位引流，促进肺内分泌物排出。若有感染，要针对感染的部位确定引流姿式。在正确的引流姿式下，以空心掌手法振动，叩击患者胸背部，振动叩击应在患者最大限度呼气时间内连续进行，以帮助把粘在支气管壁上的痰液排出。在没有禁忌症的情况下，每次体位引流可持续进行20分钟。如痰多有必要每小时一次，24小时不间断。高位损伤者每次翻射前后都必须作体位引流。随着病情好转，引流次数随之减少。第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期一关节被动运动瘫痪肢体的被动运动，可以促进血液循环，保持关节和组织的最大活动范围。在患者受伤入院的第一天就要开始进行这种训练。在患者处于脊髓休克期内，每天要进行两次被动运动，以后每天可做一次，一直持续到患者能够进行主动运动，并且能够靠自己的力量保证充分的关节活动范围为止。进行被动运动，每个肢体大约进行5分钟，以促进血液循环，每个关节都要进行数次的全范围的活动。第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期一血管调节性训练颈髓或上段胸髓损伤患者，经常出现体位性低血压，这主要是由于内脏血管运动调节功能丧失所致。当身体由水平位变为直立位时，内脏血管能相应地收缩。丧失的血管运动调节是不能恢复的，但可以通过训练建立其它血管反射。方法包括循序渐进的坐位训练，或斜板站立训练，从倾斜30角开始，逐渐增大角度，直至90而无不适感为止。坐位训练时同时进行支撑动作练习，可支撑在床上或木块上，帮助建立血管反射，同时可增加肌力，减轻臀部的压力。部分患者，经过训练，较快建立了血管反射。可开始进行坐位和轮椅方面的训练。有些患者，训练过程中可出现头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等症状，要立即抬高下肢，或使轮椅向后倾斜，以防止晕厥的发生。

第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期一主动运动伤后第一天就要对有神经支配的肌肉进行轻柔的助力运动，并逐渐过度到主动运动，并尽早进行独立的功能性上肢运动。如肱三头肌无功能时的伸肘动作：通过肩外旋、前伸，放松肱二头肌，靠重力使肘关节伸展；手指不能活动时的抓握动作；首先借助重力使腕关节屈曲，此时五个手指呈伸展位，把双手或单手食指和拇指放在要抓的物体上，靠桡侧腕伸肌的收缩使腕关节伸展，这样屈指肌腱受到被动牵张，就可以抓起一个较轻的物体。胸段损伤者要对上肢进行抗阻运动，以增强肌力和耐力。第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期一早期康复大小便处理尿潴留:持续导尿---定期排放(300-400ml),进水量2500-3000ml/日清洁自主间歇导尿------严格遵守出入水量要求便秘:直肠润滑剂和缓泻剂

第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期一恢复早期

本期继续进行急性期的某些训练，如血管调节训练，增加肌力训练，患肢的被动运动等。此期将强调进行坐位平衡训练垫上运动、轮椅训练、生活自理训练、转移训练，达到最大程度的适应独立生活能力以及平衡和控制能力。第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期一恢复早期

(一)坐位平衡训练脊髓完全性损害者，受损平面以下的姿式觉和运动觉也将丧失，以致出现平衡功能障碍，坐位平等训练是让患者坐在一镜子前面，通过视觉反馈来建立新的姿式感觉。首先进行自我支撑的坐位训练，即用双手在身体两侧支撑着训练椅，尽可能保持身体直立位。然后训练抬起一侧上肢，只用一侧支撑。再训练抬起双侧上肢，不需支撑。最后训练不用镜子的双上肢抬起训练。开始训练5-10分钟，以后可延长到半小时。下胸段脊髓损伤，要进行1-2周的训练，上段胸髓损伤者要进行6周以上的训练，而颈髓损伤者则需要3-8周或更长的时间训练。第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期一恢复早期(二)生活自理能力训练除了损伤部位极高者之外，所有患者都应学习穿衣动作，而且四肢瘫患者还必须学习进食饮水、梳头、刷牙、洗脸和剃须等日常生活自理动作。部分患者须配备一些支具。如C4损伤者须借助一带口柄的口棒学习翻书、打字、作画等，或采用环境控制系统。C5损伤者可用背屈支具固定其腕关节，支具上可固定一些简单的用具，进行进食、打字、翻书等练习。C6损伤者可用固定带把持叉或勺，使用带挡边的盘子，有助于完成进食动作。多数患者最终者能完成床上和轮椅上的更衣动作，但早期训练，须具备一定的坐位平衡能力，并注意用宽松的服装，使用拉链或尼龙搭扣和橡皮筋裤带。第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期一恢复早期(三)垫上运动垫上运动主要进行躯干四肢的灵活性和力量训练及功能性动作的训练。为了使患者躯干在各个方向都能灵活活动，对其进行灵活性训练和牵伸缩短肌群。患者的躯干、肩关节、肩胛带和头部要适时地进行各种肌力运动、主动运动和抗阻运动。头和肩胛的屈曲、旋转，对许多功能性活动动作都必不可少。但骨折刚愈合者，训练要非常小心。垫上功能性动作包括垫上支撑；即双手放在患臀下支撑使臀部充分抬起，是日常生活动作的基础，有效的支撑动作取决于力量支撑手的位置和平衡能力。训练时为保持坐位平衡，头、肩躯干要前屈，以使重心保持在髋关节前面，双上肢靠近身体侧面，手在髋关节稍前一点置于垫上，尽可能使手掌平展，手指伸展。身体前倾，头超过膝关节。双侧肘关节伸直，双手向下支撑。双肩下降，把臀部从垫子上抬起；垫上移动，包括侧方支撑移动，前方支撑移动和瘫痪肢体的移动。利用吊环进行坐起和躺下的训练。这些训练对改善患者的ADL能力十分重要。第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期一恢复早期(四)轮椅训练除少数低位截瘫者外，轮椅将是大多数患者的代步工具，且多数人得终身坐轮椅，因此对截瘫患者进行轮椅训练亦是十分必要的。轮椅训练首先是轮椅上的平衡训练，其次训练基本操作，如手闸的操作，卸下扶手，从地板上拾起物品，用手向下触摸脚踏板，及在轮椅上使臀部前移的支撑动作等。简单的轮椅驱动包括平坦地在上的驱动和上下坡的训练。复杂的包括后轮平衡、轮椅侧方跳跃等。第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期一恢复早期

(五)转移动作脊髓损伤患者的转移动作大致分为三种形式，即为：两肢离地的躯干水平移动；两脚不离地的躯干水平移动；两脚不离地的躯干垂直移动。前者的动作平稳，后者的动作则需要很强的肌力。训练动作有从轮椅到训练台、轮椅到床、轮椅到厕所、轮椅到汽车等。训练方法分为由治疗师帮助转移和独立转移。治疗师帮助转移用于患者从轮轮椅与训练台、床、地板及两轮椅间的转移。可由两位治疗师帮助进行双足离地躯干水平移动，或由一位治疗师帮助进行双足不离地的躯干垂直转移动作。进行此项转移时，治疗师双脚和双膝抵住患者的双脚和双膝的外面，髋关节屈曲、背挺直，双手抱住患者臀下或提起患者的腰带。站立时锁住患者的双脚和双膝。转身时背挺直，用躯干支持患者的体重。坐下则髋关节屈曲、双手由臀部滑向肩胛，让患者屈髋，臀部坐到位置上。患者的独立转移动作，包括臀部在轮椅上向前挪动，将下肢抬到训练床上，躯干的移动等三部分。躯干的移动技巧同垫上侧方移动。双上肢完好的低位截瘫、转移亦较容易完成。第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期一恢复中期

进入此期的患者，约经过了3月的训练，其运动、平衡、转移及ADL都有了一定的改善。由于痉挛的出现，随意运动仍很困难，除对痉挛进行治疗外，仍要进行站立和步行训练，这对低位不全损害者尤为重要。第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期一恢复中期

(一)站立训练站立和步行是截瘫患者最大的愿望，对于截瘫患者的站立训练在早期就进行，其目的主要是训练血管的神经调节功能。此阶段的站立可在平行杠内进行，由于损伤平面以下丧失了姿式感觉和平衡反应能力，故必须重建站立位的姿式感觉，可用训练镜增加视觉代偿。四肢瘫可由治疗师帮助进行，首先在轮椅上支撑移动，到足跟触地为止，双臂抱住治疗师的颈部，必要时身体前倾，下颌钩住治疗师的肩部以保持稳定。治疗师和面对患者，两腿分开跨过患者双下肢，并双手置于患者臀下协助患者站立并保持平衡。而截瘫站立则双手抓住平行杠，并向下支撑，身体向上伸展，双脚承重后伸髋。站立训练时间，开始短，可为5-10分钟，后逐渐延长，只要患者无不适感。在训练站立时亦应加强站立平衡训练，先以一只手抬高离开平行杠保持平衡，后练习手臂在各方运动的站立平衡，为步行训练的基础。第二十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期一恢复中期(二)步行训练在条件允许时，要鼓励所有患者站立、步行。站立步行可以防止下肢关节挛缩，减少骨质疏松，促进血液循环。不是所有节段损伤患者均能步行，C2－C4损伤是不能步行，C5－C7损伤只能在平行杠内站，而C8－T5损伤可在平行杠步行，T6－T9损伤可用拐杖步行，T10及以下损伤具有功能行步行能力。功能性步行训练的目的，在于使患者学会使用轮椅和拐杖的方法，以使在不同的场合应用。靠拐杖步行能扩大患者独立活动的范围，大大地改善其日常生活活动能力。进行功能性步行训练，多数患者需用矫形器，如用Calipers式长下肢矫形器.，固定膝关节，并使双足保持在背屈位，此种矫形器可使下肢承受体重，是大多数患者唯一不可缺少的器械。步行训练最初在平行杠内进行，训练分为①摆至步法，是简单、安全的一种步法，T10以上损伤患者，应先掌握这一步法，行身体