甲状腺再手术治疗课件

典型病例:患者女，53岁。

2002年7月无意中发现右颈部肿物，约枣样大小，于老区某医院行右叶切除术，术后病理为甲状腺乳头状癌，术后口服甲状腺素片。07年因肿瘤复发于新乡医学院第一附属医院手术治疗，（具体术式不详）术后出现声音嘶哑。术后继续口服甲状腺素片。2009年9月21日因发现颈部包块于老区肿瘤医院手术治疗。术后病理：淋巴结内乳头状癌转移。于2009年9月28日来我院就诊，入住肿瘤内科，拟行碘131治疗，因发现右颈部肿物，大小约1X1.5厘米，转外科，行甲状腺静态显像：甲状腺右叶术后，左叶未见明显异常。于2009年10月15日行右颈部肿物切除术。术中见肿块侵及右颈部血管，行姑息性切除。术后病理：颈部淋巴结及结缔组织慢性炎。术后口服甲状腺素片，拒绝放射碘治疗。2012年10月15日因发现右颈部包块半月，再次来我院治疗，查体右侧胸锁乳突肌内侧3X3厘米质硬肿物，边界欠清活动差。于2012年10月24日手术治疗，术中见肿物大小约4X3厘米，位于颈动脉鞘前内方，颈动脉鞘受侵，颈内静脉向外推移，侵及表面颈前肌。于肿物内下方可见一淋巴结组织样肿物。切除2块肿物送检均示：甲状腺乳头状癌组织。2012年11月9日行碘131治疗，2013年3月行静态显像示极少量甲状腺组织，给与第二次碘131治疗，现病人状态良好，定期复查中。甲状腺癌是一种十分常见的内分泌腺恶性肿瘤,其病理类型大多数分为分化型甲状腺癌,包括乳头状癌和滤泡状腺癌.分化型甲状腺腺癌如果治疗得当,预后很好,10年生存率在90%以上.但某些组织学亚型（PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等）的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。）.DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。但是如果首次外科治疗不及时或治疗方式选择不发,相当一部分病人会发生复发或转移,甚至死亡。虽然近年来甲状腺癌的外科治疗原则已经趋势于规范,但临床上仍常常遇到因首次外科治疗方法不当而就诊的病人或术后复发的病人,这些病人往往需要再次手术治疗.鉴于甲状腺癌的再次手术具有一定特殊性,现将再次手术治疗的有关问题探险讨如下:甲状腺癌再次手术的常见情况:首次手术术式选择不当，切除范围不够而造成残癌或疑残癌。甲状腺癌术后局部复发或颈部淋巴结转移。分化型甲状腺癌术后发生远处转移时，为提高针对转移灶的内照射治疗效果应将残余的腺体全部切除。我们在临床上遇到仅行患侧腺叶切除病人在首次手术后数月或数年发生复发或转移。因此强调对确诊为甲状腺癌的病人不应采取患侧叶部分切除或肿瘤挖除术。这样做只会贻误治疗时机，甚至导致病人死亡。对所有甲状腺结节手术病人均采取术中冰冻切片以指导治疗。对术前经细针穿针抽吸细胞学检查或术中冰冻切片确诊的甲状腺癌病人采用甲状腺癌的标准术式治疗。正确选择术式建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径>4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。关于淋巴结清扫建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。颈部淋巴结分区美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC）将颈部淋巴结分为七个区Ⅰ区：颏下及下颌下淋巴结（下颌骨—舌骨）Ⅱ区：颈内静脉上组淋巴结（颅底—舌骨）Ⅲ区：颈内静脉中组淋巴结（舌骨—环状软骨）Ⅳ区：颈内静脉下组淋巴结（环状软骨—锁骨）Ⅴ区：颈后三角淋巴结（胸锁乳突肌—斜方肌）Ⅵ区：颈前中央区淋巴结（舌骨—胸骨上）Ⅶ区：上纵膈淋巴结（胸骨以下）对于术中冰冻切片考虑为良性而行甲状腺部分切除但最终石蜡切片诊断为甲状腺腺癌者是否需行再次手术治疗应根据具体情况而定.根据已有的临床资料评估DTC的TNM分期和复发危险度分层，确定手术应切除的甲状腺和颈部淋巴结范围。然后结合再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，在与患者充分沟通的基础上，决定后续处理方案：①需要进行再次手术者，建议在患者自身条件允许的情况下及早或待术区水肿消退后（3月后）施行。鉴于再次手术的严重手术并发症风险较首次手术增高，因此再次手术时应特别注意保护甲状旁腺和喉返神经。②复发危险度低的患者，若首次手术已行患侧腺叶切除，可予以随访。③复发危险度低的患者，首次手术方式为患侧腺叶部分切除（仅保留少量非肿瘤腺体组织），如随访方便、患者依从性好，也可暂不手术，在TSH抑制治疗下密切随访，一旦发现异常，再次外科处理。甲状腺癌分期AJCC第七版（2010）甲状腺癌TNM分类

AJCC第七版（2010）DTC的TNM分期

分化型甲状腺癌（DTC）的复发危险度分层

甲状腺癌术后淋巴结转移颈部淋巴结是甲状腺癌术后最常见的转移部位,大量的临床研究表明乳头状癌发生颈淋巴结转移只要手术治疗及时正确可以不影响预后.颈部淋巴结转移是DTC患者（尤其是≥45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。20-90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。对于甲状腺腺癌术后发生颈部淋巴结转移者,应积极行再次手术治疗,清扫颈部淋巴结.甲状腺癌术后远处转移甲状腺滤泡状癌易发生血行转移,可以转移至肺、骨或脑。鉴于甲状腺滤泡状腺癌具有较好的吸碘能力，故应用131碘治疗效果好。由于正常组织的摄碘能力高于转移灶癌组织。故如果甲状腺滤泡状腺癌术后出现远处转移，在131碘内照射治疗前再次手术全切残余甲状腺加淋巴结清扫。TNM分期对131I清甲治疗的推荐强度临床解读T1

≤1cm，癌灶局限于甲状腺内E不建议131I清甲治疗

1-2cm，癌灶局限于甲状腺内I不建议也不反对131I清甲治疗T2

>2-4cm，癌灶局限于甲状腺内C可行131I清甲治疗T3>4cm

<45岁B应行131I清甲治疗

≥45岁B应行131I清甲治疗癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）I不建议也不反对131I清甲治疗T4癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）B应行131I清甲治疗Nx,N0无淋巴结转移I不建议也不反对131I清甲治疗N1有淋巴结转移

<45岁C可行131I清甲治疗

≥45岁C可行131I清甲治疗M1有远处转移A应行131I清甲治疗2012分化型甲状腺癌放射碘治疗总体来说，除了癌灶<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗。甲状腺癌再次手术的术式选择：根据适应证不同，术式及手术范围有所不同。1、首次手术切除范围不够而近期再次手术者，应按照甲状腺癌标准根治术要求全切残存的患者侧叶加峡部切除，并行对侧次全切除术。2、甲状腺癌术后远期出现颈部淋巴结转移者应行颈淋巴结清扫术。3、分化型甲状腺癌远处转移，放射碘治疗前应切除残余甲状腺及淋巴结清扫。由Crile于1906年首创的颈淋巴结清扫术对头颈部转移癌治疗效果显著，是公认的经典术式。其理论基础是颈淋巴系统与颈内静脉系统在发育过程中紧密相连，要清扫颈淋巴结就必须连同颈静脉及其周围软组织整块切除。但近年的研究显示：颈部淋巴系统分布在器官间隙，与各种颈部组织器官间相隔有筋膜。这为功能性颈部淋巴结清扫奠定了理论基础。功能性颈部淋巴结清扫术破坏性小，而且选择适当可以取得与经典淋巴结清扫相同的效果，应用普遍。但是对于有些甲状腺癌术后淋巴结转移者淋巴结与周围组织粘连紧密，有的甚至侵犯颈内静脉，可选择经典淋巴结清扫术。因此强调对确诊为甲状腺癌的病人不应采取患侧叶部分切除或肿瘤挖除术。T1≤1cm，癌灶局限于甲状腺内甲状腺癌是一种十分常见的内分泌腺恶性肿瘤,其病理类型大多数分为分化型甲状腺癌,包括乳头状癌和滤泡状腺癌.T2>2-4cm，癌灶局限于甲状腺内这为功能性颈部淋巴结清扫奠定了理论基础。癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）Ⅲ区：颈内静脉中组淋巴结（舌骨—环状软骨）切除2块肿物送检均示：甲状腺乳头状癌组织。对131I清甲治疗的推荐强度甲状腺癌再次手术强调采用包膜解剖技术,具体要求是紧贴甲状腺被膜逐一结扎被子膜上的血管三级分支,注意保留甲状旁腺血运.由于正常组织的摄碘能力高于转移灶癌组织。Nx,N0无淋巴结转移故如果甲状腺滤泡状腺癌术后出现远处转移，在131碘内照射治疗前再次手术全切残余甲状腺加淋巴结清扫。Moley等介绍了3种在甲状腺再手术中显露喉返神经的手术入路:但是对于有些甲状腺癌术后淋巴结转移者淋巴结与周围组织粘连紧密，有的甚至侵犯颈内静脉，可选择经典淋巴结清扫术。科室2012-2014年完成甲状腺手术80例，腺叶单侧切除40例,双侧腺叶切除19例,1侧叶次全切除16例,甲状腺癌二次手术5例,均为转移癌切除,无喉返神经损伤发生,甲状旁腺暂时性功能低下1例,术后3月恢复.分化型甲状腺癌（DTC）的复发危险度分层根据已有的临床资料评估DTC的TNM分期和复发危险度分层，确定手术应切除的甲状腺和颈部淋巴结范围。对131I清甲治疗的推荐强度术后口服甲状腺素片，拒绝放射碘治疗。甲状腺癌再手术治疗风险：大多数文献报告，再次手术风险较首次高。最常见的并发症喉返神经损伤，甲状旁腺功能低下。喉返神经暂时性损伤发生率为1.5%-5%,永久性损伤发生率为2%-6%.暂时性甲状旁腺功能低下发生率为3%-15%,而永久性甲状旁腺功能低下的发生率为则在0-3.5%.甲状腺癌再次手术强调采用包膜解剖技术,具体要求是紧贴甲状腺被膜逐一结扎被子膜上的血管三级分支,注意保留甲状旁腺血运.Moley等介绍了3种在甲状腺再手术中显露喉返神经的手术入路:侧方入路是指沿胸锁乳突肌前缘打开，显露颈总动脉及甲状腺下极侧方的气管旁软组织。右侧喉返神经应位于颈动脉后方，而左侧喉返神经则稍靠内侧。下前入路是指颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。入喉平面入路是指在喉返神经入喉处显露喉返神经，喉返神经入喉点较恒定，通常位于甲状软骨下角前方面1厘米的范围内。科室2012-2014年完成甲状腺手术80例，腺叶单侧切除40例,双侧腺叶切除19例,1侧叶次全切除16例,甲状腺癌二次手术5例,均为转移癌切除,无喉返神经损伤发生,甲状旁腺暂时性功能低下1例,术后3月恢复.术中均采用包膜解剖技术,于甲状腺血管三级分支处处理血管.将甲状腺侧带分数层薄纤维膜直视下清晰无误地层层打开.

谢谢聆听!我们在临床上遇到仅行患侧腺叶切除病人在首次手术后数月或数年发生复发或转移。因此强调对确诊为甲状腺癌的病人不应采取患侧叶部分切除或肿瘤挖除术。这样做只会贻误治疗时机，甚至导致病人死亡。对所有甲状腺结节手术病人均采取术中冰冻切片以指导治疗。对术前经细针穿针抽吸细胞学检查或术中冰冻切片确诊的甲状腺癌病人采用甲状腺癌的标准术式治疗。关于淋巴结清扫建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。

分化型甲状腺癌（DTC）的复发危险度分层

甲状腺癌术后远处转移甲状腺滤泡状癌易发生血行转移,可以转移至肺、骨或脑。鉴于甲状腺滤泡状腺癌具有较好的吸碘能力，故应用131碘治疗效果好。由于正常组织的摄碘能力高于转移灶癌组织。故如果甲状腺滤泡状腺癌术后出现远处转移，在131碘内照射治疗前再次手术全切残余甲状腺加淋巴结清扫。下前入路是指颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。5%-5%,永久性损伤发生率为2%-6%.5%-5%,永久性损伤发生率为2%-6%.②复发危险度低的患者，若首次手术已行患侧腺叶切除，可予以随访。功能性颈部淋巴结清扫术破坏性小，而且选择适当可以取得与经典淋巴结清扫相同的效果，应用普遍。甲状腺滤泡状癌易发生血行转移,可以转移至肺、骨或脑。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。不建议也不反对131I清甲治疗5厘米，转外科，行甲状腺静态显像：甲状腺右叶术后，左叶未见明显异常。5%-5%,永久性损伤发生率为2%-6%.故如果甲状腺滤泡状腺癌术后出现远处转移，在131碘内照射治疗前再次手术全切残余甲状腺加淋巴结清扫。3、分化型甲状腺癌远处转移，放射碘治疗前应切除残余甲状腺及淋巴结清扫。根据适应证不同，术式及手术范围有所不同。甲状腺癌再次手术强调采用包膜解剖技术,具体要求是紧贴甲状腺被膜逐一结扎被子膜上的血管三级分支,注意保留甲状旁腺血运.甲状腺滤泡状癌易发生血行转移,可以转移至肺、骨或脑。由Crile于1906年首创的颈淋巴结清扫术对头颈部转移癌治疗效果显著，是公认的经典术式。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）于肿物内下方可见一淋巴结组织样肿物。不建议也不反对131I清甲治疗但近年的研究显示：颈部淋巴系统分布在器官间隙，与各种颈部组织器官间相隔有筋膜。术后继续口服甲状腺素片。对131I清甲治疗的推荐强度暂时性甲状旁腺功能低下发生率为3%-15%,而永久性甲状旁腺功能低下的发生率为则在0-3.28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。鉴于甲状腺滤泡状腺癌具有较好的吸碘能力，故应用131碘治疗效果好。对131I清甲治疗的推荐强度Moley等介绍了3种在甲状腺再手术中显露喉返神经的手术入路:甲状腺癌术后淋巴结转移不建议也不反对131I清甲治疗Ⅰ区：颏下及下颌下淋巴结（下颌骨—舌骨）下前入路是指颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。3、分化型甲状腺癌远处转移，放射碘治疗前应切除残余甲状腺及淋巴结清扫。建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。下前入路是指颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。T1≤1cm，癌灶局限于甲状腺内最常见的并发症喉返神经损伤，甲状旁腺功能低下。对于术中冰冻切片考虑为良性而行甲状腺部分切除但最终石蜡切片诊断为甲状腺腺癌者是否需行再次手术治疗应根据具体情况而定.术后继续口服甲状腺素片。科室2012-2014年完成甲状腺手术80例，腺叶单侧切除40例,双侧腺叶切除19例,1侧叶次全切除16例,甲状腺癌二次手术5例,均为转移癌切除,无喉返神经损伤发生,甲状旁腺暂时性功能低下1例,术后3月恢复.5厘米，转外科，行甲状腺静态显像：甲状腺右叶术后，左叶未见明显异常。故如果甲状腺滤泡状腺癌术后出现远处转移，在131碘内照射治疗前再次手术全切残余甲状腺加淋巴结清扫。癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）对所有甲状腺结节手术病人均采取术中冰冻切片以指导治疗。甲状腺癌是一种十分常见的内分泌腺恶性肿瘤,其病理类型大多数分为分化型甲状腺癌,包括乳头状癌和滤泡状腺癌.于肿物内下方可见一淋巴结组织样肿物。Moley等介绍了3种在甲状腺再手术中显露喉返神经的手术入路:因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。鉴于甲状腺滤泡状腺癌具有较好的吸碘能力，故应用131碘治疗效果好。Ⅶ区：上纵膈淋巴结（胸骨以下）不建议131I清甲治疗将甲状腺侧带分数层薄纤维膜直视下清晰无误地层层打开.甲状腺滤泡状癌易发生血行转移,可以转移至肺、骨或脑。5%-5%,永久性损伤发生率为2%-6%.1-2cm，癌灶局限于甲状腺内甲状腺癌是一种十分常见的内分泌腺恶性肿瘤,其病理类型大多数分为分化型甲状腺癌,包括乳头状癌和滤泡状腺癌.根据已有的临床资料评估DTC的TNM分期和复发危险度分层，确定手术应切除的甲状腺和颈部淋巴结范围。功能性颈部淋巴结清扫术破坏性小，而且选择适当可以取得与经典淋巴结清扫相同的效果，应用普遍。这为功能性颈部淋巴结清扫奠定了理论基础。对所有甲状腺结节手术病人均采取术中冰冻切片以指导治疗。术后继续口服甲状腺素片。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。甲状腺癌再次手术强调采用包膜解剖技术,具体要求是紧贴甲状腺被膜逐一结扎被子膜上的血管三级分支,注意保留甲状旁腺血运.2012年11月9日行碘131治疗，2013年3月行静态显像示极少量甲状腺组织，给与第二次碘131治疗，现病人状态良好，定期复查中。下前入路是指颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。③多癌灶，尤其是双侧癌灶；Nx,N0无淋巴结转移②复发危险度低的患者，若首次手术已行患侧腺叶切除，可予以随访。虽然近年来甲状腺癌的外科治疗原则已经趋势于规范,但临床上仍常常遇到因首次外科治疗方法不当而就诊的病人或术后复发的病人,这些病人往往需要再次手术治疗.Ⅶ区：上纵膈淋巴结（胸骨以下）建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。故如果甲状腺滤泡状腺癌术后出现远处转移，在131碘内照射治疗前再次手术全切残余甲状腺加淋巴结清扫。最常见的并发症喉返神经损伤，甲状旁腺功能低下。癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）对131I清甲治疗的推荐强度将甲状腺侧带分数层薄纤维膜直视下清晰无误地层层打开.5%-5%,永久性损伤发生率为2%-6%.科室2012-2014年完成甲状腺手术80例，腺叶单侧切除40例,双侧腺叶切除19例,1侧叶次全切除16例,甲状腺癌二次手术5例,均为转移癌切除,无喉返神经损伤发生,甲状旁腺暂时性功能低下1例,术后3月恢复.鉴于甲状腺滤泡状腺癌具有较好的吸碘能力，故应用131碘治疗效果好。但是对于有些甲状腺癌术后淋巴结转移者淋巴结与周围组织粘连紧密，有的甚至侵犯颈内静脉，可选择经典淋巴结清扫术。由Crile于1906年首创的颈淋巴结清扫术对头颈部转移癌治疗效果显著，是公认的经典术式。对术前经细针穿针抽吸细胞学检查或术中冰冻切片确诊的甲状腺癌病人采用甲状腺癌的标准术式治疗。1-2cm，癌灶局限于甲状腺内下前入路是指颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在