脊髓拴系综合征手术治疗

脊髓拴系综合征手术治疗第一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一脊髓拴系综合征手术治疗北京大学人民医院骨神经科徐林

第二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一

脊髓拴系综合征

TetheredCordSyndromeTCS

Garceau1953年首先报道近年，影像学进步，对该病认识提高骨科、神经外科、泌尿外科学、影像学第三页，共四十五页，编辑于2023年，星期一脊髓拴系综合征

指由于脊髓圆锥部受到各种病理因素的纵向牵拉而引起的进行性神经损害症候群，包括不同程度的肢体感觉运动和尿便功能障碍，常有脊髓低位（低于L1~2间隙）和终丝紧张变粗

第四页，共四十五页，编辑于2023年，星期一脊髓拴系综合征病理变化：脊髓圆锥部纵向牵拉临床表现：进行性神经损害症候群肢体感觉运动尿便功能障碍组织学表现：脊髓低位（低于L1－2间隙）终丝紧张变粗

第五页，共四十五页，编辑于2023年，星期一

脊髓拴系综合征

TetheredCordSyndromeTCS原发性脊髓拴系综合征继发性脊髓拴系综合征第六页，共四十五页，编辑于2023年，星期一脊柱脊髓病理状态和功能情况常规检查腰骶椎X平片脊髓造影MRI查辅助检查CTMB超尿流动力学诱发电位肌电图等第七页，共四十五页，编辑于2023年，星期一手术要点腰骶背部正中纵行切口椎板暴露应从健康椎板开始显露标志间隙：寻找膨出脊膜脊髓与肌肉间隙，依此分离硬膜囊至囊颈解除硬膜外压迫因素：切除硬膜外脂肪瘤、纤维瘢痕及结缔组织第八页，共四十五页，编辑于2023年，星期一手术入路方式第九页，共四十五页，编辑于2023年，星期一第十页，共四十五页，编辑于2023年，星期一应具备基本条件脊髓拴系的基本知识熟练的显微外科技术齐备的显微外科器械术中诱发电位仪监测第十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一探查神经组织脊髓圆锥和各神经前、后根诱发电位监测下松解粘连无法分辨，不应强行分离可只分离脊髓、马尾神经与硬膜的粘连第十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一明确硬膜与脊髓神经关系在显微镜下进行从正常脊髓处开始逐渐向脂肪瘤分离第十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期一脂肪瘤处理原则避免脊髓和神经损伤尽量解除脊髓压迫和粘连使脊髓圆锥与硬膜间游离第十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期一脂肪瘤的处理方法整块切除脂肪瘤：瘤体完整，粘连轻显微器械小块剔除：瘤体与神经交织大部姑息性切除：瘤与脊髓粘连紧密CO2激光使脂肪组织蒸发减少脊髓损害第十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期一第十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期一终丝的处理判别脊髓和终丝的接合部诱发电位仪或神经电刺激仪终丝切断，结扎紧张粗大的终丝有效：切断后脊髓圆锥位置度上移第十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期一第十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期一术中诱发电位监测概要术前检查以观察神经受损情况全麻后诱发电位仪表现松解粘连前或切开硬膜持续监测诱发电位峰值下降1/2，停止松解第十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期一

特殊情况处理脊髓纵裂：解除纵隔与脊髓粘连、压迫切除骨性和纤维性纵隔切除：骶尾囊肿、畸胎瘤第二十页，共四十五页，编辑于2023年，星期一第二十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一第二十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一

硬膜囊处理切除膨出、膨大硬膜囊重建宽大完整硬膜囊冰盐水反复冲洗蛛网膜下腔、止血马尾神经排列整齐。第二十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期一重建硬膜囊目的：建立屏障防止脑脊液流失使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液循环防止术后粘连和发生再拴系第二十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期一重建硬膜囊方法缺损大，用翻转腰背筋膜进行修补使用硬膜移植物如同种异体的硬膜Gore-Tex膜等硬膜漏洞，缝合修补第二十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期一神经重建膀胱功能病例：排尿功能完全丧失探查：松解神经根吻合：L4、L5或S1正常神经前根移位与S2神经前根动物实验已取得成功正在进行初步临床观察第二十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期一一般情况1990~2000年、TCS140例随访2年2例性别男44例，女28例年龄范围7个月~25岁脊膜修补手术32例第二十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期一原发性TCS

脊柱脊髓先天性异常而引起脊髓牵拉症候群常见病理因素（1）增粗并纤维化的终丝（2）腰骶部脂肪瘤（3）脊髓纵裂（4）脊髓脊膜膨出（5）硬膜内外束带、皮肤窦道、尾部囊肿第二十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期一继发性TCS

手术：椎管内炎症：结核性脊髓膜炎、蛛网膜炎创伤：脊柱脊髓损伤最常见于脊髓脊膜膨出修补术后和蛛网膜炎。可能与局部出血形成血凝块、纤维瘢痕组织形成及脑脊液生化改变有关第二十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期一X线显示先天性脊柱裂68例半椎体、蝴蝶椎、侧凸畸形12例脂肪瘤者38例第三十页，共四十五页，编辑于2023年，星期一第三十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一第三十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一MRI检查脊髓圆锥低于L4以下68例位于L2、L3水平4例脊髓脊膜膨出32例脊髓纵裂者8例脊髓内空洞者4例第三十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期一TCS主要表现进行性腰骶髓下运动神经元损害排尿功能障碍，包括尿潴留、遗尿、尿便失禁下肢非根性分布疼痛，下肢感觉减退、消失严重者可出现失神经溃疡、Charcot关节进行性肌肉无力、肌萎缩继发畸形骨关节：连枷足、肢体短缩个别患者上神经元损害表现第三十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期一第三十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期一TCS临床诊断腰骶部中线部位有皮肤异常脊柱侧弯等畸形不明原因的进行性排尿功能异常下肢肌肉萎缩、关节畸形体检时无意发现脊柱裂CTM或MRI等检查以明确诊断第三十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期一第三十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期一确诊四个条件（1）拴系症状：进行性排尿功能异常、下肢感觉运动减退、肌肉萎缩、骨、关节畸形等（2）脊髓圆锥低位：MRI显示脊髓圆锥低于正常水平。大多数学者将圆锥低于L1－2间隙定为低位。但亦有部分人将圆锥低于L2椎体下缘定为低位。（3）脊髓牵拉病理因素：圆锥部脂肪瘤、脊髓脊膜膨出、椎管内手术和炎症等。（4）终丝紧张增粗：直径大于2mm第三十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期一脊髓拴系综合征分度按照影像学表现分3度第三十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期一手术适应证（1）诊断病理因素明确（2）脊髓功能良好或残留部分功能（3）进行性脊髓、神经功能损害第四十页，共四十五页，编辑于2023年，星期一手术禁忌证（1）脊髓功能完全丧失，手术无法恢复或改善脊髓功能者（2）脊柱脊髓畸形极为复杂，加重、畸形损伤者（3）难愈的失神经性溃疡及泌尿系感染未能得到控制者第四十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一

手术并发症1.脊髓、马尾神经副损伤2.术后再拴系3.脑脊液瘘4.术后硬膜内外感染

第四十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一