肠内营养并发症的防治

（优选）肠内营养并发症的防治当前第1页\共有37页\编于星期六\9点呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受有创机械通气（MV）48h后所并发的肺实质感染VAP是危重患者机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，导致的病死率之高已引起专家的高度重视。ICU的VAP约占医院内感染比例的三分之一

当前第2页\共有37页\编于星期六\9点MV患者肠内营养的重要性增加能量供给，恢复正常呼吸中枢

的驱动力，提高脱机的成功率满足机体代谢和康复的需要

机械通气影响机体的代谢率，使机体能量消耗额外增加并在相当长的一段时间内处于较高状态。当前第3页\共有37页\编于星期六\9点血清胃泌素促进胃肠黏膜生长及运动维护肠壁结构与细胞功能的完整，减少肠道细菌易位维护肠道细菌的生态平衡改善胃肠黏膜血液循环MV患者肠内营养的重要性(续)维护肠道功能，减少肠源性感染当前第4页\共有37页\编于星期六\9点MV患者肠内营养的风险返流肠内营养会增加胃内容物的返流，胃内的细菌随返流物进入呼吸道，导致VAP的发生当前第5页\共有37页\编于星期六\9点人工气道内痰液性质观察法：痰液呈乳白色口腔分泌物观察法：口腔分泌物和营养液相近口腔定植菌检测法：同时检测胃液和口腔分泌物的定植菌，如果一致，说明有返流。返流的判断标准与方法当前第6页\共有37页\编于星期六\9点口腔PH值测定法：正常口腔PH值6.5～7.0，危重病人的口腔PH值均在5．0～6．0之间。肠道喂饲会令胃PH值升高，如果出现返流，口腔PH值也随之升高。食管返流的判断标准与方法（续）当前第7页\共有37页\编于星期六\9点有什么方法来防止

返流和误吸？当前第8页\共有37页\编于星期六\9点并发症的观察和处理误吸是最为严重的并发症在不同状态下，误吸发生率不同睡眠状态约为45％，意识障碍者约为70％，放置肠内喂养管(enteraltubefeeding，ETB)约为50％，气管插管约为50％～75％误吸导致的吸人性肺炎发生率为10％～43％不等,主要为弥漫性急性肺损害(ALI)，这已被Ashbaugh描述为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，一旦形成ARDS，则病死率在40％～50％当前第9页\共有37页\编于星期六\9点误吸的原因胃肠的排空延迟导致胃内潴留贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全导致返流人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸当前第10页\共有37页\编于星期六\9点误吸的预防及处理---胃内潴留通常每6小时监测胃残留量胃内储留量≤200ml，维持原速度胃内储留量≤100ml，增加输注速度20ml/h胃内储留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）推荐意见:

经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量(E级)当前第11页\共有37页\编于星期六\9点

误吸的预防及处理---床头抬高30～45°[1,2,3]

临床研究表明,可有效降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生Kollef等提出,机械通气第1个24h内,仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导(VAP)致病人死亡的独立危险因素１.吴玉琴.机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，2003，18(8):763～7642.王慧.机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨.现代护理,2006,12(8)3.史倩.机械通气病人肠内营养支持应用及护理.临床护理杂志.2005,4(4)当前第12页\共有37页\编于星期六\9点推荐意见:

重症患者在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位，最好达到30～45度(D级)当前第13页\共有37页\编于星期六\9点误吸的预防及处理---翻身翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲，以免因搬动翻身后听诊双肺呼吸音是否对称判断气管插管无移位后继续管饲滴入当前第14页\共有37页\编于星期六\9点吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管误吸的预防及处理---吸痰当前第15页\共有37页\编于星期六\9点误吸的预防及护理---返流返流时应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物暂停管饲记录返物的色、质、量必要时行气管切开做好口腔护理当前第16页\共有37页\编于星期六\9点意识障碍患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物抬高床头30-45°尽量幽门后置管采用泵输注，低流速营养制剂恒温每4小时测定胃内残留量，大于150ml，延缓EN优先选择螺旋形鼻肠管人工气道患者行声门下吸引1次/4h检查有无误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h腹腔高压的患者定时测定腹腔压力返流、误吸处理推荐意见临床营养护理指南2011版当前第17页\共有37页\编于星期六\9点采用输液泵持续喂养，因滴数适中，泵入量精确，使胃内液体随肠蠕动匀速流入小肠，从而减少胃内容物返流。

中国现代临床医学，2008年7月，第7卷，第7期持续经泵滴注进行肠内营养是适合ICU危重病人肠内营养支持的最佳方法。

国际护理学杂志，2010年7月第29卷第7期间断喂养时，如果鼻饲速度过快，可引起胃残留、肠功能低下和胃排空延迟等，鼻饲量过多、速度过快均可导致返流误吸发生。

医学信息，2010年9月第23卷第9期其他推荐意见当前第18页\共有37页\编于星期六\9点用螺旋形鼻肠管匀速滴入EN液至空肠，可避免胃潴留的发生，降低呕吐和胃内容物返流，有效地降低了吸入性肺炎的发生率。

肠内与肠外营养，2010年7月，第17卷，第4期其他推荐意见当前第19页\共有37页\编于星期六\9点胃肠道并发症恶心、呕吐胃潴留、返流、误吸腹泻便秘腹胀代谢性并发症：血糖代谢紊乱、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症当前第20页\共有37页\编于星期六\9点腹泻是EN最常见的并发症腹泻是EN最常见的并发症发生率可高达65％当前第21页\共有37页\编于星期六\9点不适当肠内营养是腹泻的主要原因吴铁军等.综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析.中国危重病急救医学，2004，12：747-749当前第22页\共有37页\编于星期六\9点不适当肠内营养关键因素腹泻低蛋白过敏速度浓度护士病人医生温度污染量医护合作量由少到多,速度由快到慢采用经专用营养泵持续滴入当前第23页\共有37页\编于星期六\9点

血糖控制不良的糖尿病患者

优化血糖浓度!采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方!

(低碳水化合物，高膳食纤维)

甲状腺疾病患者基础疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养!

代谢紊乱导致腹泻当前第24页\共有37页\编于星期六\9点低钠血症肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/2～1茶钥的食盐实验室指标控制!

低白蛋白血症(<3.5g/dl)

营养不良患者经常发生!肠道水肿输注白蛋白以纠正低蛋白,后用肠内营养

低蛋白及低钠导致腹泻当前第25页\共有37页\编于星期六\9点

药物治疗所致？排泄药物(部分是出自于患者本身要求)？抗生素(细菌过度增殖)？药物导致腹泻使用益生菌，增加膳食纤维建议使用含膳食纤维的肠内营养请不要使用以下药物:

山梨醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物充分稀释分散药物!当前第26页\共有37页\编于星期六\9点腹泻处理推荐意见量由少到多,速度由快到慢严格执行无菌操作推荐使用含纤维素的肠内营养剂推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂尽量避免食物中含短链碳水化合物使用持续加温器,保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入避免使用引起腹泻的药物发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理临床营养护理指南2011版当前第27页\共有37页\编于星期六\9点胃肠道并发症恶心、呕吐胃潴留、返流、误吸腹泻便秘腹胀代谢性并发症：血糖代谢紊乱、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症当前第28页\共有37页\编于星期六\9点.

危重症患者普遍存在应激性高血糖的临床现象，无论既往是否存在糖代谢异常。许媛.重症病人的血糖控制[J].外科理论与实践,2008,13(3):189-190.血糖代谢紊乱当前第29页\共有37页\编于星期六\9点

分解激素：糖皮质激素胰高血糖素肾上腺素、去甲肾上腺素影响胰岛素的信号传导游离脂肪酸浓度增加

应激时的代谢激素改变

胰岛素体内不敏感高血糖当前第30页\共有37页\编于星期六\9点免疫介质—细胞因子的变化TNF(肿瘤坏死因子)IL-1IL-6….胰高血糖素、皮质醇等激素分泌增加

肌肉和肝脏等组织受体后的胰岛素抵抗糖代谢异常当前第31页\共有37页\编于星期六\9点.

选用低糖膳食降糖药物的应用喂养泵的应用及时测血糖

高血糖预防

当前第32页\共有37页\编于星期六\9点ICU患者：超过40%的患者出现应激性高血糖现象FishLHetal.EndocrPract.2007;13:705-10康全力—糖尿病、应激性高血糖患者专用当前第33页\共有37页\编于星期六\9点输注泵与重力输注相比更好地控制输注的剂量,速度,和时间减少恶心、呕吐、腹泻预防返流、误吸预防管道堵塞稳定患者血糖水平ASPEN09指南当前第34页\共有37页\编于星期六\9点测定血糖6.1～8.3mmol/L

7·8～10·0mmol/L不稳定：1次/1~2h比较稳定：1次/4h稳定：1~2次/日，尿糖4~6次/日轻症：尿糖4次/日，2~3次/周在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B

级）［1］GarberAJ,MoghissiES,BransomeED,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontro［lJ］.EndocrPract,2004,10(1):77-82.［2］DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.Survivingsepsiscam-paign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008［J］.Intensive