脑出血患者个案分析级本

第一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一病例介绍

患者，女，53岁。入院时间：2012.12.29日；出院时间：2013.1.11日。主诉：右侧肢体无力伴言语不能1天现病史：患者于入院前一日下午16时无明显诱因出现四肢抖动，强哭强笑，行为异常，遂就诊于当地医院，行头颅CT检查提示：左侧额叶脑出血，未行治疗，急转入我院急诊科，再次行头颅CT平扫示：左侧额叶脑出血（量约20ml），为进一步诊治，以“急性脑血管病（脑出血）收住神经内科。既往史：高血压病史3年，最高血压160/110mmHg，自服拜新同（硝苯地平控释片）30mg1次/日，否认“糖尿病”及心脏病史。个人史：月经史153-4/30，48岁；生育1女，体健；生活规律，无不良嗜好。无药物过敏史，家族中无类似疾病。入院查体：T36.5℃P73次/分R19次/分，BP177/113mmHg。神经系统查体：神志清楚，精神差，言语流畅，双侧瞳孔等大等圆，左：右=3.0:3.0mm,对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射消失。右上肢肌力2级，右下肢肌力0级，左上下肢肌力5级。右侧Babinsiki征象阳性。共济检查不配合，感觉系统检查未见明显异常。辅助检查：血常规：白细胞13.06×109/L,N89%；血生化：钾3.2mmol/L，钠133.8mmol/L，葡萄糖7.29mmol/L。尿常规、粪常规、免疫、血凝系列未见明显异常。头颅CT（2012-12-29）：左侧额叶脑出血，左侧颞顶叶脑肿胀；头颅CT（2013-1-4）：1、左侧额叶脑出血。2、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。头颈CTA（2013-1-9）：左侧颈内动脉海绵窦段管壁偏心性钙化块形成，管腔狭窄不明显。脑动脉轻度硬化性改变。头颅CT（2013-1-10）：脑出血治疗后，建议随诊复查。Case1第二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一第三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一病例介绍

李先生，55岁，因“言语不清，左侧肢体活动不利1天”入院，诊断为脑梗死。既往史：有高血压病史10年，有高脂血症、糖尿病病史，未规律服药。家族史：父亲死于脑梗死，母亲健在，有一儿子有高血压病史3年。查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg，听诊患者双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏无杂音，肝脾未触及，肠鸣音减慢。神经科查体：神志清楚，感觉性失语，双眼球向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肌张力增高，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力正常，左侧深浅感觉减退，左侧巴彬斯基征（+）。辅助检查：头颅CT示右侧额颞顶叶大面积脑梗死。实验室检查：白细胞5.5×109/L，中性粒细胞70%；血钾3.34mmol/L，钠135mmol/L,。入院后给予的治疗是①脱水降颅压：静脉滴注20%甘露醇，七叶皂苷、甘油果糖。②活血化瘀：舒血宁③保护胃黏膜：奥美拉唑（洛赛克）④能量合剂：⑤化痰：氨溴索（沐舒坦）⑥改善脑代谢：甲氯氛酯（脑瑞舒）⑦自由基清除剂：依达拉奉⑧口服药：苯磺酸氨氯地平降血压，阿托伐他汀降血脂。患者今为入院第5天，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约为0.3cm，对光反应灵敏，血压150/70mmHg，体温37℃，，脉搏80次/分，生命体征平稳，左上肢近端肌力为1级，远端肌力0级，左下肢肌力为2级。Case2第四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一请您思考：

1、对比两患者，你发现在临床表现上两者有啥差异？2、对于脑出血与脑梗死最重要的鉴别手段是什么？3、对比两者的治疗，它们的异同在哪里？4、肌力是什么？肌力的分级？5、脑梗塞的患者的康复训练内容是什么？6、通过以上讨论学习，如在临床急诊工作中出现昏迷病人的话如何进行评估与护理？7、请查阅格拉斯哥评分量表第五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一“脑卒中”（cerebralstroke）又称“中风”、“脑血管意外”（CVA）。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%～70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率较高。调查显示，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。不同类型的脑卒中，其治疗方式不同。概况第六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一临床表现差异>>>1第七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一不同程度地存在偏瘫(半身不遂)、肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。相同点第八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一脑出血与脑梗死的鉴别第九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一鉴别手段>>>2第十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一脑出血在CT可见有高密度区（血肿），中线结构可有移位，脑脊液多呈血性;脑血栓在CT上显示为低密度区(缺血软化灶)，中线结构不移位，脑脊液无明显变化。当然，个别轻度脑出血病人临床症状轻，与脑梗死相似，两者难以鉴别。而大面积脑梗死病人，出现颅内压增高，意识障碍时，也酷似脑出血，临床上不好区分。要力争尽早做CT扫描检查。脑出血的CT表现为高密度阴影，而脑梗死表现为低密度阴影，两者截然不同。最重要的鉴别手段第十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一治疗的异同>>>3第十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一脑梗死的治疗

(一)急性期治疗急性期治疗原则：力争3～6小时内就诊溶栓，根据病人的实际情况采取个体化治疗，积极防治感染并发症1．超早期溶栓目的溶解血栓，恢复梗死区血供，挽救缺血半暗带，防止缺血脑组织发生不可逆损伤，可很大程度上改善预后。⑴静脉溶栓疗法：常用药物①尿激酶，是国内目前应用最多的溶栓药。⑵动脉溶栓疗法：通过在DSA直视下将药物直接注入血栓部位，可能对出现症状3～6小时的大脑中动脉分布区卒中病人有益。溶栓治疗必须在发病后6h内超早期给予，若能在发病后3h内用药更为理想。尽快使用溶栓是治疗成功的关键，但因溶栓有引起出血等并发症危险而危及生命，所以一定要严格掌握溶栓适应症与绝对禁忌症，并应监测出、凝血时间和凝血酶原时间等。第十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一2．控制血压使血压维持在比病人病前稍高的水平，除非血压过高收缩压＞29.3kPa(220mmHg)，一般急性期不使用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗死加重。血压低者可加强补液或给予适量药物以升高血压。

3．抗脑水肿、降低颅内压应尽早防治，常用的药物为甘露醇、10%复方甘油等。

4．改善微循环常用低分子右旋糖酐。

5．抗凝治疗对临床表现为进展型脑梗死病人，可选择应用抗凝治疗。但有引起出血的副作用。必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或高血压者均禁用抗凝治疗。6．血管扩张剂脑梗死急性期不宜使用或慎用。

7．高压氧治疗。8．抗血小板聚集治疗未选择的急性脑梗死病人发病48小时内用阿司匹林，可降低死亡率和复发率，但溶栓或抗凝治疗时不要同时应用，可增加出血风险。9．手术治疗开颅切除坏死组织和去颅骨减压。(二)恢复期治疗：患肢运动和语言功能的训练。脑梗死的治疗

第十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一急性期治疗的重要原则是：防止再出血、控制脑水肿、减低颅内压、维持生命机能和防治并发症。(一)高血压的处理一般不应使用降血压药物。收缩压超过200mmHg时，可适当给予作用温和的降压药物如呋塞米等。急性期后，血压仍持续过高时可系统地应用降压药。(二)控制脑水肿，降低颅内压脑出血可引起脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。应立即使用脱水药，常用20%甘露醇静点，配合呋塞米静脉注射，交替使用以减少甘露醇用量，也可用10%甘油静脉滴注。必要时可短期使用肾上腺糖皮质激素有助于减轻脑水肿，但不作为常规应用。(三)止血药和凝血药止血药无肯定疗效，但如合并消化道出血或有凝血功能障碍时，止血药应用可能发挥一定作用。临床上常用的有6-氨基己酸(EACA)、对羧基苄胺(抗血纤溶芳酸，PAMBA)、氨甲环酸(止血环酸)、卡巴克络(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)、仙鹤草素等。(四)手术治疗。脑出血的治疗第十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一肌力的分级>>>4第十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。

肌张力为肌肉静止松弛状态下的紧张度。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。

肌力与肌张力第十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

4级

3级

0级2级

1级

5级

可移动，但不能抬起肢体能抬离但不能对抗阻力完全瘫痪，肌力完全丧失可见肌肉轻微收缩但无肢体运动能做对抗阻力的运动，但肌力减弱肌力正常肌力的分级第十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一脑梗塞的患者的康复训练内容是什么？>>>5第十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一康复训练请护士简单说出脑梗死患者何时开始训练合适？康复训练分期？急性期康复训练包括哪些第二十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一早期康复开始的时间

一般认为，康复治疗开始的时间应为病人生命体征稳定、神经病学症状不再发展后48h。也有人认为，脑卒中后，只要不影响抢救，马上就可行康复治疗。如：保持良姿位、体位变换（翻身）、和适宜的肢体被动活动等。而主动训练则应在患者清醒、生命体征平稳且精神症状不再进展后48h开始。第二十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一失语的康复训练吞咽障碍的康复训练良好姿位的摆放关节主动、被动活动训练翻身、坐起、站立、步行训练日常生活训练康复训练内容第二十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一如患者自己不可完成，治疗者或家属可适当协助：可站在翻身的一侧，患者健手握患手，并帮助患者屈髋屈膝，然后，帮助者一手握患者手部，一手扶住双膝，协助患者来回摆动几次，借助惯性翻身。床上翻身和移动第二十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一仰卧位→→俯卧位先完成仰卧位到健侧卧位的翻身。然后以头和健侧臀部为支点，抬起健侧肩部，健侧上肢从身后抽出，同时身体向床面翻动，转为俯卧位床上翻身和移动第二十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一床上移动纵向移动：

向上移动较容易。健侧下肢屈髋屈膝，稍屈肘，以足和肘部为支点，抬起臀部向上移动身体。床上翻身和移动第二十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一偏瘫病人在床上活动的关键是早期借助于健侧肢体的帮助进行主动助力运动。偏瘫病人的四肢及躯干运动第二十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一上肢运动健手握住患肢，双上肢同时前屈，至最大范围，然后缓慢放下，重复5～10次。活动中尽量保持肘关节伸直如果上肢能主动抬起，应以抑制痉挛模式的方式运动，即肩胛骨前伸、肩向前、内收、稍内旋，伸肘，前臂中立位，手指分开。偏瘫病人的四肢及躯干运动第二十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一下肢运动下肢训练的重点是：肢体的活动及其控制例如：病人自己或尽可能少的帮助下屈、伸膝并能保持在某一位置，当屈髋屈膝时，能从中立位进行髋的内旋或外旋，并能保持此位置而不会完全失去控制偏瘫病人的四肢及躯干运动第二十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一骨盆运动/桥式运动此为一个难点双桥运动：

病人必须能够屈髋屈膝并保持在此位置，然后双足支撑，将臀部抬离床面，并保持稳定。如果患者开始练习有困难，可以治疗者固定患者的膝部和踝部，当臀部抬起后，在膝部向足端加压。偏瘫病人的四肢及躯干运动第二十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一偏瘫病人--坐起和躺下

从健侧翻身坐起较容易，患者常可自己完成。健手握住患手，双下肢屈髋、屈膝或健足插到患侧小腿后面双上肢摆动，翻成健侧卧位，健手拉患手至枕头前，健足将患侧小腿移动床沿外，使双侧小腿都离开床面，健侧上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支撑身体坐起，调整坐位姿势，患手放在大腿上，双足与地面接触。第三十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一从健侧躺下顺序与坐起相反健足插入患侧小腿后面健侧身体向床面倾斜，肘及前臂支撑床面，同时健足将患腿抬起，一同移动床上从侧卧位翻成仰卧位，调整好卧位姿势坐起和躺下

第三十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一偏瘫病人：

病人双足平放在地面上，上肢放在治疗床上，身体中心向患侧移动，使患侧上肢负重（患侧前臂外旋、后伸、肘伸直）坐位平衡训练静态平衡第三十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一动态平衡病人坐位，治疗者面向病人，双手分别托住其上肢让病人抬起一侧臀部，使身体重心落到对侧臀部上，两侧交替进行治疗者也可以从不同方向推病人的肩部（向侧方、前后、斜推），让病人保持平衡。坐位平衡训练第三十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一站起时，患者身体前倾，重心移动双膝之间，双足不动，治疗者双手向前、向上引导，同时发出口令“站起来”，顺势将病人托起站起后，用自己的膝稍顶住患膝，防止“打软”。调整好站立位姿势，保持抬头、挺胸、体重均匀分布在双侧下肢上坐下时，身体前倾，臀部向后，缓慢移动重心，只到完全坐下。站起及站立位平衡训练第三十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一自己站起病人坐在床边或椅子上，双足平放在地面，膝位于足尖上方双手交叉而握，上肢向前，向上抬起，同时身体前倾，重心移到膝的前方，直到站立坐下时，身体前倾，臀部向后，缓慢移动重心，直到完全坐下。站起及站立位平衡训练第三十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一行走训练是指对各种原因而暂时或永久影响步行功能的病人，进行步行能力的再训练。行走训练第三十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一训练前准备：病人必须能保持坐位和站立位的平衡，在帮助下能够完成下列活动：重心的侧方转移；在原地完成健侧和患侧下肢的单腿支撑体重、对侧膝屈曲；单腿向前迈步并收回；向两侧迈步并收回。步态训练第三十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一行走训练平行杆内训练室内行走上、下楼梯训练室外行走第三十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一ADL训练说出ADL训练内容注意事项、重点如何指导轮椅活动、穿衣第三十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一1、偏瘫更衣技巧：穿脱套头衫或背心穿法：先把衣衫放在膝关节上，患手插入同侧衣袖，并将手腕伸出袖口；再将健手插入另一侧袖中，并将整个前臂伸出袖口；最后将头套入领口并伸出，整理好衣服。脱法：健手抓住衣衫后领向上拉；退出头部，再退出双肩和双手。更衣第四十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一穿脱前开口衬衣：穿法：患手插入衣袖，健手将衣领向上拉至患肩；健手在颈后抓住衣领拉至健侧肩部，然后健手插入另一衣袖；系扣，整理好衣服。脱法：先脱健侧，再脱患侧。健手抓住衣衫后领向上拉；退出头部，再退出双肩和双手。更衣第四十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一穿脱裤子：

坐位：将患肢放在健肢上，穿上患肢裤腿；放下患肢再穿健肢；站起把裤子提到腰部，再坐下健手系好腰带。脱法相反。卧位：先再坐位上把患腿插入裤管，然后穿健腿；躺下蹬起健腿把腰部撑起，再把裤子提到腰部；系好腰带；脱法相反。更衣第四十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一*从健侧靠近床，使轮椅与床呈30～45度夹角，刹住车轮，移开足托。*健手抓住扶手站起，站稳后，健手向前放在床上。*以健足为轴缓慢转动身体坐下。轮椅－床转移第四十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一*轮椅放在健侧，与床呈30～45度夹角，刹住车轮，移开足托。*健手抓住外侧扶手站起，*站稳后，以健足为轴缓慢转动身体使臀部对着椅子坐下。床－轮椅转移第四十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一昏迷病人如何进行评估与护理？>>>6第四十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一护理评估:收集病史发病方式伴随症状发病年龄和季节健康史和用药史发病现场和环境心理状况急性、亚急性、慢性昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变年幼春季昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。有无心、肝、肾、肺等疾患；有无糖尿病、高血压及癫痫史等。现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等，注意呕吐物的气味。第四十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一护理评估:判断意识障碍程度嗜睡(somnolence):持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回答问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡。意识模糊(confusion):病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语。昏睡(stupor):病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难。昏迷(coma):是最严重的意识障碍。第四十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一昏迷是最严重的意识障碍浅昏迷(slightcoma):随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。中度昏迷(middlecoma):对周围事物及各种刺激全无反应，剧痛刺激偶可引起防御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血压有变化。大小便潴留或失禁。深昏迷(deepcoma):全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。第四十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一Glasgow昏迷分级(GCS)三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏迷，3分为深度昏迷。运动反应言语反应睁眼反应观察项目评分观察项目评分观察项目评分能按指令运动肢体6对刺痛有反应5无目的运动4异常屈曲反应3异常伸直反应2无反应1正常5混乱4不恰当词句3不能理解的言语2无言语反应1正常4对言语有反应3对刺痛有反应2无反应1第四十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一护理评估:生命体征的观察体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。呼吸:深快见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。第五十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一护理评估:生命体征的观察气味:乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。瞳孔:双侧散大见于濒死、阿托品中毒、CO中毒；双侧缩小见于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。眼底:视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑病。第五十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一护理评估:生命体征的观察脑膜刺激征:包括颈强直、Kernig和Babinski征等。见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。皮肤粘膜:紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、CO中毒。运动功能:偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷。深昏迷肌张力完全松弛，双手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病。第五十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一护理评估:实验室检查常规检查:血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析。特殊检查:心电图、X线摄片、B超，脑电图、CT、MRI、X线脑血管造影第五十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

昏迷急救护理保持呼吸道通畅:①迅速解开患者的领口，将患者头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物,必要时可用喉镜去除咽喉部异物。②舌后坠严重的患者可去除枕头抬起患者颈部，使患者头部充分后仰，下颌前移，以保持气道通畅。③应用口咽通气道，不仅能防舌后坠，同时又能有效的防止牙齿和口唇阻碍呼吸。必要时可实施气管插管，或气管切开，以利痰液的清除和呼吸机使用。④充分给氧,以纠正脑缺氧。⑤血氧饱和度监测。监当血氧饱和度<

90%

,应及时给患者吸痰,以减少因痰液阻塞发生低氧血症。第五十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一

昏迷急救护理建立静脉通道，维护循环功能:在血糖情况末明时，应以小瓶生理盐水迅速建立静脉通路，有条件的可以使用快速血糖仪来指导用药。对昏迷伴有血压高的患者(如高血压脑病,脑出血等)使用降压药物时，要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高的水平即可,收缩压维持在130～160mmHg,超过180mmHg可加重颅内高压，过低影响脑灌注不足；对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正；对呼吸