脑梗死病人护理查

脑梗死病人护理查2013-03-26第一页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26脑血管病概述脑梗死病人的护理病人留置管路的护理偏瘫良肢位的摆放

定义分类诊断措施鼻饲管深静脉平卧位评估健侧卧位患侧卧位内

容第二页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26脑血管疾病（CVD）：由各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。定义CVD脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血第三页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26脑血管疾病（CVD）

神经功能缺失时间

短暂性脑缺血发作（不足24h）

脑卒中（超过24h）

病情严重程度

小卒中大卒中静息性卒中

病理性质可分缺血性卒中(脑梗死)

脑血栓形成脑栓塞出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血分类第四页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26脑梗死定义临床表现实验室及其他检查治疗要点第五页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26脑梗死（CI）：因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血或死活软化。定义第六页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26临床表现1、好发于中老年，伴有高血压、冠心病或糖尿病；男性稍多于女性。2、多数在安静休息时发病，不少在睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情多在几小时或几天内发展达高峰。多数意识清楚，少数有不同程度的意识障碍。3、临床分型前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死第七页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26临床表现第八页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26实验室及其他检查

1、血液检查血常规、血糖、血脂、血液流变学、凝血功能。2、影像学检查（1）CT检查：最常用，发病当天多无改变，24h以后脑梗死区出现低密度灶。（2）MRI检查：可以早期显示缺血组织的大小、部位及可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。（3经颅多普勒检查、脑血管造影等第九页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26治疗要点

1、急性期治疗①早期溶栓：发病后6小时内，纤溶酶、尿激酶、链激酶②调整血压：维持在发病前平时稍高的水平，过低可使梗死加重。③防止脑水肿：甘露醇、地米、速尿、清蛋白。④抗凝治疗：低分子肝素钙，出血性梗死禁用。⑧脑保护治疗：降低脑代谢，纳洛酮、依达拉奉等⑤血管扩张剂⑥高压氧舱治疗⑦抗血小板聚集：阿司匹林⑨中医治疗：丹参、川穹嗪、葛根素⑩外科治疗：大面积梗死出现颅内高压危险。第十页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26治疗要点2、恢复期治疗

指病人的神经系统症状和体征不再加重，并发症得到控制，生病体征稳定。（1）目的：促进神经功能恢复。（2）病人、医护人员、家属均积极参与。（3）系统为病人进行肢体运动和语言功能的康复训练。第十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26评估现病史既往史个人史家族史体格检查专科情况辅助检查入院诊断心理社会状况病程经过第十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26评估现病史

：患者赵人来，男，72岁，因“脑梗死后无反应状态6月”于2013-03-08下午16:40左右入院。患者6月前因“唤之不应”在本院住院治疗，查颅脑共振示大面积脑梗死，予改善脑循环对症处理，后发生肺部感染、呼吸衰竭，经积极治疗肺部感染逐渐控制，但意识一直未恢复，长期卧床，鼻饲饮食，留置CVC.因费用问题重新入院，拟“脑梗死”收入病房。发病以来，鼻饲饮食，大小便失禁。第十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26评估既往史：平素体质一般。既往3年前患“脑梗死”，遗留左侧肢体偏瘫。长期精神障碍，口服“奥氮平”治疗；有高血压病史多年。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认药物及食物过敏史，按国家计划免疫接种。否认输血史。第十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26评估个人史：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好，已婚，配偶体健。家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无糖尿病、血友病等遗传性疾病。家族中无此类患者。第十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26评估体格检查：T:36.9℃P80次/分R18次/分BP120/80mmhg一般状况：老年男性，发育正常，营养中等,自主体位，平车推入病房，查体不合作。患者头颅、五官、胸部、肺脏、心脏、腹部、脊柱及四肢体检正常。第十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26评估专科情况：呼之不应，不自主睁闭眼，双侧眼球可活动，时有自发眼球震颤。无眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双侧鼻唇沟对称，舌未伸出，双上肢伸直屈曲，双下肢肌肉萎缩，四肢活动均差，双侧指鼻、跟膝胫试验无法检查，感觉查体不合作，四肢腱反射未引出，双侧Babinski征，Chaddock征未引出，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。第十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26评估辅助检查：

患者入院03-09查RBC3.74×10*12g/L↓，Hb118g/L↓

。白蛋白29.8g/L↓

，白球比0.98↓.尿素氮1.76mmol/L↓,肌酐18.73↓。

既往检查：心电图：右束支传导阻滞核磁：大面积脑梗死第十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26评估入院诊断：1、植物状态2、脑梗死后遗症3、高血压3级心理社会状况：患者植物状态，无法评估心理；家属已接受患者目前状况，对疾病有一定了解，无经济负担，家庭和睦，子女孝顺。第十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26评估病程经过：

患者03-08入院后予以活血化瘀、抗血小板、改善脑循环、雾化祛痰等对症治疗，03-19晨6时出现体温升高达38.5℃，予以对症处理后降至正常。入院以来无咳嗽、咳痰，偶予之吸痰；大小便失禁，量正常；鼻饲流食，无腹胀腹泻；血压在120~150/70~90mmHg,生命体征平稳，无特殊变化。第二十页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26护理诊断1、营养失调：低于机体需要量与鼻饲流食有关2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌过多，粘稠有关3、自理能力缺陷：与脑梗所致肢体瘫痪有关4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关5、潜在并发症：感染6、体温过高：与肌体存在感染有关7、有便秘的可能：与长期卧床肠蠕动减慢有关8、有废用综合症的危险：与意识障碍、偏瘫长期卧床有关第二十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26

时间诊断目标：患者进食富含营养的鼻饲液，白蛋白较前升高评价措施：2013-03-0915:00营养失调：低于机体需要量与鼻饲流食有关1、评估患者营养状况：体重变化及皮下脂肪的厚度等。2、指导家属给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质的饮食，可以增加奶类、蛋类、瘦肉等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡，多摄取新鲜蔬菜水果等。注意打成糊状，温度在38~40℃，每次量约200~300ml。3、必要时经静脉补充营养药物：白蛋白、氨基酸及脂肪乳等。2013-03-2615:00家属能提供富含蛋白维生素的饮食，肝肾功能暂未查。第二十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26时间诊断目标：病人痰量减少，能被及时清除，呼吸道通畅评价措施：2013-03-0916:00清理呼吸道无效：与呼吸道分泌过多，粘稠有关1、为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风。维持合适的室温及湿度。2、病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，记录色、量、质。收集标本及时送检。3、促进有效排痰：痰液湿化、胸部叩击、机械吸痰。4、用药护理：给予抗生素、祛痰等药物。2013-03-25患者每日痰液较少，呼吸顺畅。第二十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26时间诊断目标：病人能够适应自理缺陷的状态，能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足。评价措施：2013-03-0816:30自理能力缺陷：与脑梗所致意识障碍、肢体瘫痪有关1、生活护理：保持床单元整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。保持病室安静，集中操作，增进睡眠。协助病人洗漱、进食、床上大小便等，保持口腔清洁；增进舒适感和满足病人的基本生活需求。2、安全护理：床铺要有保护性床栏，有人陪护防止烫伤冻伤。3、保持肢体功能位置，指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。2013-03-2409:00患者生活需要得到满足。第二十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26时间诊断目标：皮肤未发生压疮、感染外伤评价措施：2013-03-0816:30有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，下肢水肿有关1、勤翻身：卧床病人每2h翻身1次，发现皮肤变红，则应每1h翻身1次，翻身时注意避免托、拉、推等动作，并用软衬垫在骨突部位，必要时使用气垫床。

2.注意皮肤清洁卫生：

（1）每日用温水清洁皮肤，对有出汗的，要及时清洗干净，并及时更换衣服和床上用品。

（2）床铺应保持清洁、干燥、平软、无碎屑，内衣保持清洁，柔软。

（3）使用便器时，取放时均需轻轻托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。

（4）应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤，以免烫伤或冻伤。3、每天早晚各检查1次皮肤：如果出现皮肤变红或其他异常，而且30min内不能恢复，就应该高度重视，并采取适当的减压措施直到皮肤恢复正常为止。4、抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。2013-03-2319:00患者皮肤状况良好第二十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26时间诊断目标：病人体温正常未发生感染评价措施：2013-03-1907:30潜在并发症：感染1.每日监测体温，定期复查血常规尿常规等.出现异常及时通知医生处理2.做好基础护理，如口腔护理，会阴护理等；保持床单元清洁干燥，无饭屑；保持病室洁净卫生，定时开窗通风。3.各项操作时严格遵守无菌原则，避免医源性感染。4．做好翻身拍背及雾化吸入，防止坠积性肺炎。5.提供营养支持，指导病人进食高蛋白高维生素的流食，注意鼻饲流食的注意事项，增强机体免疫力。2013-03-2406:00测量体温体温36.8，后未在发烧，血常规正常，感染得到控制第二十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26时间诊断目标：病人体温降至正常范围，未在发热评价措施：2013-03-1906：40体温过高：与肌体存在感染有关1.每班监测体温，出现异常及时通知医生处理。根据体温升高情况，予以物理降温药物降温等。2.观察病人出汗情况，及时予以更换衣物，擦净汗液，防止受凉。3.指导病人进食清淡易消化，富于营养的流食，做好口腔护理。4.病室保持适宜温湿度，定时开窗通风，保持环境整洁卫生。2013-03-1908:40复测病人体温36.72013-02-2206:00测量体温体温36.8，后未在发烧第二十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26时间诊断目标：患者能保持3天解便一次，排便不费力评价措施：2013-03-0910:00有便秘的可能：与长期卧床肠蠕动减慢有关1.协助病人进食含纤维素丰富食物如芹菜、韭菜。2.鼓励病人多饮水，指导正确的按摩腹部的方法。3.必要时给予灌肠或缓泻剂如开塞露等。2013-03-1015:30患者解黄色软便一次2013-03-2614：00患者住院期间平均2~3天排便一次第二十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期一2013-03-26时间诊断目标：患者关节未发生进一步的僵硬和挛缩评价措施：2013-03-0816:30有废用综合症的危险：与意识障碍、偏瘫长期卧床有关1、告知病人家属肢体活动的重要性，重视皮肤的刺激。保持良好的肢体位置，不同体位均应倍数个不同大小的枕头以支持，避免被褥过重。2、综合康复治疗：合理选用针灸、理疗按摩