耳鼻喉科用药(基本药物培训)

耳鼻咽喉常见疾病及治疗田慎之广医二院耳鼻咽喉科2023/6/6当前第1页\共有167页\编于星期六\9点

急性咽炎

当前第2页\共有167页\编于星期六\9点急性咽炎

急性咽炎是指咽粘膜、粘膜下组织的急性炎症。常累及咽淋巴组织，波及整个咽部可原发、亦可继发急性鼻炎或急性扁桃体炎以秋冬或冬春之交多见当前第3页\共有167页\编于星期六\9点急性咽炎-------病因病因病毒柯萨奇、腺V副流感V鼻、流感V细菌链球菌葡萄球菌肺炎链球菌环境因素高温粉尘烟雾刺激性气体烟酒过渡疲劳、抵抗力↓附近器官或全身疾病当前第4页\共有167页\编于星期六\9点急性咽炎------临床表现起病急咽干灼热、咽痛，吞咽时重，可放射至耳部痛全身症状：轻，发热、头痛、四肢酸痛可并发中耳炎、鼻窦炎或喉支气管炎。检查：咽部呈弥漫性充血、肿胀；咽后壁淋巴滤泡隆起，可见黄白色脓点；悬雍垂、软腭水肿；颌下淋巴结肿大，触痛。当前第5页\共有167页\编于星期六\9点急性咽炎的治疗♣一般治疗：休息、多饮水、进食易消化食物；♣对症治疗：退热止痛♣中医治疗：板蓝根、抗病毒口服液、小柴胡颗粒、银芩胶囊、蓝芩口服液等♣抗炎治疗：病毒唑含片，头孢类或阿莫西林等抗菌素♣♣应用抗生素：感染较重全身症状较明显者，多首选青霉素类。对于脓毒性咽炎，要给予足量、敏感的抗生素，治疗要彻底。考虑病毒感染时，要加用抗病毒药物。全身症状较重时糖皮质激素（单剂量地塞米松）辅助治疗当前第6页\共有167页\编于星期六\9点急性扁桃体炎

当前第7页\共有167页\编于星期六\9点急性扁桃体炎

腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴组织炎◆中医称之为“烂乳娥”、“喉娥风”当前第8页\共有167页\编于星期六\9点急性扁桃体炎

咽部常见急性炎性疾病，多见于青少年，儿童次之，50岁以上少见以春秋为多发，通常呈散发性，潜伏期2－4天，也有爆发流行，以溶血性链球菌致病引起的临床表现较重，并有较强传染力▲徐州地区曾48天内流行6个村、发病193人、占5.3％当前第9页\共有167页\编于星期六\9点急性扁桃体炎------病因致病菌：甲乙型溶链菌，占一半以上（62.5％）。草绿链、非溶链、金葡、白葡、肺炎、链球菌、流感杆菌或腺病毒、单纯性疱疹病毒等，或细菌和病毒混合感染。近年厌氧菌、革兰氏杆菌感染有上升趋势诱因：劳累、受凉、烟酒过度、慢病、工作及居住环境（有害气体）局部：慢性扁炎，鼻、鼻窦炎，上呼吸道感染当前第10页\共有167页\编于星期六\9点急性扁桃体炎---病理，临床表现病理改变（三类）：

◊单纯粘膜层充血水肿（急性卡他性扁桃体炎）

◊隐窝上皮糜烂、中性白细胞浸润→由脱落上皮、脓细胞、细菌组成脓性渗出物→形成假膜（隐窝性扁桃体炎）

◊累及实质（滤泡性扁桃体炎）→肿胀、化脓→融合成扁桃体脓肿→溃破侵蚀→扁桃体间隙→周围脓肿。临床两类：急性卡他性（非化脓性）急性化脓性扁桃体炎。当前第11页\共有167页\编于星期六\9点急性扁桃体炎---病理，临床表现当前第12页\共有167页\编于星期六\9点潜伏期2－4天。症状轻重不一，一般卡他性者轻，而化脓性者重。全身：起病急，高热、畏寒、头痛、全身乏力不适、食欲不振。

۩小儿可因高热而抽搐或腹泻、呕吐等。急性扁桃体炎----临床表现当前第13页\共有167页\编于星期六\9点局部：咽痛剧烈，先一侧继而双侧，吞咽痛加剧吞咽、饮食、说话困难，有痰难咳出。婴儿或有呼吸困难。耳痛：通过舌咽神经放射性痛，侵犯耳咽管时耳鸣、耳聋。颌下、颈淋巴结肿痛。体征急性病容，脸部潮红。咽部弥漫性充血，尤以腭弓扁桃体红肿明显。伪膜：扁桃体表面黄白色脓点、豆腐渣样渗出物，可连成假膜：不超扁范围、易擦去、不留出血创面。颌下、颈淋巴结肿大触痛。当前第14页\共有167页\编于星期六\9点扁桃体周围脓肿可发生于炎症过程或初愈不久。原症状加重，病人表情痛苦、一侧咽痛加剧、不敢吞咽、流涎、喝水返流鼻腔；说话声音含糊不清，似口中含物；牙痛、张口困难（翼内肌受累）；颈痛、颈部僵直、头部倾患侧、或用手托腮。急性扁桃体炎----临床表现当前第15页\共有167页\编于星期六\9点扁周脓肿：一侧扁桃体及周围组织肿胀，局部隆起、波动感，悬雍垂被推向对侧当前第16页\共有167页\编于星期六\9点急性扁桃体炎-----治疗㈠一般：多饮水、休息、流质或半流饮食，适当隔离㈡对症：退热止痛㈢抗感染：青霉素类、头孢或喹诺酮类等。若中毒症状较重可加用糖皮质激素㈣局部：漱口、含片㈤中医中药：众生丸、蒲地蓝口服液、蓝芩口服液㈥穿刺抽脓或切开排脓当前第17页\共有167页\编于星期六\9点喉部炎症性疾病急性炎症慢性炎症急性会厌炎急性喉炎小儿急性喉炎小儿喉气管支气管炎慢性喉炎声带小结声带息肉喉关节炎当前第18页\共有167页\编于星期六\9点急性会厌炎当前第19页\共有167页\编于星期六\9点又称急性声门上喉炎，是一种危及生命的严重的感染，可引起喉阻塞而窒息死亡成人、儿童均可患病冬春季多见急性会厌炎当前第20页\共有167页\编于星期六\9点急性会厌炎----病因感染：主要原因

主要致病菌：流感杆菌、球菌、病毒变态反应：单独或合并感染。喉阻塞的机会高其他：异物、创伤、有毒气体、误咽化学 物、放射线等当前第21页\共有167页\编于星期六\9点急性会厌炎－临床表现全身症状：起病急，发热、畏寒。局部症状：

剧烈的咽喉疼痛，吞咽加重，口含物音；吸气性呼吸困难，窒息。声嘶不明显。检查：会厌出血、肿胀、严重时呈球形；脓肿形成时，红肿的粘膜表面可见黄白色脓点。室带、声带的结构窥不清。当前第22页\共有167页\编于星期六\9点急性会厌炎－诊断临床诊断

剧烈的咽喉疼痛，吞咽加重；间接喉镜见会厌红肿。当前第23页\共有167页\编于星期六\9点急性会厌炎－治疗抗感染：足量的抗菌素（青霉素类；头孢类与喹诺酮类）和糖皮质激素。必要时气管切开术。支持和对症治疗：切开排脓、超声雾化喷喉、静脉补液、降温等。当前第24页\共有167页\编于星期六\9点急性喉炎

当前第25页\共有167页\编于星期六\9点急性喉炎喉粘膜（声带）急性卡他性炎症，声音嘶哑为主要症状。好发于冬春季感染：继发感冒，先病毒感染，喉继发细菌感染用声过度：声音过多、大声喊叫、剧烈久咳其他：有毒气体、粉尘、烟酒过度当前第26页\共有167页\编于星期六\9点急性喉炎-----临床表现症状：声音嘶哑：主要症状。咳嗽、咳痰。喉痛。检查：喉部粘膜弥漫性充血，特别是声带（白→红），肿胀变厚，声带活动正常当前第27页\共有167页\编于星期六\9点急性喉炎-----诊断和治疗诊断：上呼吸道感染症状；声嘶；声带充血治疗：休声；局部治疗：药物雾化吸入治疗；全身抗菌素和激素当前第28页\共有167页\编于星期六\9点小儿急性喉炎

(acutelaryngitisinchildren)当前第29页\共有167页\编于星期六\9点小儿急性喉炎好发于6个月～3岁小儿容易发生喉阻塞，引起呼吸困难症状重，诊断治疗不及时，会导致死亡冬春季多发，夜间就诊多见多继发上呼吸道感染（感冒、急性传染病）当前第30页\共有167页\编于星期六\9点小儿急性喉炎－临床表现起病急；主要症状：声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣和吸气性呼吸困难；发热不同程度喉阻塞的症状检查：不合作，很少进行当前第31页\共有167页\编于星期六\9点小儿急性喉炎－诊断与鉴别诊断诊断：声嘶、“空、空”咳嗽声，吸气性喉鸣和呼吸困难鉴别诊断：气管支气管异物喉痉挛喉白喉当前第32页\共有167页\编于星期六\9点小儿急性喉炎－治疗迅速足量抗生素和大剂量糖皮质激素必要时气管切开对症支持疗法当前第33页\共有167页\编于星期六\9点喉部慢性炎症性疾病慢性喉炎声带小结声带息肉当前第34页\共有167页\编于星期六\9点慢性喉炎

(chroniclaryngitis)慢性单纯性喉炎慢性肥厚性喉炎慢性萎缩性喉炎当前第35页\共有167页\编于星期六\9点声带小结

歌者小结双侧声带前中1/3处结节状隆起当前第36页\共有167页\编于星期六\9点声带息肉多为一侧声带前中1/3交界处半透明，光滑，带蒂或广基当前第37页\共有167页\编于星期六\9点喉部慢性炎症-----症状声音嘶哑喉部不适痰感当前第38页\共有167页\编于星期六\9点喉部慢性炎症－治疗祛除病因，休声；局部治疗：雾化吸入喷喉声带小结、息肉切除全身辅助用药：金嗓散结丸、黄氏响声丸、糖皮质激素当前第39页\共有167页\编于星期六\9点

鼻-鼻窦炎症性疾病04医本当前第40页\共有167页\编于星期六\9点急性鼻炎病毒感染引起的急性粘膜炎症一年四季均可发病前驱期、卡他期、恢复期自限性一般治疗：多喝水、多休息中成药：发汗、抗病毒解热镇痛药抗生素：局部用药：鼻减充血剂（＜7d）（2%麻黄素滴鼻液；达芬霖等）当前第41页\共有167页\编于星期六\9点急性鼻炎病毒感染引起的急性粘膜炎症一年四季均可发病前驱期、卡他期、恢复期自限性一般治疗：多喝水、多休息中成药：发汗、抗病毒解热镇痛药抗生素：局部用药：鼻减充血剂（＜7d）当前第42页\共有167页\编于星期六\9点慢性鼻炎病因不明，可持续数月或反复发作急性鼻炎反复发作邻近组织感染病灶鼻腔用药不当全身营养不良、过度劳累环境因素理疗当前第43页\共有167页\编于星期六\9点慢性单纯性鼻炎神经调节功能紊乱，鼻漏，粘膜肿胀鼻塞、多涕病因治疗鼻用糖皮质激素:辅舒良；雷诺考特；内舒拿鼻腔减充血剂：2%麻黄素滴鼻液；达芬霖鼻腔冲洗理疗当前第44页\共有167页\编于星期六\9点慢性肥厚性鼻炎鼻腔组织局限或弥漫性增生肥厚为特点多由单纯性发展而来持续性鼻塞、嗅觉减退鼻涕倒流头昏头痛，精神萎靡检查对鼻收缩剂不敏感手术治疗为主当前第45页\共有167页\编于星期六\9点慢性萎缩性鼻炎发展缓慢，鼻粘膜萎缩或退行性改变鼻粘膜萎缩、嗅觉消失、鼻腔结痂病因不明鼻腔冲洗滴鼻：复方薄荷油、液体石蜡、鱼肝油等维生素疗法手术治疗当前第46页\共有167页\编于星期六\9点鼻窦体表投影

当前第47页\共有167页\编于星期六\9点急性鼻窦炎的定义

鼻窦粘膜：急性卡他性炎症急性化脓性炎症累及：骨质周围组织邻近器官并发症化脓性球菌当前第48页\共有167页\编于星期六\9点病因全身病因疲劳受寒营养不良维生素缺乏卫生差局部病因鼻腔疾病邻近病灶直接感染鼻腔填塞气压骤变

窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气当前第49页\共有167页\编于星期六\9点致病菌球菌肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌卡他球菌杆菌流感杆菌、变形杆菌、大肠杆菌厌氧菌当前第50页\共有167页\编于星期六\9点临床表现全身症状：

畏寒、发热、食欲减退等局部症状：

①鼻塞②多脓涕③头痛或局部疼痛④嗅觉减退当前第51页\共有167页\编于星期六\9点检查Examination局部红肿压痛鼻腔检查X线/CT检查上颌窦穿刺

(诊断/治疗)鼻窦内窥镜检查当前第52页\共有167页\编于星期六\9点诊断1．急性鼻炎过程中全身及局部症状↑2．鼻塞、多脓涕、头痛3．鼻粘膜红肿，鼻道有脓引流4．X线/CT证实当前第53页\共有167页\编于星期六\9点治疗Treatment原则根除病因保证引流通畅控制感染预防并发症当前第54页\共有167页\编于星期六\9点治疗×全身治疗一般治疗抗炎治疗局部治疗鼻部治疗体位引流物理治疗上颌窦穿刺当前第55页\共有167页\编于星期六\9点全身治疗1.头孢类、青霉素类2.大环内酯类（第三代）：罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等3.抗厌氧菌：甲硝唑、奥硝唑4.中医药：鼻渊舒口服液、鼻渊通窍颗粒、霍胆丸、千柏鼻炎片、桃金娘油等5.鼻用糖皮质激素：辅舒良、内舒拿、雷诺考特等当前第56页\共有167页\编于星期六\9点口服抗组胺药鼻用抗组胺药白三烯受体拮抗剂鼻内糖皮质激素鼻用减充血剂鼻用异丙托溴铵鼻用色甘酸钠鼻漏+++++++++0++++鼻塞/充血++++++++++0+喷嚏+++++++++00+瘙痒++++++++00+眼部症状++0++++000鼻用糖皮质激素—治疗鼻-鼻窦炎最有效的药物之一VanCauwenbergeP,etal.Allergy2000;55:116-134.当前第57页\共有167页\编于星期六\9点中耳炎性疾病当前第58页\共有167页\编于星期六\9点大泡性鼓膜炎特点：1、病毒感染2、疼痛剧烈3、鼓膜后上方出现血泡，内含血性滲出液当前第59页\共有167页\编于星期六\9点分泌性中耳炎1.以鼓室积液及传导性聋为主要特征2.中耳非化脓性疾病3.又名卡他性中耳炎等4.可分为急、慢性两种，为小儿常见病当前第60页\共有167页\编于星期六\9点分泌性中耳炎---病因尚未完全明确。可能病因有：1、咽鼓管功能障碍2、感染（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等）3、免疫反应当前第61页\共有167页\编于星期六\9点咽鼓管功能1.调节中耳与外界大气气压平衡2.协助中耳分泌物之排出3.婴幼儿咽鼓管特点：短、平、直、宽当前第62页\共有167页\编于星期六\9点临床表现1.症状：中耳负压、积液、听力减退，可伴耳痛，耳鸣2.检查：鼓膜改变。电测听为传导性聋，声阻抗示B或C型鼓室导抗图当前第63页\共有167页\编于星期六\9点分泌性中耳炎鼓膜所见鼓膜内陷液平当前第64页\共有167页\编于星期六\9点鉴别诊断1.胆固醇肉芽肿，颈静脉球体瘤2.脑脊液耳漏3.鼻咽肿瘤当前第65页\共有167页\编于星期六\9点治疗1、清除积液，改善通气引流：鼓膜穿刺/切开冲洗/鼓室置管术2、积极治疗原发疾病：鼻及鼻咽疾病等,咽鼓管吹张3、药物治疗：①抗生素②激素③沐舒坦等当前第66页\共有167页\编于星期六\9点急性化脓性中耳炎当前第67页\共有167页\编于星期六\9点病因1、致病菌：流感嗜血杆菌、肺炎球菌

溶血性链球菌、葡萄球菌

当前第68页\共有167页\编于星期六\9点感染途径咽鼓管途径最常见外耳道-鼓膜途径血行感染

当前第69页\共有167页\编于星期六\9点症状全身：畏寒/发热/头痛

局部：耳痛

耳鸣耳聋

耳流脓

当前第70页\共有167页\编于星期六\9点检查鼓膜弥漫性充血肿胀、紧张部前下穿孔，呈搏动闪光性亮点

触诊乳突、鼓窦区压痛听力传导聋

血象血中WBC↑

当前第71页\共有167页\编于星期六\9点鼓膜针尖穿孔当前第72页\共有167页\编于星期六\9点治疗原则1.控制感染2.通畅引流3.病因治疗当前第73页\共有167页\编于星期六\9点

治疗全身：有效抗菌素/支持疗法局部：♠鼓膜穿孔前滴2%酚甘油、

必要时行鼓膜切开♥鼓膜穿孔后：先用3%双氧水洗耳再滴水剂抗菌素耳液病因治疗当前第74页\共有167页\编于星期六\9点慢性化脓性中耳炎定义：中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。常与慢性乳突炎合并存在当前第75页\共有167页\编于星期六\9点临床特点耳内长期或间隙流脓鼓膜穿孔听力下降当前第76页\共有167页\编于星期六\9点病因急性化脓性中耳炎反复发作，治疗不当，迁延为慢性(6~8周）鼻、咽部存在慢性病灶致病菌变形杆菌绿脓杆菌

大肠杆菌金黄色葡萄球菌厌氧菌混合感染

当前第77页\共有167页\编于星期六\9点病理及临床表现分为三型：

单纯型骨疡性胆脂瘤型

当前第78页\共有167页\编于星期六\9点各种鼓膜穿孔当前第79页\共有167页\编于星期六\9点鼓膜紧张部穿孔当前第80页\共有167页\编于星期六\9点松弛部穿孔边缘穿孔

当前第81页\共有167页\编于星期六\9点治疗原则

消除病因控制感染清除病灶通畅引流恢复听力当前第82页\共有167页\编于星期六\9点治疗病因治疗局部治疗依不同类型病变而定药物手术（乳突根治术，改良乳突根治术，鼓室成型术）目的：清除病灶，保留和改善听力当前第83页\共有167页\编于星期六\9点梅尼埃病Meniere，sdisease

当前第84页\共有167页\编于星期六\9点梅尼埃病定义是以膜迷路积水为基本病理基础，以发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病当前第85页\共有167页\编于星期六\9点临床表现眩晕耳鸣听力下降其他症状当前第86页\共有167页\编于星期六\9点诊断鼓膜外观正常水平性、旋转性眼震听力评价：感音神经性耳聋前庭功能检查：减退甘油试验影像学检查当前第87页\共有167页\编于星期六\9点诊断依据反复发作的旋转性眩晕20分-数小时>2次至少1次电测听提示感音神经性聋间歇性或持续性耳鸣耳胀满感排除其他引起眩晕的疾病当前第88页\共有167页\编于星期六\9点治疗发作期对症处理间歇期药物治疗手术治疗疗效评定当前第89页\共有167页\编于星期六\9点治疗非手术治疗脱水镇静血管扩张神经营养手术治疗内淋巴囊手术前庭神经切断术鼓索神经切断术颈交感神经切断术迷路破坏术当前第90页\共有167页\编于星期六\9点鼻咽癌（广东癌）

(NasopharyngealCarcinoma,NPC)

当前第91页\共有167页\编于星期六\9点鼻咽癌应用解剖当前第92页\共有167页\编于星期六\9点鼻咽癌发病因素遗传：多基因遗传病。种族易感性：

(1)NPC主见于黄种人，欧美白种人少见。瑞典：发病率--男0.6，女0.3，占全身恶瘤的0.21~0.29%。与亚洲高发区相差12~47倍。

(2)高发区人群迁居远地，后裔仍保持高发病率.

美国：华裔NPC发病率为白人的21倍。上海：广东籍与非广东籍人相差2.6倍。

(3)语系方言:广州方言发病率高,潮州客家方言较低当前第93页\共有167页\编于星期六\9点

鼻咽癌高发及较高发区域当前第94页\共有167页\编于星期六\9点鼻咽癌临床表现涕血、鼻出血：早期常吸鼻后痰中带血，晚期可大出血鼻塞：与肿瘤部位、大小相关耳闭塞感、耳鸣、听力下降

当前第95页\共有167页\编于星期六\9点头痛：∮70～90%；∮一侧颞、顶或枕部；∮间歇性、持续性；∮隐痛、剧痛；*神经血管反射、*颈静脉受压、*颅神经（三叉神经）受侵

破裂孔鼻咽癌临床表现当前第96页\共有167页\编于星期六\9点颈淋巴结肿大：

60~86%♠颈深淋巴结上（多、早）→中、下群♣一侧或双侧（约占50%）♥进行性；无痛，质硬♦活动度差—固定☻抗炎无效☺可为初发或唯一症状

鼻咽癌临床表现当前第97页\共有167页\编于星期六\9点颅神经受累：Ⅴ、Ⅵ、Ⅳ、ⅢⅨ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ；Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ头痛、面部麻木；眼肌运动障碍、眼睑下垂、复视、视力下降、突眼、失明；软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、伸舌偏歪、耸肩无力肿瘤侵犯颅底→颅内肿大的颈淋巴结压迫远处转移（晚期）肺、肝、骨鼻咽癌临床表现当前第98页\共有167页\编于星期六\9点病史：耳鼻眼头部症状检查：鼓膜充血、内陷、液平面颈淋巴结肿大颅神经受损鼻咽：部位：顶(29.3)、侧壁(22.8)

形状：结节(41.4)、菜花(17.5)、粘膜下

(15.1)、浸润(12.7)、溃疡、混合。早期可仅表现为粘摸粗糙。鼻咽癌诊断当前第99页\共有167页\编于星期六\9点

鼻咽癌诊断当前第100页\共有167页\编于星期六\9点

鼻咽癌诊断当前第101页\共有167页\编于星期六\9点影象学：X-线、鼻咽造影、CT、MR细胞学：涂片阳性率85~90%血清学：VCA—IgA敏感度高

EA—IgA特异性强阳性率92.5~94.4%病理学：鼻咽活检是确诊NPC

主要手段鼻咽癌诊断当前第102页\共有167页\编于星期六\9点放疗：首选方法类型—钴、深部X线、直线加速器剂量—60～70Gy方式—连续、分段，腔内疗法化疗：药物—顺铂、5-FU途径—联合、半身、动脉（面A、颞浅A）插管鼻咽癌治疗当前第103页\共有167页\编于星期六\9点手术：

复发或残存病灶对射线不敏感的肿瘤放疗无效或残存的颈部肿块鼻咽癌治疗当前第104页\共有167页\编于星期六\9点鼻咽癌预后鼻咽癌放疗后5年生存率平均30.3~49.5%；综合治疗的5年生存率为：Ⅰ期95～100%；Ⅱ期59.4～80%；Ⅲ期49.1～61%；Ⅳ期27～35%。由此可见鼻咽癌预后贵在“三早”（发现、诊断、治疗）当前第105页\共有167页\编于星期六\9点头颈癌的化疗2023/6/6当前第106页\共有167页\编于星期六\9点抗肿瘤药的特点1．抗肿瘤药对细胞虽有一定的选择性，但远不如抗生素对细胞的选择性高，故大多数抗肿瘤药在杀伤肿瘤细胞的同时，往往对一些快速增殖更新的正常组织也有毒性2．抗肿瘤药只能杀伤大部分或一部分肿瘤细胞而不是全部，因而不能根除3．抗肿瘤药本身的三致作用，即可致癌，致畸胎、致基因突变作用4．肿瘤细胞容易产生耐药性，甚至使用开始即有耐药性当前第107页\共有167页\编于星期六\9点●姑息性化疗：选择化疗方案时要权衡疗效与毒副作用的关系，本着减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量和延长生存期为目的●根治性化疗：目的是尽可能地杀灭肿瘤细胞，并采用巩固和强化化疗，以期达到治愈，根治性化疗的对象必须是对化疗敏感的肿瘤●辅助化疗：

针对肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。目的是消灭术后或放疗后残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶，有助于减少术后或放疗后复发和转移，提高治愈率●新辅助化疗：又称术前辅助化疗，是在手术前应用化疗使肿瘤缩小并降期，增加手术切除机会或缩小手术切除范围；同时还可消灭亚临床灶及远处微小转移灶，减少局部复发和全身转移机会化疗的目的当前第108页\共有167页\编于星期六\9点●确定治疗目标：根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等●了解类型及分期：根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案●了解患者的既往治疗：既往从未化疗过的患者，应选用一线有效率较高的化疗方案；若为复治病人，应考虑改用二线化疗方案●肿瘤化疗的个体化：了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素●尽可能采用联合化疗：在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠制定化疗方案的原则

当前第109页\共有167页\编于星期六\9点术后化疗的时机单纯化疗一般在术后一周同步化放疗术后二周左右一般不超过一月当前第110页\共有167页\编于星期六\9点化疗前检查血常规：白细胞>4.0，中性>2.0，血小板>8万尿常规肝功能肾功能血肌酐

24小时肌酐清除率肾血流图当前第111页\共有167页\编于星期六\9点胸片、肺功能（包括弥散）心电图、超声心动图心肌酶（必要时）蒽环类至少每3月重复EKG，但是接近终身剂量时每疗程都要检查一次影象学肿瘤标记物化疗前检查当前第112页\共有167页\编于星期六\9点化疗禁忌征●一般情况很差(KPS评分<70分)或有衰竭、高热、严重恶液质状态者；●肝、肾、肺和心血管功能等重要脏器功能严重障碍者；●白细胞低于3.5×109/L或血小板低于80×109/L者或严重贫血未被纠正者停药指征●血象下降：白细胞低至3.5×109/L或血小板低至8×109/L；●呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过5次/日或有血性腹泻；●发热超过38℃以上（除外由肿瘤引起的发热）；●出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化化疗禁忌征、停药指征当前第113页\共有167页\编于星期六\9点顺铂(Cisplatin)与放疗合用增加放疗敏感性细胞周期非特异性抗肿瘤药，抗瘤谱广、对厌氧细胞有效用药前后应监测肾功能(血尿素氮、肌酐清除率、血清肌酐)、听力、血常规(血细胞比容、白细胞计数与分类)及血小板计数、肝功能(氨基转移酶、胆红素)与转肽酶、尿酸等骨髓抑制一般在3周左右达高峰，4-6周恢复当前第114页\共有167页\编于星期六\9点肾毒性与剂量有关。单次注射顺铂50mg/m2，约25%-30%患者出现氮质血症。剂量较大或连续给药，可致严重而持久的肾脏毒性，表现为血尿素氮及肌酐升高、肌酐清除率下降、低血钙及低血镁常规剂量下，肾小管的损伤是可逆的，但剂量过大或用药过频，可因蓄积中毒而产生肾衰竭，甚至死亡。耳毒性作用，可致耳鸣、听力减退，多为可逆性，不需特殊处理当前第115页\共有167页\编于星期六\9点卡铂(Carboplatin)

为第二代铂类细胞周期非特异性抗肿瘤药，作用机制与顺铂相同。但本药的不良反应明显低于顺铂，尤其是胃肠道反应肾毒性低于顺铂剂量计算方法较繁琐当前第116页\共有167页\编于星期六\9点奈达铂顺铂类似物,由日本盐野义公司八十年代中期合成，国内仿造为主顺铂的第二代半,以与顺铂相同的方式产生抗肿瘤活性，毒性与顺铂类似但下降适应症：用于头颈癌、小细胞肺癌、非小细胞肺癌、食管癌等实体瘤用法和用量：NS500ml，静脉滴注，滴注时间不少于1小时，滴完后继续输液1000ml以上。推荐剂量为每次给药80-100mg/m2，每疗程给药一次，间隔3-4周后方可进行下一疗程应用之前无需水化

当前第117页\共有167页\编于星期六\9点1.骨髓抑制较顺铂重，可延长给药间隔、减量或停药2.肾毒性减轻3.耳神经毒性:听力下降、耳鸣4.过敏性休克症状（0.1-5%，潮红、呼吸困难、畏寒、血压下降等），5.与其它抗肿瘤药及放疗并用时，骨髓抑制作用可能增强6.与氨基糖苷类抗生素及万古霉素合用时，对肾功能和听觉器官的损害可能增加不良反应当前第118页\共有167页\编于星期六\9点氟尿嘧啶(Fluorouracil)细胞周期特异性抗肿瘤药，主要作用于S期细胞大剂量给药时，本药可透过血-脑脊液屏障，静脉注射后约0.5小时到达脑脊液中，并可维持3小时。半衰期α相为10-20分钟、β相为20小时。本药主要经肝脏分解代谢，大部分分解为二氧化碳经呼吸道排出体外。约15%在给药1小时内以原形随尿排出体外可出现白细胞减少(大多在疗程开始后2-3周内达最低点，停药后约3-4周恢复正常)，血小板减少罕见当前第119页\共有167页\编于星期六\9点与甲硝唑合用，可明显降低本药的清除率，导致更严重的不良反应，且不能提高疗效。西咪替丁可能通过阻止本药代谢，从而升高本药血药浓度峰值、曲线下面积，导致本药毒性增加氢氯噻嗪可增强本药的骨髓抑制作用。本药可口服、局部给药(瘤体内、腔内注射及外用等)、静脉注射或静脉滴注，但由于本药具神经毒性，不可用作鞘内注射氟尿嘧啶注射液(1)5mL:125mg；(2)10mL:250mg当前第120页\共有167页\编于星期六\9点阻止微管解聚的药物-----紫杉醇主要用于治疗晚期乳腺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、头颈部癌，Holmes报告紫杉醇单药治疗晚期乳腺癌25例，总有效率56%联合用药常用剂量135～175mg/m2毒副反应：骨髓抑制、外周神经病变、过敏反应、脱发 当前第121页\共有167页\编于星期六\9点紫杉醇（taxol,泰素）从短叶紫杉或红豆杉树皮中提出的成分。其结构异常复杂，有独特的紫杉烷8元环，合并2个6元环，还有一个4

元氧环，在13位上有一较庞大的侧链。难溶于水，需用聚氧乙基化蓖麻油配成注射剂供使用，但此赋剂易引起过敏化学结构：阻止微管解聚的药物------紫杉醇当前第122页\共有167页\编于星期六\9点阻止微管解聚的药物＿＿泰索帝是从紫杉树针叶提取合成的，与紫杉醇相比，水溶性较高，促使微管蛋白聚合力较强。该药抑制细胞增殖的作用比紫杉醇强2.5倍推荐剂量：60～100mg/m2，每3周1次毒副反应：同紫杉醇.当前第123页\共有167页\编于星期六\9点①骨髓抑制：主要为粒细胞减少，是剂量-限制性毒性。发生率及严重性与剂量、用药方法及预先使用其他抗癌剂的情况有关。既往用过DDP、ADM或CTX者，粒细胞减少较明显。血小板及贫血的发生率较低②过敏反应：聚氧乙基化蓖麻油易导致组织胺释放引起过敏。所表现主为I型速发过敏反应，BP下降，呼吸不适或伴有支气管痉挛。防止：6-12h前给予地塞米松20mg（iv/po）；30min前iv苯海拉明80mg；30min前给予西米替丁300mg或雷尼替丁50mg

不良反应当前第124页\共有167页\编于星期六\9点③神经毒性：感觉神经病最常见，表现为麻木、刺痛、灼热感，先见于手指、脚趾，此外检查可发现远端足趾伸肌轻度软弱，在用中、高剂量后，可见短暂的肌痛和关节痛。④消化道反应：⑤心脏毒性：最常见为暂时性、无症状性心动过缓当前第125页\共有167页\编于星期六\9点头颈部鳞癌化疗方案DF方案----每隔21天重复

顺铂

30MG/M2（亦可100MG/M2一次性应用）

DIV，第1-3天氟尿嘧啶

1000mg/m2CIV第1-3天（持续24小时静滴）PC方案---每隔21天重复紫杉醇

175MG/M2DIV第1天卡

柏

AUC7DIV第1天DBF方案---28天重复顺铂

100MG/M2IV第1天博来霉素

15MG/M2DIV第1-5天氟尿嘧啶

650MG/M2CIV第1-5天当前第126页\共有167页\编于星期六\9点头颈部鳞癌化疗方案晚期头颈部癌（不能手术）DIF方案---每21天1周期，共3周期------联合放疗同步进行

顺铂

60MG/M2IV第1天

氟尿嘧啶

350MG/M2CIV第1-4天

醛氢叶酸

50MG/M2IV第1-4天当前第127页\共有167页\编于星期六\9点鼻咽癌

CiS+RT，DF方案放疗

1.8-2GY/天

每周5次，共70GY顺铂

100MG/M2DIV放疗的第1，22，43天放疗后-------DF方案，每28天重复顺铂

80MG/M2DIV第1天氟尿嘧啶

1000MG/M2CIV第1-4天TP方案+RT顺铂

100MG/M2DIV放疗的第1，22，43天紫杉醇130MG/M2DIV放疗的第1，22，43天当前第128页\共有167页\编于星期六\9点头颈癌分子靶向治疗当前第129页\共有167页\编于星期六\9点头颈部癌占全部恶性肿瘤的20～30%(国内），

以鼻咽癌为常见，喉癌其次鳞癌约占80-90%，其次为腺癌、肉瘤▪诊断时绝大多数（70-80%）属晚期；手术和

放疗仍50-60%局部复发；20-30%远处转移

概述当前第130页\共有167页\编于星期六\9点概述靶向治疗三个层次：器官靶向

细胞靶向

分子靶向分子靶向治疗：特异性最强、层次最高。高效、选择性杀伤肿瘤细胞，减少或不损伤正常组织当前第131页\共有167页\编于星期六\9点肿瘤分子靶向治疗针对肿瘤细胞内某一核苷酸片断或某一蛋白质结构分子作为靶点，使用某些能与这些靶分子特异结合的抗体、靶体等达到直接治疗或导向治疗的目的当前第132页\共有167页\编于星期六\9点肿瘤分子靶向治疗★分子靶向治疗在临床治疗学中地位的确立源于20世纪80年代★1997年11月美国FDA批准Rituximab用于治疗某些NHL，真正揭开了肿瘤分子靶向治疗的序幕◆对机体免疫系统和肿瘤细胞与分子生物学的深入了解◆重组技术的进展◆杂交瘤技术的广泛应用◆体外大容量细胞培养技术的成功◆计算机控制的生产工艺和纯化等当前第133页\共有167页\编于星期六\9点

分子靶向药与传统化疗药的比较传统化疗药分子靶向药作用靶点DNA、RNA或蛋白质特定蛋白分子、核苷酸片段选择特异性差强治疗效果差别很大效果明显不良反应消化道和造血系统少有，但有独特反应分子靶向药与传统化疗药的比较当前第134页\共有167页\编于星期六\9点传统化疗的缺点对肿瘤细胞的非特异性杀伤肿瘤细胞的耐药疗效提高不明显对某些类型肿瘤的治疗力不从心毒副反应明显当前第135页\共有167页\编于星期六\9点靶向药物的优点对肿瘤细胞的选择性杀伤作用具有更高的疗效对肿瘤相关分子靶点的特异性作用对耐药性细胞的杀伤作用当前第136页\共有167页\编于星期六\9点靶向药物与化疗药物的协同作用以化疗的非选择性杀伤作用来杀灭缺乏特异靶点的肿瘤细胞杀灭对化疗药物不敏感或耐药的细胞清除微小残留病当前第137页\共有167页\编于星期六\9点肿瘤分子靶向治疗分类★针对表皮生长因子受体(EGFR)通道的靶向治疗★针对血管内皮生长因子（VEGF）通道的靶向治疗◆RAS信号通道的靶向治疗◆基质金属蛋白酶（MMP）抑制剂◆选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂当前第138页\共有167页\编于星期六\9点临床抗EGFR治疗常用药物小分子化合物(ZD1839,OSI-774,CI-1033,EKB-569,PKI166,…)单抗(IMC-C225,ABX-EGF,EMD7200,MDX-447,h-R3)信号转导RRLigandKK当前第139页\共有167页\编于星期六\9点肿瘤分子靶向药物简介■单克隆抗体类：Rituximab(美罗华)、Herceptin(赫赛汀)、IMC-C225(爱必妥)和Avastin和尼妥珠，恩度等■小分子化合物类：Glivec(STI571，格列卫)、ZD1839(Iressa)、OSI774(Tarceva)等当前第140页\共有167页\编于星期六\9点美罗华（Rituximab）

1997年11月美国FDA批准用于治疗某些NHL美罗华（rituximab）是第一个治疗CD20+的B细胞性恶性淋巴瘤有效、安全的单克隆抗体对化疗失败或复发患者，有效率达48%。它通过Fc段调动宿主免疫活性细胞，诱导抗体依赖细胞介导的细胞毒作用(ADCC)和补体介导的细胞毒作用来杀伤肿瘤，其作用与细胞周期无关体外研究中还显示有诱导凋亡的作用当前第141页\共有167页\编于星期六\9点Rituximab－抗CD20单克隆抗体可与CD20特异结合的鼠源可变区人源к恒定区人源IgG1的Fc片断当前第142页\共有167页\编于星期六\9点Rituximab的作用机制ADCC－激活细胞毒T细胞，引起T细胞释放穿孔素，或通过Fas途径传导死亡信号引起细胞死亡CDC－抗体IgG的Fc片断可以通过经典途径激活补体，在细胞表面形成孔道，导致细胞死亡与具有Fc受体的巨噬细胞结合，引起吞噬或调亡作用当前第143页\共有167页\编于星期六\9点Rituximab用于侵袭性淋巴瘤的治疗单药治疗有效率31～37％有效病人中位缓解时间8个月与CHOP联合有效率86～94％不良事件、进展和死亡风险分别下降41％、46％和30％当前第144页\共有167页\编于星期六\9点利妥昔单抗注射液适用于复发或化疗抵抗性CD20+B淋巴细胞型的非何杰金氏淋巴瘤的病人成年人推荐剂量：375mg/Ｍ２，静脉入，单独用药每周1次，共4次。滴注本药60分钟前给予止痛药(如醋胺酚)和抗过敏药(如苯海拉明)。心电监护推荐首次滴入速度为50mg/hr，随后可每30分钟增加50mg/hr，最大可达400mg/hr。如果发生过敏反应或与输液有关的反应，应暂时减慢或停止输入。如病人的症状改善，则可将输入速度提高一半。随后的输入速度开始可为100mg/hr，每30分钟增加100mg/hr，最大可达到400mg/hr。配置好的输注液不应静脉推注或快速滴注当前第145页\共有167页\编于星期六\9点利妥昔单抗——-R-CHOP方案◆第一天：利妥昔单抗（R）375mg／m2。◆第二天：CHOP方案环磷酰胺750mg／m2，dl多柔比星40～50mg／m2，d1，长春新碱1.4mg／m2，dl，一次用量不超过2mg泼尼松100mg／m2，dl一5◆每3周为1个循环周期，美罗华每21天用1次当前第146页\共有167页\编于星期六\9点瓶装制剂应保存于2-8℃，未稀释的药瓶应避光。配置好的本药液体，室温可存放12小时。如配置好的液体不能立即使用，在未受室温影响其稳定性时，将其存放于冰箱中(2-8℃)，可保存24小时禁忌症:禁用于已知对该产品的任何成分及鼠蛋白高敏感的病人。哺乳期妇女、儿童不良反应:最多见发热和寒颤，第一次滴注2小时内利妥昔单抗注射液当前第147页\共有167页\编于星期六\9点IRESSA（易瑞沙）FDA于2003年5月批准ZD1839(Iressa)上市易瑞沙在EGFR-TK的ATP结合部位与ATP有竞争作用,通过抑制TK自身磷酸化抑制TK活性而发挥抗肿瘤作用,其具体环节为：(1)通过抑制EGFR-TK阻断细胞增殖的各种信号传导(2)抑制肿瘤细胞增殖、浸润、转移、血管新生,以及抑制化疗、放疗反应性过程中有关的细胞增殖(3)诱导肿瘤细胞凋亡当前第148页\共有167页\编于星期六\9点IRESSA（易瑞沙）口服给药，推荐剂量250mg/d，qd,口服，空腹或与食物同服尚未有证据证明EGFR的表达率与Iressa疗效相关；但EGFR突变与疗效相关(18～21外显子)晚期头颈部鳞癌的临床Ⅱ期试验报道结果显示：有效率(CR+PR)达10.6%，疾病控制率(CR+PR+SD)为53%，中位生存期8.1个月当前第149页\共有167页\编于星期六\9点不支持易瑞沙和常规化疗同时联合使用，而主张序贯使用在人类头颈鳞癌的体外和移植物模型中应用易瑞沙与放疗联合治疗，证实易瑞沙明显提高了放疗反应，肿瘤抑制作用增强并且延缓了肿瘤的再生长和复发。在放疗前给予易瑞沙可以获得最好的效果IRESSA（易瑞沙）当前第150页\共有167页\编于星期六\9点IRESSA的毒性▼最常见的副作用是皮疹和腹泻，长期使用毒性无蓄积，与化疗药物毒性没有相关性★间质性肺病：间质性肺炎、局限性肺炎和肺泡炎。病人通常表现为急性呼吸困难发作，有时伴有咳嗽或低热，短时间内病情加重，需要住院治疗。总发生率约为1％，其中约有1/3患者因此死亡当前第151页\共有167页\编于星期六\9点

Cetuximab，C225（爱必妥，西妥昔）2004年2月FDA批准上市FDA批准的第一个用于治疗晚期大肠癌患者的单抗药物，属于人鼠嵌合型IgG1单抗，竞争性与肿瘤细胞表面的EGFR结合，抑制EGF的结合和受体磷酸化，诱导受体内化以及降解。

是一种人源化抗EGFRmab，促进凋亡，减少VEGF、IL-8和成纤维生长因子，还有利于抑制血管生成其作用点位于对EGFR有特异性的配体结合位点，因此取代了原有受体配体结合位点，中止了信号传导受体活化过程，抑制了细胞增生临床研究提示和化疗、放疗有协同生长作用当前第152页\共有167页\编于星期六\9点IMC-C225的剂量均为首次400mg/m2，然后每周250mg/m2，直到疾病进展或出现不可耐受的药物毒性心电监护滴注本药12小时前地米口服，或30-60分钟前给予激素(如地米)和抗过敏药(如苯海拉明)滴速由慢到快，浓度不宜高≤2mg/ml当前第153页\共有167页\编于星期六\9点C225－不良反应皮疹、虚弱、恶心、呕吐、腹痛和腹泻极少数患者发生致命性的变态反应大约有<0.5%的患者出现间质性肺病皮肤毒性当前第154页\共有167页\编于星期六\9点尼妥珠单抗(Nimotuzumab,泰欣生)我国第一个用于治疗恶性肿瘤的单抗,2007年获得上市许可，仍在临床试验人源化率90%多，副反应较少泰欣生联合放疗治疗鼻咽癌的完全缓解率比单纯放疗的患者提高30%以上，并具有良好的安全性适应症：本品与放疗联合试用于治疗EGFR+的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌当前第155页\共有167页\编于星期六\9点尼妥珠单抗(Nimotuzumab,泰欣生)100毫克抗体+250mlNS(＞60分钟)。第一次：放射治疗的第一天，于放疗前完成给药，以后每周一次，共8次。同时患者接受标准的鼻咽癌放射治疗。用药期间心电监护放疗结束1月后确认肿瘤残存，根据残存部位进行如下的挽救性治疗：

原发灶：继续外照射补充剂量6-12Gy；

颈部残存：观察3个月，如仍有残存可行局部淋巴结切除或行功能性颈清扫

当前第156页\共有167页\编于星期六\9点尼妥珠单抗(Nimotuzumab,泰欣生)不良反应：轻度发热、血压下降、恶心、头晕、皮疹。对症处理一般可缓解，不影响治疗贮藏过程中严禁冷冻。2－8℃时其稳定性可保持1