脑挫裂伤并脑内血肿病例

脑挫裂伤并脑内血肿病例第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二汪XX，男，44岁。主诉：摔伤后意识障碍进行性加重1小时10分钟。现病史：患者于1小时10分钟前，饮大约3两白酒6瓶啤酒后不慎摔倒，可唤醒但言语不清，伴左耳道流血，约半小时后呼之不应，无抽搐，无呕吐，无大小便失禁。院外未行特殊处理，由我院120接急诊就诊，查头CT：脑干损伤、广泛蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、颅底骨折，为进一步抢救治疗，急诊以“重度颅脑损伤”收入病房。自发病以来，患者意识障碍进行性加重，目前呈昏迷状态，未尽饮食，呕吐一次，无大便失禁。第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二既往史：否认肝炎史、否认结核史、否认疟疾史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于当地，久居黄岛，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟史20余年，每日20-40支；有饮酒史，具体不详。适龄结婚，育一子，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二T：36.0℃

P:69次/分R:18次/分Bp:107/75mmHg发育正常，营养良好,昏迷状态，查体不合作，皮肤无黄染，无水肿，无脱水征，无皮疹，无皮下结节，无疤痕，皮肤指甲营养正常。浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5对光反射均迟钝。左外耳道可见血性液体流出，鼻无堵塞，无流液。咽部查体不合作。颈对称，软，无颈静脉怒张，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心脏震颤未触及，心率69次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部外型平坦，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无异常包块，无肌紧张，肝脏未触及，脾脏未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。肛门、生殖器未查。脊柱无畸形，无活动受限，四肢无畸形，可见自主活动，双下肢无水肿，双下肢巴氏征未引出。第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期二辅助检查日期项目结果2012-11-03血常规红细胞:4.47×10^12/L;血红蛋白:142.0g/L;红细胞压积:42.3%;血小板:236×10^9/L2012-11-04颅脑CT脑干损伤蛛网膜下腔出血脑挫裂伤颅底骨折初步诊断：重度颅脑损伤脑干损伤蛛网膜下腔出血脑挫裂伤颅底骨折第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期二汪XX，男，44岁，受伤时CT第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期二伤后约36小时CT复查第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二汪XX，开颅手术记录患者于13：30入手术室，平卧手术台上。待气管插管全麻成功后，头向左偏。常规消毒铺巾。取右侧扩大翼点入路切口长约30cm，依次切开头皮各层，掀起皮瓣，暴露颅骨，见无颅骨骨折。去除右侧额颞顶部骨瓣约10×12cm大小，扩骨窗至中颅窝底，见无硬膜外血肿，硬膜张力稍高。四周悬吊硬脑膜，放射状剪开硬脑膜，见有约15ml薄层硬膜下血肿。清除硬膜下血肿，见广泛蛛网膜下腔出血。于右侧颞极处清除挫碎之脑组织并脑内血肿约15ml，仔细止血并于右侧颞极清除血肿后空洞处放置止血材料。第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期二汪XX，开颅手术记录然后于右侧额极处清除挫碎之脑组织并脑内血肿约20ml，仔细双极止血并放置止血材料。仔细冲冼，见无活动性出血后，脑组织张力不高，脑组织稍膨出，脑搏动存在。清点棉片及器械无误后，取6×8cm人工硬膜补片与硬脑膜行减张缝合。放置引流管一枚劈开两半分别置于硬膜下及硬膜外。分层缝合头皮各层。考虑患者右侧脑组织张力不高，脑搏动存在，故决定不行左侧开颅手术。手术顺利，术中失血约1000ml，输红细胞约6U，输血浆约530ml，输血无不良反应。术后将去除之骨瓣交由患者家属保存，并嘱其送往青医附院深低温保存并签字。第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期二术中拍照第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期二术中拍照第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期二汪XX，术后CT第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期二汪XX，术后MRI第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第三十页，共三十五页，编辑于20