肝门部胆管癌演示文稿

肝门部胆管癌演示文稿当前第1页\共有35页\编于星期五\12点（优选）肝门部胆管癌当前第2页\共有35页\编于星期五\12点复习文献胆管癌占人类癌症2%美国报告：7500例/年肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%~67%）术前1/3患者评估不可切除2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告为阳性切缘根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死亡率为3%~18%当前第3页\共有35页\编于星期五\12点临床表现阻塞性黄疸无疼痛和发热血清胆红素波动性改变胆囊空虚诊断影像学诊断

B-usCTMRCPERCPPTC当前第4页\共有35页\编于星期五\12点临床特征肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：高度侵袭性特殊的解剖部位难以获得根治性切除当前第5页\共有35页\编于星期五\12点诊断

肝门部胆管癌临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等影像学检查：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等肿瘤标志物:胆管癌相关抗原

(CCRA)

、CEA等病理检查：胆汁脱落细胞、刷取细胞检查、或组织检查等当前第6页\共有35页\编于星期五\12点肝门部胆管癌分型及分期

当前第7页\共有35页\编于星期五\12点Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。当前第8页\共有35页\编于星期五\12点肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累Jarnagin-Blumgart临床T分期分期

标准T1期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519T3期当前第9页\共有35页\编于星期五\12点几种分型分期的优缺点比较（1）

Bismuth-Corlette分型

应用最早、最广泛只是定位，不是分期未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素未考虑淋巴结转移和远处转移术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距与切除率，生存率之间无明显相关关系早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑当前第10页\共有35页\编于星期五\12点AJCC分期考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移生存率相关密切适用于术后随访未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点

几种分型分期的优缺点比较（2）

当前第11页\共有35页\编于星期五\12点Blumgart分期

近几年提出的一种分型方法是在多年的手术经验累积基础上提出的考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义与切除率和根治切除率相关密切与生存率相关较密切过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大未考虑淋巴结侵犯和远处转移对双侧二级胆管受累及的处理态度消极几种分型分期的优缺点比较（3）

当前第12页\共有35页\编于星期五\12点术前处理腹腔镜参与分期

尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现

36%的T2/T3期存在隐匿病灶，提示对T2/T3期患者选择性的应用腹腔镜探查具有一定价值。当前第13页\共有35页\编于星期五\12点门静脉栓塞术（PVE）该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积和功能术前PVE标准：对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的

60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。KinoshitaH,SakaiK,HirohashiK,etal.Preoperativeportalveinembolizationforhepatocellularcarcinoma.WorldJSurg.1986;10:803–808.当前第14页\共有35页\编于星期五\12点肝门部胆管癌的诊断和治疗方案

当前第15页\共有35页\编于星期五\12点手术切除成果与争议“手术禁区”；R0切除率增加；并发症和死亡率下降；长期生存率增加术前胆道引流；肝切除范围；联合血管切除；淋巴清扫范围；肝移植手术手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望当前第16页\共有35页\编于星期五\12点治疗

一般状况

患者的一般健康状况肝功能胆道感染状况肿瘤可切除性的评估肿瘤的评估肿瘤大小血管侵犯肝叶萎缩远处转移当前第17页\共有35页\编于星期五\12点患者因素一般情况差不能耐受手术肝硬化或门脉高压局部因素肿瘤累及两侧二级肝管肿瘤包绕或侵犯门静脉主干(?)

肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯(?)

肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯远处转移经组织学证实的N2淋巴结转移(?)

肝、肺或腹膜转移手术相对禁忌证当前第18页\共有35页\编于星期五\12点手术技巧和要求

要有肝脏切除的技术要有肝板分离的技术要有胆管成形的技术要有精细的胆肠吻合技术要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术要有CUSA的应用技术要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识要有耐心和体力当前第19页\共有35页\编于星期五\12点要注意根治性切除的手术原则避免触摸与挤压技术（no-touchtechnique）肿瘤连系组织的一并清除------“胆管系膜”即肝十二指肠韧带（“holyplane”）纵向、横向及三维空间内（>1~5cm）无癌细胞残留的切缘胆汁外溢传播？当前第20页\共有35页\编于星期五\12点根治与扩大根治术Klatskin瘤切除肝十二指肠韧带骨骼化肝叶尾状叶切除门静脉和/或肝动脉切除等

腹主动脉旁淋巴结清扫联合胰十二指肠及周围脏器切除等当前第21页\共有35页\编于星期五\12点日本学者及部分学者主张行扩大根治术价值：可提高根治切除率有望提高远期生存率有报道5年生存率可达50%左右风险：具有手术创伤大术后并发症多仍难以全部达到根治性切除术后长期生存率未得到进一步提高扩大根治术价值与风险当前第22页\共有35页\编于星期五\12点我们认为：有条件应尽量做到根治切除术中冰冻尽量保证切缘阴性必要时在保证安全情况下应行扩大根治术扩大根治术价值与风扩大根治术价值与风险当前第23页\共有35页\编于星期五\12点联合肝切除策略彭淑牖教授推荐切除策略左外叶和左内叶肝段胆管左半肝、尾状叶、胆管切除左外左内叶、右前叶肝段胆管左三叶、尾状叶、胆管右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前门静脉栓塞左内叶肝段胆管左内叶、尾状叶、胆管切除右前叶肝段胆管右前叶、尾状叶、胆管切除左内叶、右前叶肝段胆管左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除汇合部胆管或尾状叶胆管尾状叶、胆管切除肝总管未累及汇合部肝外胆管切除肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管全肝切除加肝移植

癌肿累计范围切除范围当前第24页\共有35页\编于星期五\12点淋巴结清扫

肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。

Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。无淋巴结转移区域淋巴结转移47%35%17%腹主动脉旁淋巴结转移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%当前第25页\共有35页\编于星期五\12点淋巴结清扫

肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。

Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。无淋巴结转移区域淋巴结转移47%35%17%腹主动脉旁淋巴结转移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%当前第26页\共有35页\编于星期五\12点依据胆道显影结果的肝切除策略（同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）

当前第27页\共有35页\编于星期五\12点手术并发症感染（50%~80%）围手术期主要并发症出血

胆瘘肝衰竭当前第28页\共有35页\编于星期五\12点门静脉切除和重建

门静脉切除和重建治疗效果存在争议。三种观点：1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建；2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建；3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不主张行门静脉切除。当前第29页\共有35页\编于星期五\12点肝外型胆管癌应注意(横向)残癌BismuthI,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%)术前术中联合放化疗有效(NeuhausAnnSurg1999;230:808)(SurglOneClinofNorthAm2002;11;909)(AmJClinOncol2005;28:21-23)当前第30页\共有35页\编于星期五\12点右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳根治性切除率61%(58/95)1988~1999年肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0%根治性切除率：肝门29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93%(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)NeuhausPAnnSurg1999;230:808当前第31页\共有35页\编于星期五\12点肝移植

优势：达到R0切除缺点：长期生存率低（五年生存率约30%）复发率高（约53%）供肝缺乏、价格昂贵

近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进一步验证。当前第32页\共有35页\编于星期五\12点疗效、预后和并发症

总的5年生存率10%左右根治性切除5年生存率30%_60％根治性切除疗效优于其它任何方法姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据

肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移）总的术后并发症30％－40%，肝脏功能衰竭、感染常见围手术期死亡率