腹腔感染细菌学特点及抗生素治疗策略

腹腔感染细菌学特点及抗生素治疗策略第一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一腹腔感染定义腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的反应（Sepsis）=IntraabdominalsepsisMazuskiJE,ExpertOpinPharmacother.

2007

Dec;8(17):2933-45.第二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一腹腔感染定义腹腔感染腹膜后感染MenichettiF,SgangaG.Definitionandclassificationofintra-abdominalinfections.JChemother2009,,Suppl1:3-4

腹膜炎腹腔脓肿第三页，共四十五页，编辑于2023年，星期一腹腔感染定义：分类分类组项空间腹膜腔内腹膜后腔表现形式脏器感染脓肿腹膜炎感染涉及范围复杂腹腔感染非复杂腹腔感染获得感染地点社区获得院内获得第四页，共四十五页，编辑于2023年，星期一腹腔感染定义：分类单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物复杂腹腔感染(cIAI)：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物大量复杂腹腔感染：仍不能区分腹腔感染的严重度严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染第五页，共四十五页，编辑于2023年，星期一社区获得性腹腔感染感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染第六页，共四十五页，编辑于2023年，星期一医院获得性腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌第七页，共四十五页，编辑于2023年，星期一Siteofinfection7087(51.4%of13796

)TheinfectionsitesleadingtoseveresepsisorsepticshockPneumonia:45%

Abdominal:19to32%Urinarytractinfections:9to31%Respiratorytract450363.5%Abdominal139219.6%Bloodstream107115.1%Renal/urinarytract101114.3%Skin4676.6%Catheter-related3324.7%CNS2082.9%第八页，共四十五页，编辑于2023年，星期一腹腔感染病原学--复杂腹腔感染多为社区获得性感染在上消化道：以肠道杆菌科细菌为主（大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属）；厌氧菌的检出也逐渐增多在下消化道：除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌第九页，共四十五页，编辑于2023年，星期一腹腔感染病原学（

CHINET2005-2016

）阴盛阳衰第十页，共四十五页，编辑于2023年，星期一革兰阴性杆菌的分离率变迁（CHINET2005-2016

）年份%三个肠杆菌科

三个非发酵菌三肠

三非大肠埃希菌（3949~）肺炎克雷伯菌（2136~）鲍曼不动杆菌（2016~）铜绿假单胞菌（2646~）阴沟肠杆菌（641~）嗜麦芽窄食单胞菌（1088~）第十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一革兰阴性杆菌的分离率变迁CHINET2005-2016

年份%两个肠杆菌科

两个非发酵菌

两肠

两非大肠埃希菌（3949~）肺炎克雷伯菌（2136~）鲍曼不动杆菌（2016~）铜绿假单胞菌（2646~）第十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一革兰阳性菌组成CHINET2007-2016三阳第十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期一革兰阳性菌组成CHINET2007-2016两阳第十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期一我院1-9月腹水培养结果菌种例数大肠杆菌20肺炎克雷伯杆菌19屎肠球菌14白色念珠菌5鲍曼不动杆菌3绿脓杆菌1第十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期一“ESKAPE”EnterococcusStaphylococcus

KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasFaecium(屎肠球菌)

Aureus(金黄色葡萄球菌)

Baumannii(鲍曼不动杆菌)Aeruginosa(铜绿假单胞菌)细菌耐药性已成为全球关注的焦点Enterobacteriaceae(肠杆菌科细菌)Pneumoniae(肺炎克雷伯菌)ESKAPE=

两阳

+两肠+

两非第十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期一中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES):院内获得IAI中华医学杂志.2015,95(22):1739-45两肠+两阳

+

两非第十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期一XDRCR≈MDR/XDR/PDRCR--定义XDR感染诊治与防控专家共识.2014.CRE通常对多数其他抗菌药耐药，绝大多数CRE为XDR菌株PDRXDRMDRALLFalagasME,etal.ClinInfectDis.2008;41:848-54.MDR（multidrugresistance，多重耐药）对≥3类抗菌药物耐药XDR（extensivedrugresistance，广泛耐药）对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药PDR（pandrugresistance，全耐药）对所有抗生素耐药第十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期一肠杆菌产ESBLs检出率CHINET2005-2016

数据模拟80-85%补偿%年代第十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期一ESBL+:IAI2002-2010SMARTIntJAntimicrobAgents.

2012Jun;40Suppl:S4-10.第二十页，共四十五页，编辑于2023年，星期一碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌CHINET2005-2016大肠埃希菌CRE.c肺炎克雷伯菌CRKpCRKp20%CRE.c1%%年代CR=碳青酶烯耐药CRKp=碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌第二十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一非发酵菌（MDR）:对以下≥3类抗菌药物耐药:抗假单胞菌头孢菌素、β内酰胺酶/抑制剂、碳青霉烯类抗生素氟喹诺酮类氨基糖苷类非发酵菌（XDR）:对现有抗菌药物仅1-2种敏感(XDR-AB)非发酵菌（PDR）:对现有抗菌药物均耐药

MDR/XDR/PDR

GNB非发酵鲍曼舒巴坦替加环素粘菌素铜绿粘菌素第二十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一碳青霉烯类耐药铜绿假单胞CHINET2005-2016%年代CRPA=碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌第二十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期一碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET2005-2016%年代CRAB=碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌第二十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期一GNBfromhospitalizedpatientswithIAIintheAsia-Pacificregionin2010SMARTIntJAntimicrob

Agents.

2012Jun;40Suppl:S1-3.第二十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期一腹腔侵袭性念珠菌感染-概况胃肠道：是念珠菌寄居的主要场所是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口在空腔脏器穿孔或肠壁手术时，念珠菌可渗漏到腹腔念珠菌渗漏至腹腔的结果多数可被腹膜迅速清除在一些病人中，会进行腹膜播种，可导致腹腔念珠菌感染，也可播散至血流和腹部之外的组织和器官，因此认为分离的念珠菌在腹腔感染中起致病作用也有人认为，腹腔分离的念珠菌是“无辜的旁观者”ThierryCalandraetal.ClinicalTrialsofAntifungalProphylaxisamongPatientsUndergoingSurgery.CID.2004;39(4):S185-192第二十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期一EPICII：真菌是腹腔感染的主要致病菌之一DeWaeleJ,etal.BMCInfectDis.2014Jul29;14:420.腹腔感染病原菌比例，%腹腔感染的病原菌分布研究设计：重症监护（EPICII）研究是在2007年5月8日进行的一项国际、多中心、时点患病率研究，纳入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培养阳性患者931例，本文旨在对ICU腹腔感染患者的数据进行分析。比例为10.1%第二十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期一确诊腹膜炎的患者中真菌比例更高，超过四成MontraversP,etal.CritCareMed.2006;34(3):646-52腹水中病原菌分离率，%腹膜炎患者的病原菌分布研究设计：一项多中心、回顾性、个案对照研究，在17个ICU中进行，旨在研究社区获得新腹膜炎和院内腹膜炎中念珠菌的致病作用和对临床结果的影响。在确诊院内腹膜炎的患者中，共分离得到147例院内腹膜炎病原菌。第二十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期一EPICII：念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌DeWaeleJ,etal.BMCInfectDis.2014Jul29;14:420.腹腔感染真菌分布分析图研究设计：重症监护（EPICII）研究是在2007年5月8日进行的一项国际、多中心、时点患病率研究，纳入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培养阳性患者931例，本文旨在对ICU腹腔感染患者的数据进行分析。N=130比例高达95.7%第二十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期一现代腹腔感染病原学特征不同穿孔部位不同类型腹膜炎社区获得/院内获得总体腹腔感染：ESKAPEKA

在院内获得IAI增加总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/KPC；

非发酵：鲍曼不动（CR)

是中国特色真菌感染以白念为主第三十页，共四十五页，编辑于2023年，星期一复苏：严重腹腔感染至关重要处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则第三十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一腹腔感染应用抗菌药物的目的和时机目的清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退时机临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素在腹腔感染手术操作前第三十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一2010年1月《临床感染病杂志》美国复杂腹腔感染诊治指南更新第三十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期一指南经验治疗用药建议对于社区获得性腹腔感染，不常规推荐血培养经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染第三十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期一2010年IDSAcIAI指南推荐药物轻-中度感染严重感染单一用药头孢西丁厄他培南莫西沙星替加环素替卡西林/克拉维酸亚胺培南/西司他丁美罗培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦联合用药头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑第三十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期一XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或其合剂为基础的联合：

（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素

（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素

舒巴坦+碳青霉烯类替加环素为基础的联合：

替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）

替加环素+碳青霉烯类

替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+碳青霉烯类

多粘菌素+替加环素头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6第三十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期一XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐两药联合其他联合替加环素为基础的联合：

替加环素+氨基糖苷类

替加环素+碳青霉烯类

替加环素+磷霉素

替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+碳青霉烯类

多粘菌素+替加环素

多粘菌素+磷霉素

磷霉素+氨基糖苷类

头孢他啶或头孢吡肟+阿莫西林克拉

维酸

氨曲南+氨基糖苷类三药联合替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6第三十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期一腹腔念珠菌感染的抗真菌治疗策略预防治疗经验性治疗目标治疗第三十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期一权威指南推荐有高危因素的腹腔念珠菌感染患者

进行经验性抗真菌治疗推荐有腹腔感染临床证据和念珠菌感染明显高危因素的患者进行经验性抗真菌治疗经验性治疗1.PappasPG,etal.ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-50..2.BassettiM,etal.IntensiveCareMed.2013Dec;39(12):2092-106.2016IDSA念珠菌管理指南腹腔感染+至少一项腹腔念珠菌感染特异性高危因素的患者甘露聚糖/BDG/PCR检测结果阳性的腹腔感染患者，无论是否有念珠菌感染的高危因素；建议启动腹腔念珠菌感染经验性治疗2013意大利念珠菌性腹膜炎共识第三十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期一经验性抗真菌治疗首选用药1..BassettiM,etal.IntensiveCareMed.2013Dec;39(12):2092-106.2.PappasPG,etal.ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-50.经验性治疗推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，继以100mg/d）[强推荐，高级别证据]静脉或口服氟康唑，首剂800mg(12mg/kg)，继以400mg/d(6mg/kg)，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者。[强推荐高级别证据]2016IDSA念珠菌管理指南在危重病人或者既往使用唑类药物、疑似腹腔感染、至少有一个念珠菌感染的危险因素，强烈建议使用棘白菌素类或两性霉素B脂质体经验性抗真菌治疗。非危重、未使用过唑类的患者中可考虑氟康唑进行经验性治疗，除非已证实感染的念珠菌菌株对唑类敏感性下降；2013意大利念珠菌性腹膜炎共识第四十页，共四十五页，编辑于2023年，星期一明确病原菌为念珠菌感染后，指南推荐棘白菌素类是抗真菌目标治疗首选用药目标治疗在危重病人或者既往使用唑类药物的患者中，建议使用棘白菌素类或两性霉素B脂质体进行抗真菌目标治疗（B