胸外科抗菌药物临床应用

胸外科抗菌药物临床应用第一页，共四十二页，编辑于2023年，星期一内容一、胸外科抗菌药物处方点评（5-6月）二、胸外科抗菌药物使用推荐第二页，共四十二页，编辑于2023年，星期一一、抗菌药物处方点评分析病例来源及抗菌药物使用率

抽取心胸外科2015年5、6月份住院归档病历275份，使用抗菌药物的病例185份。5、6月抗菌药物使用率及使用强度均超过目标值为（60%，50DDD）月份抗菌药物使用率（%）使用强度（DDD）1月72.3684.532月71.0998.223月58.7189.094月67.40103.15月75.3884.156月62.76100.4第三页，共四十二页，编辑于2023年，星期一一、抗菌药物处方点评分析抗菌药物不合理使用总体情况

1、185份使用抗菌药物的病例中，使用不合理有42（82）份，占22.70%（42/185）；住院医嘱（例）不合理（例/%）不合理医嘱病例次(%)27542（15.27%）抗菌药物使用疗程过长抗菌药物选药不适宜抗菌药物使用指征不明确抗菌药物联合用药不适宜抗菌药物更换无指征23（8.36%）8（2.90%）7(2.55%)11（4.00%）7（2.55%）第四页，共四十二页，编辑于2023年，星期一一、抗菌药物处方点评分析抗菌药物不合理使用总体情况

2、抗菌药物联合使用75例次，占40.54%。联合用药例次排名前四是：头孢匹胺+依替米星（18例次），头孢唑肟+依替米星（9例次），头孢替唑+依替米星（8例），头孢匹胺+左氧氟沙星（7例次）

第五页，共四十二页，编辑于2023年，星期一序号联合用药药品名称联合用药例次序号联合用药药品名称联合用药例次1头孢匹胺+依替米星182头孢唑肟+依替米星93头孢替唑+依替米星84头孢匹胺+左氧氟沙星75头孢替唑+左氧氟沙星46头孢米诺+依替米星47哌拉西林他唑巴坦钠+依替米星48哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星39头孢硫脒+依替米星310头孢唑肟+左氧氟沙星311左氧氟沙星+头孢哌酮舒巴坦212亚胺培南西司他丁+依替米星213左氧氟沙星+头孢曲松114依替米星+头孢他啶115氟康唑+亚胺培南西司他丁116头孢哌酮钠舒巴坦+依替米星117头孢唑肟+左氧氟沙星118头孢米诺+左氧氟沙星119头孢曲松+阿米卡星120哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑1第六页，共四十二页，编辑于2023年，星期一一、抗菌药物处方点评分析抗菌药物不合理使用总体情况3、抗菌药物品种选择：使用前三位的是头孢匹胺（68例次）、头孢唑肟（54例次）依替米星（53例次）

第七页，共四十二页，编辑于2023年，星期一序号药品名称使用例次序号药品名称使用例次1头孢匹胺682头孢唑肟543依替米星534左氧氟沙星445头孢替唑426哌拉西林他唑巴坦257头孢米诺138头孢硫脒119头孢曲松810头孢他啶811亚胺培南西司他丁712头孢哌酮舒巴坦713万古霉素514甲硝唑315阿米卡星316头孢呋辛217克林霉素218氨曲南219阿莫西林舒巴坦120氟康唑121青霉素122奥硝唑123利奈唑胺1第八页，共四十二页，编辑于2023年，星期一一、抗菌药物处方点评分析4、抗菌药物使用疗程过长（23例次）：如手术预防用药11天，依替米星单用17天等；5、抗菌药物品种选择不适宜（8例次）：如单用依替米星抗感染，使用三代头孢（头孢唑肟、头孢他啶等）、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦术中预防用药；6、抗菌药物使用指征不明确（7例次）：如诊断为“1.左肺小结节；2.高血压病.”使用“头孢匹胺”预防感染；7、抗菌药物联合用药不适宜（11例次）：病程中未说明联用理由，就联合用药，如“头孢替唑+依替米星”；8、抗菌药物更换无指征（7份）：如先使用头孢替唑3天，再使用哌拉西林他唑巴坦10天，再使用头孢替唑10天，换用时未说明理由。

第九页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐胸外科常见手术及切口分类Ⅰ类切口：胸壁肿物、胸腔闭式引流术（单纯血胸及胸腔积液）、肋骨肿物肋骨部分切除（胸壁缺损小）、食管裂孔疝、胸骨旁疝修补术、胸骨正中劈开胸腺瘤切除术、心血管手术、……Ⅱ类切口：胸腔镜下肺大疱切除术、贲门失弛缓症、肺、食管手术、支气管囊肿切除术、……Ⅲ类切口：……

第十页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐胸外科术后感染并发症胸部手术后：浅表切口感染、肺炎、胸膜感染、纵隔感染等心脏大血管术：浅表切口感染、肺炎、纵隔感染、心内膜炎等。第十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐术后感染的危险因素第十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐术后感染的病原学分析浅表切口感染：主要病原菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。胸膜感染：以革兰阴性杆菌为主，大肠杆菌及铜绿假单孢菌较为常见，其次有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌等。食管、气管或肺脓肿等术后的胸膜感染多为混合性感染，革兰阴性杆菌中主要为铜绿假单孢菌等假单胞菌属及大肠杆菌；革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌。第十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐术后感染的病原学分析纵隔感染：以金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。肺部感染：主要为革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、黏质沙雷菌等)，其次是革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌等)；约1/5的患者是二种或二种以上细菌引起的混合感染。第十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐术后感染的病原学分析呼吸机相关肺炎（心脏大血管术）：主要病原菌有不动杆菌属、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、假单胞菌属(主要是铜绿假单孢菌)、克雷伯菌属、真菌等，其中以革兰阴性杆菌为主，占2/3(余1/3为假单孢菌)。深静脉导管和起搏导线相关感染：主要病原菌为金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。感染性心内膜炎的病原菌较多,几乎所有种类细菌或真菌都可引起感染性心内膜炎。第十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐术后感染的病原学分析人造瓣膜心内膜炎：早期(1年内)主要由金黄色葡萄球菌和肠杆菌属引起；晚期(1年后)主要病原菌为链球菌属、葡萄球菌属和肠球菌。近年葡萄球菌心内膜炎有增加趋势,以表皮葡萄球菌多见。在链球菌性心内膜炎中草绿色链球菌约占50%。第十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐胸外科的SSI发生率胸外科手术相关感染发生率为0.7%~2.0%。开胸术后肺部感染发生率为20%～75%，其病死率高达30%～46%。胸腔镜手术的感染发生率低于开放性胸腔手术。第十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐SIGN：手术中的抗生素预防给药——国民临床指南（2008）

手术建议优势比

NNT结果证据等级

胸部心脏起搏器安置术A建议使用抗生素预防0.2638感染

1++93

C建议使用抗生素预防0.032.525-27伤口感染2+94-96

开心手术

0.063C预防性抗生素的持续时间不应该超过48小时2++,2+,453,97,98

肺切除术A建议使用抗生素预防0.206手术位置感染1+99,100

1++表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1+表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验2+表示正确进行的病例对照或队列研究（具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率第十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐胸外科抗菌药物预防性应用的选择手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑周围血管外科手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发[2009]38号第十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐胸外科抗菌药物预防性应用的选择台湾：预防性抗菌药物使用之管制措施第二十页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐胸外科抗菌药物预防性应用的选择预防性抗菌药物的合理选择包括头孢唑林。若MRSA定植，则选用万古霉素。若患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，则选用万古霉素或克林霉素覆盖革兰阳性菌。若手术部位存在革兰阴性菌感染可能，则在万古霉素或克林霉素外需额外添加一种抗菌药物(如头孢唑林和喹诺酮类抗菌药物)。--Antimicrobialprophylaxisforpreventionofsurgicalsiteinfectioninadults第二十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐心血管手术抗菌药物预防性应用的选择心血管手术的抗生素预防仅在一下情况被证实有效：腹主动脉重建下肢手术切口涉及腹股沟任何血管手术置入人工假体/异物因缺血行下肢截肢术心脏手术安装永久心脏起搏器

预防：头孢唑啉1~2gIV单剂或q8h×1~2d头孢呋辛1.5gIV单剂或q12h，总剂量6g万古霉素1gIV单剂或q12h×1~2d

热病——桑德福抗微生物治疗指南（第43版）第二十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐放置胸管预防用抗菌药物的选择1.自发性气胸和非创伤性适应症：放置胸管不需预防性使用抗菌药物2.穿透性损伤：创伤或穿透性外伤，放置胸管需要预防性使用抗菌药物

--Antimicrobialprophylaxisforpreventionofsurgicalsiteinfectioninadults第二十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐对胸外科抗菌药物预防性应用的建议单纯Ⅰ类切口手术一般不需预防性使用抗菌药物，如胸壁脂肪瘤手术、肋骨肿物部分肋骨切除术、食管裂孔疝、胸骨旁疝修补术等。有些Ⅰ类切口手术范围大、时间长、污染机会增加，或者有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等，可以预防性使用抗菌药物。一般术中给予1剂即可，最长不超过24小时。Ⅱ类切口手术如肺、食管手术可以预防性使用抗菌药物，用药疗程一般不超过48小时。第二十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐对胸外科抗菌药物预防性应用的建议胸外科手术(食管、肺)选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢替唑、头孢硫脒）、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、第三代头孢菌素（头孢曲松）心脏大血管手术选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢替唑、头孢硫脒）、第二代头孢菌素（头孢呋辛）若怀疑MRSA定植，则选用万古霉素。若患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，则选用万古霉素或克林霉素覆盖革兰阳性菌。第二十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐对胸外科抗菌药物预防性应用的建议外伤性手术视创口污染程度应预防性使用抗菌药物，疗程视具体患者感染的情况酌情延长。如术前已存在细菌感染的手术，如脓胸清理术、食管破裂修补术不在预防用药范畴。放置胸管预防用抗菌药物的选择依据情况而定。第二十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐胸外科抗菌药物治疗性应用的选择脓胸（胸腔积液）呼吸机相关性肺炎感染性心内膜炎（人造瓣膜）第二十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐脓胸1.社区获得性胸腔感染

最常见病原菌是革兰阳性需氧菌。革兰阴性致病菌如肠杆菌科、大肠杆菌、流感嗜血杆菌在培养中较多见于混合感染，单发者相对较少。2.院内获得性胸腔感染

常见病原菌为金黄色葡萄球菌，其次常见病原菌主要是革兰阴性需氧菌如大肠埃希菌、肠杆菌属、假单胞菌，这部分患者病情严重，常需要转入重症监护病房。第二十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐脓胸需要覆盖厌氧菌，除非培养结果明确为肺炎链球菌；青霉素以及β—内酰胺酶抑制剂复方制剂、甲硝唑、头孢菌素可以很好地透过胸膜腔；青霉素对常见致病菌耐药性较高，故不建议选用。β-内酰胺类复合制剂仍是肺炎链球菌和米氏链球菌的有效药物。第二十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐脓胸除非有确切的临床证据或临床上高度怀疑非典型致病菌感染，否则就不应该使用大环内酯类抗生素；天然大环内酯类对革兰阳性球菌、阴性球菌和厌氧菌，以及支原体属、衣原体属等非典型病原体具有较好的抗菌活性。

合成大环内酯类对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和淋病奈瑟菌等的抗菌活性增强，对支原体属、衣原体属等非典型病原体的作用也显著增强。第三十页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐脓胸氨基糖苷类抗生素胸膜透过率不佳而且在胸腔积液的酸性环境中可能失效，因此应尽量避免使用；氨基糖苷类抗菌药物血浆蛋白结合率均低，多数在10%以下。其穿透力很弱，主要分布在细胞外液。可透过胎盘屏障，不能透过血脑屏障，在脑膜炎时也难以在脑脊液中达到有效浓度。第三十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐脓胸克林霉素的胸腔浓度高，因此青霉素过敏的患者可以应用克林霉素单药治疗，或联合环丙沙星或头孢菌素。碳青霉烯类抗生素如美罗培南、三代头孢菌素和广谱青霉素如氧哌嗪青霉素均有良好的抗菌活性，可作为备选。克林霉素对各类厌氧菌有强大抗菌作用，对需阳革兰阳性菌有显著活性，对部分需阳革兰阴性球菌等也有抑制作用，但肠球菌、MRSA、肺炎支原体对本类药物不敏感。第三十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐脓胸年龄病原体首选方案备选方案<1月金黄色葡萄球菌氨苄西林+庆大霉素±头孢曲松；如考虑MRSA则加用万古霉素；衣原体：阿奇霉素1月~5岁金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌门诊：阿奇霉素10mg/kgpo×1d，以后5mg/kg×4d；住院：若不发热，阿奇霉素2.5mg/kgIVq12h，若发热，加头孢曲松5岁~成人肺炎球菌，A族链球菌头孢曲松万古霉素金黄色葡萄球菌，检查是否MRSA如为MSSA，萘夫西林或苯唑西林如为MRSA，万古霉素流感嗜血杆菌头孢曲松哌拉西林/他唑巴坦厌氧菌，米氏链球菌，腻杆菌属，肠杆菌属克林霉素+头孢曲松头孢西丁或亚胺培南或哌拉西林他唑巴坦热病——桑德福抗微生物治疗指南（第43版）第三十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。第三十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐呼吸机相关性肺炎分期分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加第三十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐呼吸机相关性肺炎疾病负担国外发病率为6%-52%，病死率为14%-50%国内发病率为4.7%-55.8%，病死率为19.4%-51.6%机械通气时间延长5.4～14.5dICU留治时间延长6.1～17.6d住院时间延长11～12.5d美国：增加4000美元/每次住院第三十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐呼吸机相关性肺炎的预防雾化吸入抗菌药物：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C)静脉使用抗菌药物：机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细耐药问题中华医学会重症医学分会——呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013第三十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐呼吸机相关性肺炎的经验性治疗初始经验性抗感染治疗的给药时机：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(1C)初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择：早发VAP和MDR病原菌感染低危患者，抗菌药物初始经验性治疗时无需选择广谱抗菌药物；晚发VAP可能由MDR病原菌引起，应选择广谱抗菌药物，以确保疗效，并减少诱发耐药菌产生的机会。中华医学会重症医学分会——呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013第三十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、胸外科抗菌药物使用推荐呼吸机相关性肺炎的经验性治疗

可能的病原菌可选择药物早发VAP（≤4d），不存在货存在低多重耐药菌感染高危因素肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌沙雷军甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林-舒巴坦）或第二代/第三代头孢菌素类药物（如头孢呋辛、头孢噻肟钠）或喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星）或窄谱碳青霉烯类（如厄他培南）晚发VAP（≥5d），存在高多重耐药菌感染高危因素：（1）90d内曾使用抗菌药物；（2）入院超过5d；（3）居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构；（4）正在接受免疫抑制剂治疗或存在免疫功能障碍上述病原菌铜绿假单胞菌产ESBL的肠杆菌科菌（如肺炎克雷伯菌）甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）考虑革兰阴性耐药菌感染可联用：（1）喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）；（2）氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）考虑革兰阳性耐药菌可联用：（1）利奈唑胺；（2）糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）第三十九页，共四十二页，编辑于2023年，星