结核性脑膜炎诊断评分与标准解读优质课件

结核性脑膜炎诊断评分与标准解读（优选）结核性脑膜炎诊断评分与标准解读◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型

◆脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检

测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。

◆目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题TBM的诊断1.临床依据

2.脑脊液依据

3.脑影像学依据

4.其他部位结核依据临床上常用TBM诊断依据

临床依据：

结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。

临床上常用TBM诊断依据

◆

约1/3不典型

◆

多数压力增高，可达200-400mmH2O

◆

无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL,

◆

分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主

◆

蛋白含量多在1-3g/L

◆60%以上葡萄糖低于正常脑脊液临床上常用TBM诊断依据

◆

无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式

◆

头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水

◆

头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时影像学临床上常用TBM诊断依据

◆

分为直接病原学检查和间接病原学检查

◆公认的确认结核杆菌的方法为：

i脑脊液镜下检出抗酸杆菌

ii脑脊液培养出结核杆菌

iiiPCR法检出结核杆菌

◆

TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核

◆

PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段病原学依据临床上常用TBM诊断依据

结核性脑膜炎诊断2009年专家共识多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎引入了结核性脑膜炎诊断评分。胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分），脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变或尸检呈脑膜炎改变胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高脑脊液评分（最大分=4分）传统方法—结核菌培养◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型

◆脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检

测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。影像学证据很重要，但并非必须iii)其他肺外结核的临床证据脑脊液评分（最大分=4分）2009专家共识—诊断标准先前的TBM诊断标准Adultsonly

◆Torok(2008，PlosOne)

◆Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志)

◆Thwaites(2004，NEnglJMed)Childrenonly

◆vanWell(2009，Pediatrics，《儿科杂志》，美国)

◆Andronikou(2006，PediatrRadiol）

◆

Saitoh(2005，PediatrInfectDisJ）AdultsandChildren

◆NageshBabu(2008，NeurosciLett）

◆

Rafi(2007，IntJTubercLungDis）Thwaites结核性脑膜炎诊断标准（2004,GuyThwaites,伦敦King‘s学院）结核性脑膜炎诊断2009年专家共识结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，持续咳嗽>2周◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型

◆脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检

测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结核瘤约有74%◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型

◆脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检

测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。■基于T细胞的γ干扰素释放试验（interferongammareleaseassay,IGRA）是结核诊断领域期待已久的最新进展新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童，感染机会超过50%改良的抗酸染色主要从三个方面改进◆Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志)i脑脊液镜下检出抗酸杆菌2009专家共识—诊断评分与先前的诊断标准相比：Thwaites（2004）◆病例对象：HIV阳性或阴性，>14岁◆诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM◆确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌Thwaites（2004）◆很可能的TBM：临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条

i）CSF以外标本结核杆菌培养阳性

ii）胸部放射资料提示活动性肺结核

iii)其他肺外结核的临床证据Thwaites（2004）◆可能的TBM

临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条

1.既往结核病史

2.CSF中淋巴细胞为主

3.病史超过5天

4.CSF糖/血糖<0.55.神志改变

6.CSF黄色

7.局灶性神经系统定位体征2009专家共识—诊断评分结核性脑膜炎2009年诊断评分●临床标准●脑脊液标准●脑影像学标准●其他部位结核的证据结核性脑膜炎2009年诊断评分临床评分（最大分=6分）症状持续5天4结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，持续咳嗽>2周2过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或γ-干扰素试验阳性（仅<10岁儿童）2局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）1脑神经麻痹1意识障碍1结核性脑膜炎2009年诊断评分临床评分

多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童，感染机会超过50%3.结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达86%，γ-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57%（42-70%）4.最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最有价值的临床信息结核性脑膜炎2009年诊断评分脑脊液评分（最大分=4分）外观清亮1细胞数：10-500/ul1淋巴细胞占优势（≥50%）1蛋白>1g/L1脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L1结核性脑膜炎2009年诊断评分脑脊液评分（最大=4分）1.多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血浆糖50%）2.相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBMi外观清亮

ii细胞数≤900-1000μLiii中性粒细胞少于30-75%iv蛋白浓度高于1g/L3.类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测结核性脑膜炎2009年诊断评分影像学评分（最大=6分）脑积水1脑膜强化2结核瘤2脑梗死1增强前颅底高信号2结核性脑膜炎2009年诊断评分影像学评分1.影像学证据很重要，但并非必须2.TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。3.脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5.联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6.MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结核瘤约有74%结核性脑膜炎2009年诊断评分其他部位结核证据（最大分=4分）胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分），2/4CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶2痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性4神经系统外结核菌核酸检测阳性4结核性脑膜炎2009年诊断评分结核性脑膜炎2009年诊断评分其他部位结核证据1.胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，2009专家共识—诊断标准TBM诊断分为4个类型可能的TBM很可能TBM确诊的TBM无TBM结核性脑膜炎2009年诊断标准临床诊断标准：具备以下一项或多想脑膜炎的症状和体征：头痛、易激惹、呕吐、发热、颈强直、抽搐、局灶性神经功能缺损、意识障碍或倦怠结核性脑膜炎2009年诊断标准确诊的结核性脑膜炎患者应符合A或者B的标准A.符合临床标准，同时具备以下一项或多项

1.脑脊液中找到抗酸杆菌

2.脑脊液结核菌培养阳性

3.或脑脊液结核菌核酸检测阳性B.脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变或尸检呈脑膜炎改变结核性脑膜炎2009年诊断标准很可能的结核性脑膜炎

符合临床标准，同时具备1.临床评分≥10分（无脑影像学）2.或临床评分≥12分（有脑影像学）3.脑脊液或脑影像学评分至少2分4.排除其他脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准可能的结核性脑膜炎符合临床标准，同时具备1.临床评分6-9分（无脑影像学）2.或临床评分6-11分（有脑影像学）3.排除其他脑膜炎4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准无结核性脑膜炎已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象。结核性脑膜炎2009年诊断标准无结核性脑膜炎根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。疑诊TBM结核性脑膜炎诊断分类图腰椎穿刺脑CT/MRI确诊TBM很可能的TBM诊断评分≥10/12可能的TBM诊断评分≥6-9/6-11无TBM：其它替代诊断结核性脑膜炎2009年诊断标准与先前的诊断标准相比：1.沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。2.引入了结核性脑膜炎诊断评分。3.制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。结核性脑膜炎诊断2009年专家共识对治疗的意见：

由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极（<10%），按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，高度怀疑结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。TBM2009年标准—总结■本专家共识旨在提供一个有力且贴近实践的诊断标准，以应对目前TBM诊断的困难这一挑战。■尽管仍存在局限性，但是我们相信一个统一的诊断标准在今后的临床研究中的应用无处不在。■加强证据基础至关重要，诊断技术的进步有利于标准的持续完善，最终改善病患诊疗。结核性脑膜炎—检测方法进展■又称尼氏染色（Ziehl-Neelsenstain），为最传统方法，特异性高，敏感度低（痰液13%-23%）。■脑脊液检出率更低，有研究显示，脑脊液中Mtb数量需超过1000×10-6/L方能在镜下观察到。■结核菌细胞壁脂质含量较高，约占干重的60%,尤其有大量分支菌酸（mycolicacid）包围在肽聚糖外层，染料较难传入，革兰染色无效。■抗酸染色中应用石碳酸具有腐蚀性，可以破坏结核菌菌壁，使用品红进入菌内与核酸结合，从而显色。传统方法—抗酸染色

改良的抗酸染色主要从三个方面改进■玻片离心沉淀法收集脑脊液细胞，提高结核菌检测浓度。■