脑出血早期并发症的临床特征与治疗

脑出血早期并发症的临床特征与治疗第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期一概述脑出血致死、致残率高。（首发卒中10-30%，30天死亡率30-55%）与缺血性卒中相比，治疗（有证据）无进展。治疗的重点仍是限制进一步脑损伤、防止并发症（早期死亡/预后不良的主要预测因素）。并发症：血肿扩大、灶周水肿、脑室出血（脑积水）、癫痫、静脉血栓、高血糖、高血压、发热与感染。第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期一（一）血肿扩大体积增大33-50%或12.5-20ml。既是病理生理阶段，又是常见的急性期并发症（头几个小时＞40%）。机制：？炎症介导的止血机制失调、MMP过表达、BBB破坏、颅内压增高导致的局部组织破坏、静脉回流障碍导致的血管充血、c-FN/

IL-6↑。CT：3h内18-38%，24h内70%。（华法林有关ICH27-54%有早期/延迟出血）第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期一CTA：血肿内造影剂外漏（斑点征）重要预测指标：血肿增大、死亡率（斑点的数目/大小是住院病人死亡/预后差的独立预测指标）其他指标：血肿体积、血肿密度、华法令血液指标：IL-6/MMP-9/c-FN/TNF↑、血小板活性↓、Fib↓、Cr↑，D-dimer↑？SBP？抗血小板药？其他危险因素：高血糖、既往脑梗死、肝脏疾患、意识障碍、大量饮酒。血肿每增大10%，死亡风险↑5%，mRS↑16%，BI↑18%第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期一治疗：止血、谨慎降压、纠正抗凝、手术

rFVIIa：（3A）2期临床(2005)：血肿扩大↓、预后改善、死亡率↓。3期FAST(2008)：血肿扩大↓、但无功能/生存预后改善。归因分析：2.5h内用药对＜70y、无预后不良因素者，如大血肿（<60ml）、破入脑室可能有益。2010AHA/ASA指南不推荐常规使用。第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期一INTERACT(2008-10)：24h强化降压组vs指南常规血压控制组，血肿扩大22.6%vs36.3%(p=0.04)，但3m功能预后无差异（mRS=2,p=0.66），亚组分析：扩大到72h以上时，早期降压对血肿扩大有益。(1B)ATACH(2010)：1级（Bp最高）33%患者有血肿扩大，2级15%，3级22%。(1B)治疗：止血、谨慎降压、纠正抗凝、手术

第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期一治疗：止血、谨慎降压、纠正抗凝、手术逆转抗凝：严重凝血因子缺乏/血小板减少，需分别行替代治疗/血小板（1C）。使用口服抗凝药INR增高者，需停用华法林，VitK依赖因子纠正INR（1C）。VitK（5-10mgiv)保证INR正常维持24h（1C）。新鲜冻干血浆（10-50U/kg）能在几小时内起作用，因扩容作用导致心衰需慢滴（2bB）。凝血酶原复合物（10-50U/kg）在几分钟内起作用，功能改善不优于FFP，副作用较多，可作为FFP的替代（2aB）。rFVIIa（40-80μg/kg）不能替代所有的凝血因子，INR↓但不能使血凝块恢复，不推荐常规用于脑出血口服抗凝药逆转（3C）。抗血小板使用史输血小板是否有效还不清楚（2bB）。第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期一治疗：止血、谨慎降压、纠正抗凝、手术恢复抗凝：是否恢复抗凝需考虑复发危险因素：首发为脑叶出血、>65y、持续抗凝、Apoε2/ε4等位基因，MRI多发微出血（2aB）。非瓣膜性房颤自发性脑叶出血因复发风险高应避免长期抗凝，但抗血小板药可考虑，可能比抗凝安全（2aB）。非脑叶出血后可根据适应症考虑抗凝（2aB）。何时恢复抗凝：有争议。回顾性研究（2869例AF、机械瓣膜、卒中高风险）华法林与脑出血相关性研究：约10-30w以后（2B）。492例系统回顾：72h后（2A）。6个回归研究系统回顾120例机械瓣膜并脑出血：2w（2A）。AHA/ASA推荐：极高风险血栓栓塞者可于脑出血7-10天后恢复华法林；ESI推荐：10-14d（2bB）。华法林替代：Xa因子和凝血酶抑制剂可替代华法林，可降低血栓栓塞风险，出血并发症少。凝血酶抑制剂dabigatran(Pradaxa)预防卒中效果同华法林，出血并发症↓（1C）。第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期一开颅：10个临床试验meta分析（2009）：幕上脑出血手术有益于预后（1A）。STICH（2005）1033例：手术vs内科保守治疗预后良好26%vs24%（p=0.41），亚组分析：皮质表面1cm内血肿早期手术有益（p=0.007）（1B）。AHA/ASA：幕上脑出血常规开颅清除术适于脑叶出血>30ml和表面1cm内（2bB）；幕下小脑出血伴神经症征恶化或脑干受压和/或脑室阻塞脑积水患者（1B）。减压：12例出血>60ml小样本（2005）:11例出院时存活，6例预后好（mRS0-3）。（2bB）23例壳核出血：90d预后13例好，10例差（包括3例死亡）。（2bB）微创立体定位碎吸+溶栓：Alteplase：FAST2期28例深部皮质下出血：安全，血肿体积缩小，早期NIHSS改善，有改善预后的潜能。（3B）尿激酶：有益于减少死亡，但对再出血无益（2bB）。MISPTT64例vs传统开颅58例：并发症少，短期/长期预后好（1B）。影像立体定位内镜抽吸：与内科治疗组比较：能有效迅速清除血肿，改善功能预后，减少死亡（2bB）。鉴于微创手术（伴或不伴溶栓）有效性不确定需进一步研究，不推荐常规使用（2bB）。治疗：止血、谨慎降压、纠正抗凝、手术第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期一（二）血肿周围水肿多数脑出血有灶周水肿，并与占位效应增加和早期神经功能恶化相关，是预后不良和死亡的预测因素。超早期出现（头24h体积增加75%），数天内加重，第一周明显加重，第二周达高峰。机制？第一个高峰（4-5d）为血管源性，延迟性水肿（2-4周）并有血管源性和细胞毒性。超急性期血肿形成，静水压↑和血凝块收缩导致血浆蛋白外漏到组织间，形成血管源性水肿。第2期源于凝血链激活、凝血酶形成。第3期延迟性水肿与红细胞溶解、铁催化自由基生成-血红蛋白介导的毒性作用。凝血酶→炎症级联激活/MMPs过表达→细胞外基质蛋白水解/基底膜损伤/c-Fn降解→BBB破坏/灶周水肿第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期一水肿影像：CT：6h-72h水肿体积↑。MRI：症状出现头2天水肿体积↑，高峰在2w末。影响因素：高血糖、凝血因子、服用他汀类、血MMP-9↑、持续性高SBP。占位效应：ICP↑、脑灌注↓/阻塞性脑积水、继发脑疝，加重神经元损伤、预后差。水肿与临床预后/死亡的关系：结果不一致。水肿绝对体积↑与48h神经功能↓有关，但与3m功能预后无关。INTERACT：消除年龄、性别、随机治疗因素，水肿体积绝对和相对↑都与90d死亡率/独立能力相关，但校正血肿体积后不相关。第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期一治疗：灶周水肿和颅高压原则：证据少，借鉴脑外伤指南：维持脑灌注压50-70mmHg，ICP<20mmHg，防止可能危及生命的低灌注。内科治疗：①床头抬高30°，止痛、镇静（2aB）吗啡、阿芬它尼、异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑②渗透利尿（甘露醇、高渗盐水）、脑室引流、过度换气（维库溴铵、双哌雄双酯）、亚低温（2aB）③理论上皮质激素能通过稳定毛细血管内皮结合/降低脑血管通透性有益于血管源性水肿，但实际研究结果无益（3B）④监测ICP和BP维持脑灌注压>70mmHg（2aB）⑤AHA/ASA指南：GCS≤8伴有脑疝表现/明显脑室出血/脑积水建议监测/处理ICP、维持脑灌注压50-70mmHg（2bC）第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期一亚低温

12例大血肿，血管内亚低温35℃10d，安全可行，减轻血肿周围水肿，（对照组2w内水肿范围扩大一倍），复温后无反跳，90d死亡0vs25%，并发症：肺炎、寒战、心动过缓。（3C）手术

开颅/脑室引流（2aB）第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期一（三）脑室出血（IVH）和脑积水脑室出血的临床特征发生率30-50%，主要预后不良因素。与出血的位置（丘脑）和大小有关。功能预后差，死亡率较高。总~：50-75%，30d~：43%vs9%。rFVIIa：375例38%IVH，24h45%。预后好（mRS0-3）20%vs43%；头24h内IVH，90d预后好的仅7%。初始平均动脉压>12ommHg、初始血肿大、复查发现IVH是IVH加重的危险因素；任何时候IVH和IVH扩大增加死亡/90d严重残障风险。STICH亚组分析：GOS功能预后良好15%（377例）vs31%（375例）第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期一机制：脑室周围脑损伤特别是脑干、阻塞性脑积水、IVH诱导的炎症反应。IVH体积影响30d死亡率：>20ml（47例）预后极差。早期IVH扩大死亡率达50-75%。ICH+IVH总体积与预后差相关，>40ml预后差，>50ml预后差100%。第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期一脑积水的临床特征出血破入脑室阻碍CSF循环，导致急性阻塞性脑积水，累及第3第4脑室可危及生命。ICH继发IVH脑积水发生率达50%，累及第3第4脑室预示预后差/死亡率高；STICHCT亚组分析：脑积水降低良性预后机会15.1-11.5%。急性脑积水多发于IVH体积大者（Graeb评分≥6）。位置：丘脑>壳核>脑叶。可出现交通性脑积水。大量ICH和伴脑积水的IVH都是颅高压的原因。第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期一治疗脑室外引流救命措施：ICH并大量IVH和急性阻塞性脑积水、脑疝。并发症：血凝块堵塞、感染、交通性脑积水（2bC）AHA/ASA指南推荐：GCS8分，有天幕疝表现、或明显IVH或脑积水，监测颅内压，治疗目标：脑灌注压50-70mmHg，视脑自动调节状态。（2bC）

患者意识水平下降时考虑外引流治疗脑积水。（2aB）目的：清除脑室血肿、解除CSF循环阻塞、阻止脑室扩大、恢复正常颅压第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期一脑室内纤溶与单纯外引流相比，尿激酶/tPA能尽早、有效清除积血，维持外引流有效，减少需持续分流机会，改善临床预后/降低死亡率（2bB）能将死亡率由60-90%降至5%。2个系统回顾结果：死亡率下降30-50%。（2aB）改善外引流患者短期预后；改善30d和90d预后，但不能改善12m后长期预后（2B）52例IVH，tPA一次1mg，间隔8h：小剂量tPA能安全治疗稳定的脑室内血凝块，增加溶解率；症状性出血4%，细菌性脑室炎2%，30d死亡率17%。（3B）AHA/ASA不推荐临床常规应用脑室内纤溶。（2bB）第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期一内镜手术清除观察性研究：24/25例IVH并脑积水患者脑积水缓解。17例IVH并脑积水患者脑积水明显缓解，预后改善。非随机比较：2m时预后良好率较高。（3B）第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期一腰穿引流对交通性脑积水：简单、安全、损伤小，能避免脑室外引流、减少持续性脑积水和分流手术机会，并发症少。前瞻性观察：3例联合脑室内纤溶和腰穿引流，简单、有希望。（1C）回顾性分析：16例IVH继发交通性脑积水脑室内纤溶同时腰穿引流vs39例单行脑室内纤溶，延长了引流管放置时间（21dvs16d），减少持续脑室腹腔分流机会（18.75%vs33%，p<0.03）（2bC）前瞻性研究：32例ICH和严重IVH并急性阻塞性脑积水，行脑室外引流，28例交通性脑积水，早期腰穿引流替代脑室外引流，1例需分流；无论加上纤溶或腰穿均能减少脑室外引流换管次数（32%，40%）和分流手术数（18%）（1C）第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期一（四）痫性发作和癫痫常并发于ICH，多出现在ICH发病时，也有延迟性的（2w为界）。50-70%在头24h，90%在头3d，8%30d。早期原因为结构破坏和细胞生化异常，晚期为胶质增生和瘢痕形成。早期痫性发作预示为发展为癫痫。发生率取决于研究设计、诊断标准、随访长短和研究人群。真实发病率可能低估，亚临床发作只能通过长程EEG发现。临床发作4.2-20%，亚临床29-31%。63例ICH在ICU监测入院后72hEEG，无意识障碍发作28%，为临床发作4倍。发作与48-72h脑CT中线移位加重和神经功能恶化无关。第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期一回顾性研究：102例ICH监测长程EEG，19%为惊厥发作，13%为脑电发作，5%两者均有，94%发生于头72h。亚临床发作与出血扩大相关（31%vs14%），特别是头24h扩大>30%，或累及皮质，也与预后差相关。持续状态发生率0.3-21.4%。早期研究：1402例ICH，持续状态11/65，初始6/65。癫痫（反复痫性发作）2.5-4%，但有报告：存活ICH晚期痫性发作和癫痫5-27%。另有报告：反复痫性发作4/14，不管有无抗癫痫治疗。ICH痫性发作原因不明，早期可能与占位损伤、局灶缺血、血液破坏产物有关。相关因素有出血大小、脑积水、中线移位、低GCS和严重神经功能缺损。脑叶出血是早发的独立预测因素。非枕叶脑叶出血、皮质下出血与痫性发作相关。第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期一ICH后痫性发作与临床预后和死亡率的关联结果不一致。①住院病人48h内有发作的急性ICH+IS死亡率37.9%vs无发作14.4%。②卒中头24h内发作30d内死亡率↑32.1%vs13.3%，痫性发作是卒中后30d死亡的独立危险因素（去除其他因素），但在ICH中的独立风险未能确定。①ICH后痫性发作与神经功能预后差（NIHSS）相关，死亡率↑（27.8%vs15%）。②另有研究：卒中后有无痫性发作与死亡率无明显关联。③卒中后预后较好！（SSS）第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期一治疗原则：无RCT明确癫痫预防或治疗ICH，但AHA/ASA推荐：①临床痫性发作需用抗癫痫药。（1A）②有精神状态改变并脑电痫性发作需用药。（1C）③EEG监测适于ICH患者有与脑损伤不匹配的抑郁状态。（2aB）抗癫痫药：选药根据个体情况（合并疾病、合并用药）和禁忌；急性治疗：静脉劳拉西泮0.05-0.10mg/kg，再用负荷量苯妥英15-20mg/kg\丙戊酸15-45mg/kg\左乙拉西坦500-1500mg\苯巴比妥15-20mg/kg。预防：？拥护：多数病人预防使用。老指南推荐脑叶出血、既往癫痫史预防用药30d。反对：前瞻性观察研究发现预防性抗癫痫药与预后差有关。①98例ICH预防用苯妥英与发热和14d或出院时预后差有关。②抗癫痫药使用与3m功能预后差有关。（3B）最新AHA/ASA指南不推荐预防使用抗癫痫药。（3B）第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期一（五）静脉血栓事件ICH常见（3-7%有症状）、可能致死的并发症，可为深静脉血栓（1-4%）或肺栓塞（1-2%）。亚临床DVT更多（17%）。①52例急性ICH，3w内DVT40%，1例PE。②rFIIa实验2%DVT（治疗组和对照组），2%PE。DVT是PE的危险因素，PE源自瘫痪下肢/盆腔。但30%急性PE无下肢DVT静脉多普勒证据。ICH并VTE独立危险因素有严重卒中、长期卧床、高龄和凝血酶原激活↑，ICH后停用抗凝药也能加速DVT形成。D-dimer↑可预测DVT，也可能因感染或停用抗凝所致的高纤溶导致。临床特征第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期一ICH并有症状回顾研究发现常见危险因素有年龄（>40y）瘫痪或机械通气活动受限、感染、中心静脉插管。系统回顾：种族差异：黑人>白人。性别差异：女性>男性。VTE与30d死亡率35-52%。5%ICH头30d死于PE。DVT和PE都减慢康复，延长住院时间。第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期一预防与治疗非药物：①间断性肺挤压+弹力袜vs单用弹力袜降低ICH后无症状DVT（4.7%vs15.9%）（1B）②AHA/ASA推荐预防ICH后静脉血栓栓塞。（1B）药物：①ICH后24-48h预防使用低分子肝素安全、不增加出血扩大和在出血风险，效果不优于弹力袜。（2bB）②AHA/ASA：出血停止后、ICH发病1-4d不能活动者，用小剂量皮下低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓栓塞。（2bB）第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期一预防和治疗下腔静脉滤网：不能行抗凝治疗或需等几周后抗凝者，能控制大多数来自盆腔和下肢的栓子预防PE，但益处可能被静脉血栓和腔静脉闭塞所抵消，死亡率无差别。①回顾分析371例卒中（105例28%ICH），滤网后症状性DVT16%、致死性PE0.8%、腔静脉闭塞5.1%；其它并发症:滤网破裂、腔静脉壁穿破、滤网移位。（2bC）②无RCT比较卒中患者滤网和抗凝效果。400例近期DVT/PE同时抗凝+滤网能降低PE风险（>8y），尽管DVT再发的长期风险↑，但死亡率↓无差异，死因多为癌症和心血管病。（1B）③近期DVT联合治疗与单用抗凝比较：PE↓1.1%vs4.8%，同样DVT复发↑死亡率不变。（1B）④AHA/ASA：ICH急性DVT、临床/亚临床PE，推荐立即腔静脉滤网（2bC）第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期一预防与治疗抗凝AHA/ASA：植入滤网数周后是否开始抗凝治疗需评价风险/收益比：再出血可能（淀粉样血管病ICH>高血压ICH）、有无增加动脉血栓风险并发疾病（如房颤）、全身状况和活动能力。（2bB）手术取栓3个连续的病例研究：PE并ICH的救命措施，出血与急诊手术取栓时间间隔7-16d，3例均存活无神经功能缺损恶化；相关的问题是全身肝素化导致的脑出血加重。（3C）第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期一（六）发热ICH后发热达40%，是预后不良和死亡率↑的独立危险因素。发热（>39.3℃）多发于基底节、脑叶、特别是脑室出血，原因可能是卒中后脑损伤的直接后果或并发感染。丘脑卒中直接损伤体温中枢，脑室出血多考虑为神经源性或中枢性发热。ICH后体温↑与血肿扩大、脑水肿、ICP↑和早期神经功能恶化相关，与ICU和住院时间、功能预后差、高死亡率相关。390例卒中（9%ICH）发病6h体温↑1℃，预后差相对风险↑2.2倍、死亡↑1.8。PAIS实验：1332例IS+ICH亚组分析：卒中12h内163例ICH10%体温>37.5℃。早期体温↑比入院时高体温更能预示预后差。第三十页，共三十五页，编辑于2023年，星期一251例ICH：初始体温并非独立预后预测因素，头72h体温增高（91%）与临床预后不良相关，发热持续时间与预后差相关。330例急性IS+ICH回顾分析：37.6%发热，22.7%有感染，14.8%发热无感染。IS+ICH：头6h内体温>37.5℃者25%，感染者1/15。卒中发热主要原因：肺部、泌尿系感染。PAIS：感染性发热原因肺炎、泌尿道感染。仅ICH：头72h43%肺部感染、35%泌尿道感染。第三十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期一治疗>38.3℃可用退热药和冰毯。（1C）无RCT证据表明发热治疗能改善临床预后、降低死亡率。5个药物降温+3物理降温Cochrane综述：不能降低需人照料或死亡风险。（1C）6个药物降温Meta分析：治疗组与安慰剂组，随访终点存活数和独立生活人数（mRS≤2）无差异。（1C）PAIS：1400例IS+ICH，发病后12h内，大剂量（6g/d）扑热息痛，入院后24h体温↓0.26℃，阴性结果。但因果分析：37-39℃用药，预后评分↑改善者9%，不良反应：8%vs10%。（1B）尽管无RCT证据支持急性卒中物理/药物降温，但AHA/ASA指南推荐：针对发热原因合理选用抗生素，发热ICH患者使用退