耳鼻喉鼻出血鼻中隔疾病真菌性鼻窦炎演示文稿

耳鼻喉鼻出血鼻中隔疾病真菌性鼻窦炎演示文稿当前第1页\共有65页\编于星期六\9点优选耳鼻喉鼻出血鼻中隔疾病真菌性鼻窦炎当前第2页\共有65页\编于星期六\9点鼻腔内血管分布当前第3页\共有65页\编于星期六\9点常见出血部位：

利特尔动脉丛、吴氏静脉丛当前第4页\共有65页\编于星期六\9点局部原因

外伤医源性损伤非特异性感染特异性感染当前第5页\共有65页\编于星期六\9点鼻中隔病变

偏曲、糜烂、溃疡、穿孔

肿瘤鼻腔、鼻窦、鼻咽肿瘤当前第6页\共有65页\编于星期六\9点鼻腔异物当前第7页\共有65页\编于星期六\9点全身原因急性发热性传染病出血部位多位于鼻腔前段，量较少当前第8页\共有65页\编于星期六\9点心血管疾病

多因动脉压升高所致

一侧性、来自动脉血液病

凝血机制、血小板异常

双侧性、持续性、反复性当前第9页\共有65页\编于星期六\9点

营养障碍、维生素缺乏肝肾慢性疾病、风湿热中毒遗传性出血性毛细血管扩张症内分泌失调当前第10页\共有65页\编于星期六\9点治疗

一般处理全身治疗常用止血方法

当前第11页\共有65页\编于星期六\9点

1、体位多选择坐位或半卧位，休克者取平卧低头位

2、血液勿咽，避免刺激胃部引起呕吐

3、镇静

一般处理当前第12页\共有65页\编于星期六\9点1、一般治疗（镇静、止血、维生素、支持对症、病因治疗）2、特殊治疗（注射硬化剂或无水酒精、手术）全身治疗当前第13页\共有65页\编于星期六\9点指压、冷敷、麻黄素及肾上腺素棉片1、烧灼法2、填塞法（nasalpacking）3、血管栓塞法4、血管结扎法

常用止血方法当前第14页\共有65页\编于星期六\9点

烧灼法：反复小量出血且明确出血点

破坏出血点组织，使血管封闭或凝血①化学药物②电灼法③YAG激光④射频、微波当前第15页\共有65页\编于星期六\9点填塞法：出血较剧、渗血面较大或出血部位不明

可吸收性材料填塞

可吸收性明胶海绵（适用于血液病）水囊、气囊填塞当前第16页\共有65页\编于星期六\9点

纱条填塞

凡士林纱条、碘仿纱条、指套填塞止血海绵等新型材料填塞当前第17页\共有65页\编于星期六\9点填塞方法

前鼻孔填塞、后鼻孔填塞注意事项：填塞时间预防感染润滑当前第18页\共有65页\编于星期六\9点左侧颈外动脉造影见左侧颌内动脉远端造影剂外溢右侧颈外动脉造影其分支血管未见异常左侧颌内动脉主干内注入明胶海绵颗粒后，无造影剂外溢征象左侧颌内动脉主干内放置一枚5mm钢圈以巩固栓塞当前第19页\共有65页\编于星期六\9点鼻中隔偏曲

（deviationofnasalseptum）当前第20页\共有65页\编于星期六\9点定义指鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状者，但鼻中隔正直者甚少，如无功能障碍，可不要处理。当前第21页\共有65页\编于星期六\9点病因发育异常外伤鼻腔内肿瘤异物压迫等当前第22页\共有65页\编于星期六\9点临床表现症状鼻塞头痛鼻出血

体征按偏曲形态分类，有“C”型、“S”型、嵴和距状突等按偏曲部位分类，则有高位、低位、前段、后段之别当前第23页\共有65页\编于星期六\9点当前第24页\共有65页\编于星期六\9点当前第25页\共有65页\编于星期六\9点诊断及治疗须有症状且明确为偏曲引起方可诊断鼻中隔粘膜下切除术（submucousresectionofnasalseptum）鼻中隔成形术（nasalseptelreconstruction）鼻内镜下手术当前第26页\共有65页\编于星期六\9点当前第27页\共有65页\编于星期六\9点当前第28页\共有65页\编于星期六\9点鼻中隔血肿、脓肿

（hematomaorabscessofnasalseptum

）鼻部外伤：如头面部打击伤或跌倒时发生鼻骨骨折或鼻中隔骨折脱位。鼻中隔偏曲手术后：术中止血不善或术后因喷嚏而引起。出血性疾病：如血液病、血友病、紫癜病等，也可能发生中隔血肿。病因当前第29页\共有65页\编于星期六\9点鼻中隔脓肿病因鼻中隔血肿没及时处理、发生感染而成脓肿邻近组织感染牙根感染、上唇疖肿急性传染病流感、猩红热、伤寒鼻中隔粘膜损伤化脓菌侵入当前第30页\共有65页\编于星期六\9点鼻塞：单侧、双侧检查：半圆形隆起

穿刺

临床表现当前第31页\共有65页\编于星期六\9点治疗切开引流抗生素应用当前第32页\共有65页\编于星期六\9点鼻中隔穿孔

（septalperforation)

病因手术外伤理化因素------职业病+鼻出血烧灼治疗感染------脓肿、特殊传染病肿瘤及恶性肉芽肿鼻腔异物或鼻石当前第33页\共有65页\编于星期六\9点临床表现鼻腔干燥鼻塞鼻出血吹哨声鼻腔粘膜萎缩当前第34页\共有65页\编于星期六\9点治疗对因治疗手术修补：减张缝合法、减张缝合植皮法下鼻甲粘膜瓣、游离中鼻甲粘-骨膜片当前第35页\共有65页\编于星期六\9点真菌性鼻窦炎孢子－－繁殖菌丝－－生长状态适宜环境温热潮湿杀灭真菌

3%碘酊

10%福尔马林(8-20分钟)70℃高温30分钟当前第36页\共有65页\编于星期六\9点真菌的检查方法直接镜检(涂片)真菌培养病理学检查

动物接种免疫学和血清学检验位点杂交法(ISH)黑色素染色法(FMMS)当前第37页\共有65页\编于星期六\9点

常见

曲霉菌

其他毛霉菌白色念株菌孢子菌隐球菌 真菌性鼻窦炎的病原菌:当前第38页\共有65页\编于星期六\9点真菌的菌丝及孢子:曲菌菌丝细而规则,中间有隔,45o角的Y型分支,不易弯曲孢子:圆形,卵圆形,直径约5～10μm毛霉菌:广泛无横隔的直角分支菌丝当前第39页\共有65页\编于星期六\9点真菌性鼻窦炎的病因(1):---有利于真菌生长解剖因素

中鼻道狭窄、阻塞:导致黏膜肿胀,窦口阻塞,黏膜传输功能下降,窦腔通气减少,pH降低当前第40页\共有65页\编于星期六\9点真菌性鼻窦炎的病因(2):机体免疫力下降

糖尿病抗肿瘤药物、放疗长期应用激素长期应用广谱抗生素器官移植

HIV病人当前第41页\共有65页\编于星期六\9点真菌性鼻窦炎的病因(3):■

环境因素

外界环境:

湿热气候,长期接触土壤,花盆,家禽

局部环境:

•

鼻腔,鼻窦通气受阻

•窦腔分泌物潴留,局部慢性炎症

•同侧上列牙有病变

•糖尿病酮症酸中毒当前第42页\共有65页\编于星期六\9点真菌性鼻窦炎的分型依据根据组织受侵犯的临床表现和/或病理学特征真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面,还是侵入并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态当前第43页\共有65页\编于星期六\9点分类侵袭性真菌性鼻窦炎（invasivefungalrhino-sinusitis，IFRS）急性或爆发性慢性或无痛性非侵袭性真菌性鼻窦炎（noninvasivefungalrhino-sinusitis，NIFRS）真菌球（fungusball，FB）变应性真菌性鼻窦炎（allergicfungalrhino-sinusitis，AFRS）当前第44页\共有65页\编于星期六\9点毛霉菌科,包括根霉菌,毛霉菌以及犁头霉等;曲霉属包括烟曲霉、黄曲霉和稻曲菌免疫缺陷,免疫抑制剂使用、血液系统恶性肿瘤、器官移植后等以血管侵袭和组织坏死,急性中性粒细胞浸润为主为特征侵袭性真菌性鼻窦炎-急性或爆发性银环六亚甲基四胺染色。提示毛霉菌丝:大片没有分隔的;曲菌:菌丝不易弯曲,薄且有分隔。

急性或爆发性当前第45页\共有65页\编于星期六\9点急性或爆发性临床表现:发热,乏力,面部疼痛和视力减退,若播散到眶内,出现复视和视力丧失,进一步侵犯到中枢神经,出现头痛,乏力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物,鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮,甚至中隔和腭部穿孔,突眼,眼球活动障碍,某些神经体征出现(例偏瘫,面部坏死或鼻部畸形等)提示预后较差;数小时至数天内发生死亡。早期CT:鼻窦黏膜增厚,通常没有气-液平面(与非侵袭性相似);晚期:骨质破坏,有时也可以在片上不显现出来。MRI对评价重要血管(包括颈动脉、海绵窦)的早期改变和颅内侵犯有意义当前第46页\共有65页\编于星期六\9点诊断:活检组织的培养或病理学检查治疗:①立即切除所有坏死及无法存活的组织,从而减少真菌的定植(Coldwell-Luc、ESS、颅面联合进路);②根据疾病的严重程度和患者的耐受性静脉给二性霉素B,0.8到1.0mg/kg/d,对于进展迅速的患者剂量可以增加到1.5mg/kg/d③积极控制酮症酸中毒;④恢复免疫功能急性或爆发性当前第47页\共有65页\编于星期六\9点急性爆发性真菌性鼻窦炎死亡率高达50～100%;早期诊断和治疗,生存率80～82%当前第48页\共有65页\编于星期六\9点侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性

慢性或无痛性曲菌或丛霉菌病程进展缓慢(>12周),主要累及筛窦和蝶窦,其它鼻窦也有发生。是一破坏鼻窦骨壁的慢性肉芽肿感染

组织学:大量菌丝聚集,骨坏死伴有淋巴细胞,浆细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞和朗格罕氏细胞浸润AIDS,糖尿病,长期皮质类固醇激素使用者当前第49页\共有65页\编于星期六\9点侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性活检:作出正确诊断根据菌丝判断真菌种类一旦诊断明确且有组织侵犯,必须及早开始治疗,外科尽可能清除病变的组织和骨质,同时给予抗真菌治疗。成人慢性真菌性鼻窦炎使用二性霉素B治疗总剂量超过2g手术+抗真菌治疗效果较好,预后比急性侵袭性要好

当前第50页\共有65页\编于星期六\9点非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球

•

足分支菌病或曲霉病,烟曲霉为最常见。

•

一种非进展性疾病,呈慢性非侵袭性改变,常见于中年和老年妇女,

•

经常累及单个鼻窦,多见于上颌窦,多窦累及很少见当前第51页\共有65页\编于星期六\9点筛窦受累蝶窦受累额窦受累当前第52页\共有65页\编于星期六\9点非侵袭性真菌性鼻窦炎-

真菌球

◆诊断:

临床表现

症状:不明原因的(回缩)涕中带血,头面部疼痛,单侧多见体征:部分患者在中鼻道可见到上颌窦内侧壁膨隆,脓性分泌物;部分患者鼻内镜检查未见阳性体征当前第53页\共有65页\编于星期六\9点非侵袭性真菌性鼻窦炎-

真菌球

在鼻窦内可见与鼻窦黏膜分离的由灰色包裹得很紧的菌丝组成真菌球,泥土样外观影像学:单窦发病,密度不均匀钙化斑,腔内肉芽肿,钙磷沉积,窦周粘膜水肿增厚,窦壁硬化增厚当前第54页\共有65页\编于星期六\9点非侵袭性真菌性鼻窦炎-

真菌球

◆治疗:

•

窦口开放要充分,彻底清除鼻窦内的全部霉菌块,保证鼻窦术后的充分引流和通气。

•

反复术腔冲洗(生理盐水,高渗盐水,碳酸氢钠液,碘伏),以改变真菌赖以生存的环境。

•

抗生素×3天,鼻用激素(1-2月),

•使用45°,70°镜检查术腔

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治愈率90%以上。当前第55页\共有65页\编于星期六\9点真菌性上颌窦炎当前第56页\共有65页\编于星期六\9点真菌性筛窦炎当前第57页\共有65页\编于星期六\9点真霉菌性额窦炎当前第58页\共有65页\编于星期六\9点非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎

临床表现长期的鼻塞,嗅觉减退或丧失,擤鼻有分泌物;几乎都伴有鼻息肉可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受◆检查对一种或多种真菌过敏,对非真菌过敏亦常见;组织学见结晶和大量嗜酸性粒细胞当前第59页\共有65页\编于星期六\9点非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎大量鼻息肉粘膜水肿，嗜酸粒细胞聚集当前第60页\共有65页\编于星期六\9点非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎BentJPIII,KuhnFA.OtolaryngolHeadNeckSurg1994;111:580–588诊断

①针对真菌的Ⅰ型变态反应

②常伴有鼻息肉

③典型的CT表现

④组织学或培养证实真菌存在⑤含有真菌成分的过敏性粘蛋白(嗜酸性粒细胞是主要的炎症细胞),没有组织侵犯当前第61页\共有65页\编于星期六\9点非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎内科治疗:

•皮质激素:一线用药,能防止变应性真菌性鼻窦炎复发

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Kuhn---强的松40mg×4d30mg×4d