脑血管病与眩晕

脑血管病与眩晕第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期二目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期二眩晕的临床现状国人眩晕患病率为5%1在神经内科门诊以眩晕为主诉而就诊者占5-10%，在耳鼻喉科门诊者占7%1。眩晕是临床上常见的症状之一，是患者就医原因的第3位，仅次于发热和头痛2国内数据欧洲数据欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。人群中前庭性眩晕终身患病率为7.8%，年患病率为1.5%3。1、国人眩晕症的病因及治疗综合分析，中国实用内科杂志2005，25(8)

2、神经内科门诊眩晕的疾病分析，四川医学学2008，29(2)

3、头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期二头晕与眩晕的关系头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009年48(5)

头晕是一组非特异性的症状包括：眩晕眩晕：

一组非特异性的症状，表现有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉晕厥前失衡头重脚轻第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期二眩晕（Vertigo）：主观性(自身旋转)、客观性（视物旋转）眩晕失衡（Imbalance）:不稳感，无旋转感头重脚轻（Light-headedness）:身体漂浮感晕厥前（Presyncope）:马上要失去知觉晕倒的感觉第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期二眩晕发作的特点眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5)发作频率持续时间BPPV-数秒～数分诱发因素前庭神经炎-病毒感染相关的症状听力（耳聋、耳鸣、耳胀）、头痛、非前庭体征、脑神经或肢体瘫痪双侧前庭功能低下-行走BPPV-头位外淋巴漏-咳嗽、压力、强声梅尼埃病-20分～数小时前庭神经炎-数天～数周脑干或小脑缺血-数分～数小时单次首次-前庭神经炎、脑干或小脑卒中、梅尼埃病、迷路炎复发-BPPV、梅尼埃病、TIA、外淋巴漏等第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期二眩晕的主要病因前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4-5倍。以下病因占前庭周围性眩晕的主要部分BPPV(约占1/2)前庭神经元炎(约占1/4)梅尼埃病前庭周围性前庭中枢性眩晕几乎都伴随其他神经系统症状和体征，其病因多样但均少见，包括:血管性外伤肿瘤脱髓鞘神经退行性疾病前庭中枢性头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期二眩晕的病因分析一项对神经科与耳科的联合门诊的812例患者的病因构成结果头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)眩晕的

常见病因分析第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期二12项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共纳入连续的头晕患者4536例分析其病因构成眩晕的常见病因分析眩晕的病因分析头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期二周围性眩晕良性位置性眩晕前庭神经元炎梅尼埃病第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期二迷路动脉前庭动脉耳蜗动脉第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期二良性位置性眩晕BPPV椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管(后半规管多)第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期二

A.发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、抬低头时）

B.持续时间：多数在一分钟以内

C.眼震特点：水平或旋转眼震

D.转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；

E.发作后基本恢复正常良性位置性眩晕(BPPV)的特点：第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期二BPPV患者中自由漂浮的颗粒（耳石）第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期二第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期二第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期二眩晕特点：

◎急性发病，病前病毒感染史

◎儿童相对较少

◎自主神经症状剧烈

◎持续数天，之后仍有数天不稳感

◎耳病前庭反应减弱（冷热试验）前庭神经（元）炎第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期二

2006年贵阳会议诊断标准

1.发作性眩晕2次或以上，持续20min至数小时.常伴自主神经功能紊乱，无意识丧失。

2.波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听神经性听力损失，可出现重振现象。

3.可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。

4.前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。

5.排除其他疾病引起的眩晕。梅尼埃病（美尼尔病）（Meniere‘sDisease）第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期二梅尼埃病（美尼尔病）

临床分期早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。中期：间歇期除2kHz外，低、高频率均有损伤。晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期二迷路炎有慢性化脓性中耳炎病史，长期流脓，伴发胆脂瘤，并出现阵发性眩晕者，可诊断根据感染的部位和性质，一般分为三类：

局限性迷路炎浆液性迷路炎急性化脓性迷路炎对症治疗，控制感染，及早手术。第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期二中枢性眩晕第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期二

眩晕较轻，持续时间长，多有意识障碍

伴其他CNS损害的症状和体征

绝大部分病灶位于后颅窝

需遵从神经科疾病的定位和定性原则：主要累及延脑、脑桥、小脑影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据中枢性眩晕第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期二发病急骤，椎—基底动脉系统血管病变

诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南血管源性第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期二症状刻板样反复发作

持续数分钟的眩晕

颅神经、小脑或枕叶损害

发作间期无异常

DWI（磁共振弥散加权成像）无新发梗死灶椎—基底动脉系统的TIA第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期二发作性眩晕神经损害的体征（球麻痹、复视、面部感觉障碍等颅神经损害：皮质盲、视觉变形等枕叶损害；霍纳征）早期MRI-DWI扫描证实组织梗死大血管重度度狭窄或闭塞，也可为基底动脉的深穿支病变小脑或脑干梗死第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期二

可能损害前庭的药物

◎卡马西平-可逆性小脑损害

◎苯妥英钠-小脑变性

◎汞/铅/砷等重金属-耳蜗、前庭、小脑

◎有机溶剂甲醛/二甲苯/

苯乙烯/三氯甲烷–小脑

◎急性酒精中毒–半规管、小脑可逆性损害药物性眩晕第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期二

⊿

偏头痛性眩晕

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癫痫性眩晕

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颈性眩晕

⊿

外伤后眩晕其他少见的中枢性眩晕第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期二四重机制全面改善前庭外周性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕特点真性假性或真性眩晕性质多为旋转性或为向上下左右摇晃的运动幻觉旋转性或为固定物体一侧运动的感觉持续时间较短，数小时至数天（最多数周）较长，可数月以上眼球震颤多水平旋转性，与眩晕程度一致常为单一水平性、旋转性或垂直性，眩晕缓解期仍可持续存在神经系统体征无或仅有听力改变；小脑桥脑角病变时有相应体征有脑干、小脑及顶颞叶损害体征前庭功能试验减弱、消失、偶过敏可正常，或呈分离现象植物神经症状明显较少或不显听觉障碍常有不明显第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期二眩晕病因与诊断的“误区”我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为推基底动脉供血不足(VBI)，并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态大量临床研究证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI引起后循环缺血（PCI）？头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，认为它是后循环系统的TIA,而绝非单独且特异的疾病"颈性眩晕"为许多医生所使用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏认真的临床研究第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期二后循环缺血

(posteriorcirculationischemia)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20％。后循环的定义后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环的定义中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9)第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期二后循环缺血定义和意义其同义词:椎基底动脉系统缺血后循环的TIA与脑梗死椎基底动脉疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病PCI就是指后循环的TIA和脑梗死第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期二后循环缺血的病因穿支小动脉病变15%大动脉粥样硬化：BA、VA、锁骨下A、主动脉弓50%心源性20-30%第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期二后循环缺血的症状表现头晕／眩晕、肢体／头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒后循环缺血的常见症状眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态／肢体共济失调、构音／吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现后循环缺血的常见体征中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9)第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期二眩晕与后循环缺血突发的，类似周围性病变的孤立性或位置性眩晕、听力丧失伴或不伴耳鸣，在病因未确定之前，不能排除血管源性有时是后循环缺血的信号，是后循环TIA的一种后循环缺血（PCI）？有血管病危险因素的患者，需检查病人是否有椎或基底动脉狭窄第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期二后循环卒中前的短暂孤立脑干症状：基于人群的研究

（眩晕、构音不清或复视）第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期二第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期二与前循环卒中卒中相比，孤立脑干TNA在发生椎基底血管卒中前更常见第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期二目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期二眩晕的临床病史诊断流程眩晕的持续时间数秒BPPV头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)梅尼埃病、TIA、偏头痛相关眩晕前庭神经元炎、中枢性病变数分～数小时数小时～数天精神心理性数周～数月使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要临床表现建议诊断第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期二眩晕的临床病史诊断流程眩晕的发作频度单次严重眩晕前庭神经元炎、血管病头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)梅尼埃病、偏头痛后循环缺血伴神经系统表现反复发作眩晕BPPV反复发作性位置眩晕反复发作性眩晕临床表现建议诊断第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期二不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征眩晕的临床病史诊断流程眩晕的伴随症状头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病眩晕的诱发因素第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期二第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期二眩晕的治疗原则病因治疗病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施对症治疗前庭抑制剂、镇静剂、止吐剂、抗精神病药物手术治疗药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者前庭康复训练针对前庭功能低下或前庭功能丧失其他推荐使用尼麦角林等药物全程治疗眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5)第四十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期二第四十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期二第四十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期二注意血管病预防及血管病危险因素的控制第四十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期二目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用第四十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期二乐喜林（尼麦角林）——有效改善眩晕症状尼麦角林——《眩晕中国专家诊治共识》推荐治疗药物眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5)第四十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期二1、α1受体阻滞剂，可以改善中枢及外周循环，治疗前庭、内耳供血不足引起的眩晕2、抑制腺苷酸环化酶，减少脑内ATP的分解3、抑制凝血酶产生的前列环素，降低血小板聚

集和血浆粘滞度增强红细胞变形能力通过增加血供、增加脑内ATP、降低血液粘稠度三个机制达到治疗眩晕的目的尼麦角林治疗眩晕的作用机制

Alvarez-GuerraM,BertholomN,GarayRP.ElectiveblockadebynicergolineofvascularresponseselicitedbystimulationofalphaIA-sdrenoceptorsubtypeintherat[J].FundamClinPharmacol,1999,13(1):1-4BenziG,DeBernardiM,ManzolL,etal.Effectoflysergideandnicergolineonglucosemetabolisminvestigatedonthedogbrainisolatedinsitu[J].JPharmSci,1972,61:348-352NagakawaY,AkedoY,KakuS,etal.Effectofnicergolineonplateletaggregation,plasmaviscosityanderythrocytedeformabilityingeriatricpatientswithcerebralinfarction[J].Arzheimittelforschung,1990,8:862-864第四十九页，共五十一页