第八妇产科学配套课件卵巢肿瘤与输卵管肿瘤优质

第八妇产科学配套课件卵巢肿瘤与输卵管肿瘤优选第八版妇产科学配套课件卵巢肿瘤与输卵管肿瘤3第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤OvarianTumor&TumoroftheFallopianTube编者吕卫国（浙江大学）4卵巢肿瘤卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官分良性、交界性和恶性卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一发病逐年上升趋势缺乏早期诊断的有效方法致死率居妇科恶性肿瘤之首晚期病例疗效不佳

III期～IV期卵巢癌5年生存率＜30％5第一节卵巢肿瘤概论第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤6组织学分类分类方法多，最常用的是世界卫生组织的卵巢肿瘤组织学分类（2003年制定)第一节概论分类

比例上皮性肿瘤50%～70%生殖细胞肿瘤20%～40%特异性性索-间质肿瘤4.3%～6%恶性转移性肿瘤5%～10%7第一节概论恶性肿瘤的转移途径转移途径:主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见。转移特点：盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移，其中以上皮性癌表现最为显著。8第一节概论恶性肿瘤分期

采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期第二节卵巢上皮性肿瘤分子靶向治疗：作为卵巢癌的辅助治疗手段，已呈现出一定的临床疗效，如贝伐珠单抗等，其临床推荐使用方案是7.恶变：约2％~4％，常发生于“头节”卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大第二节卵巢上皮性肿瘤第二节卵巢上皮性肿瘤初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶质脆，易脱落－恶性乳头③恶性肿瘤进行手术病理分期MRI、CT检查：MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面盆、腹腔内广泛转移灶；多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断症状：与破口大小，囊液性质有关卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官生殖细胞肿瘤病理9第一节概论临床表现良性肿瘤生长缓慢，早期无症状，增大后感腹胀不适，可扪及肿块压迫症状：尿频、便秘等体征：妇检可及盆腔包块囊性或实质性光滑，无粘连，活动好恶性肿瘤早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹块和腹水晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等体征：实质或半实质肿块，不平整，固定腹水腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大10第一节概论并发症蒂扭转为妇科急腹症蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成诱发因素：体位改变妊娠期产褥期

症状：一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，严重时休克体征：附件包块，蒂部压痛，肌紧张处理：急诊手术，肿块切除钳夹蒂前不可回复扭转11第一节概论并发症破裂分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液性质有关腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克体征：原有肿块消失压痛，肌紧张，腹水征处理：急诊手术12第一节概论并发症感染少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤恶变原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦处理：手术13第一节概论诊断结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：盆腔肿块是否来自卵巢；卵巢肿块的性质是否为肿瘤；卵巢肿瘤是良性还是恶性；肿瘤的可能组织学类型；恶性肿瘤的转移范围。

早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一目前各种诊断方法尚不能达到此目的14第一节概论诊断影像学检查

B型超声检查：可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头，临床诊断符合率>90％腹部X线摄片：畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁MRI、CT检查：MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制定有较大优势15第一节概论诊断肿瘤标志物CA125：上皮性癌AFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃肠道肿瘤hCG：卵巢绒癌HE4

：上皮性癌雌激素：功能性肿瘤雄激素：睾丸母细胞瘤第二节卵巢上皮性肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤4.腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感第三节非卵巢上皮性肿瘤质脆，易脱落－恶性乳头生殖细胞肿瘤治疗编者吕卫国（浙江大学）晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术放疗:无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会破坏患者卵巢功能，故已极少应用，仅用于治疗复发的无性细胞瘤晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等卵巢肿瘤一经发现，应行手术。症状：与破口大小，囊液性质有关遗传性乳腺－卵巢癌综合征黏液性肿瘤者应行阑尾切除留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大静脉（全身）、腹腔卵巢肿瘤一经发现，应行手术。16第一节概论诊断腹腔镜检查

可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查

细胞学检查

抽取腹水或腹腔冲洗液和胸水，行细胞学检查

17第一节概论鉴别诊断

良性恶性年龄20～50岁<20岁>50岁病史病程长，生长慢病程短，迅速长大体征单侧，囊性，活动，表面光无腹水双侧，实或囊实性，固定，不规则，转移灶，血性腹水见恶性细胞超声边界清，液性暗区边界不清，实，囊，液性，杂乱一般情况良好可有消瘦，恶病质CA125

<35U/ml

>35U/ml卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别

18第一节概论鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：直径<8cm，可定期随访，持续2～3个月，月经后缩小输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤腹水恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤19第一节概论治疗

卵巢肿瘤一经发现，应行手术。手术目的：①明确诊断②切除肿瘤③恶性肿瘤进行手术病理分期④解除并发症

20第一节概论治疗

术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术，恶性肿瘤一般采用经腹手术卵巢恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化、分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗，化疗是主要的辅助治疗

21第二节卵巢上皮性肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤22第二节卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤占原发性卵巢肿瘤50%~70%占卵巢恶性肿瘤85%~90%多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿

23第二节卵巢上皮性肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，后者来自原始体腔上皮，具有向各种苗勒上皮分化潜能向输卵管上皮→浆液性肿瘤向宫颈内膜→黏液性肿瘤向子宫内膜→子宫内膜样肿瘤近年来，对卵巢上皮性癌起源于卵巢生发上皮的经典理论提出了质疑，提出了“卵巢上皮性癌的卵巢外起源学说”24第二节卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界恶性和恶性肿瘤交界恶性又称潜在恶性，病程发展相对较慢，预后较好，介于良性、恶性之间

生物学行为特点：♣肿瘤生长相对缓慢♣转移率低♣复发迟25第二节卵巢上皮性肿瘤发病相关因素卵巢上皮性肿瘤病因尚不清楚

持续排卵的假说

遗传和家族因素：家族性卵巢癌占全部5％遗传性乳腺－卵巢癌综合征部位－特异性卵巢综合征II型Lynch综合征26第二节卵巢上皮性肿瘤病理

良性交界性恶性侧别多为单侧双侧多见多为双侧质地单房或多房，囊性多房囊性为主多房囊性，半实质性囊壁单房：光滑，多房：乳头（粗大，不脆，以内生为主）乳头丰富，较细，多数为外生性大量乳头，分支细，质脆，易脱落－恶性乳头囊内液淡黄色浆液浆液浆液混浊，有时血性镜下单层立方或柱状上皮①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③无间质浸润①细胞明显异型②乳头状增生，上皮≥3层③间质浸润浆液性肿瘤27第二节卵巢上皮性肿瘤病理

黏液性肿瘤

良性交界性恶性侧别单侧单侧单侧或双侧质地单房或多房囊性多房囊性，可伴实质区半囊半实囊壁光滑，极少乳头可有乳头乳头生长囊内液胶冻样胶冻样混浊或血性镜下①单层高柱状上皮②杯状细胞，潘氏细胞①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③无间质浸润①细胞明显异型②全层上皮>3层③间质浸润28第二节卵巢上皮性肿瘤病理腹膜黏液瘤来源：大多数继发于高分化阑尾黏液肿瘤或其它胃肠道原发肿瘤，少数来源于卵巢黏液性瘤破裂特点：盆腔和/或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质预后：临床上恶性行为，5年生存率仅45％MRI、CT检查：MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；双侧肿瘤应行双侧卵巢肿瘤剔除术生殖细胞肿瘤病理选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位第二节卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤病因尚不清楚CT可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制定有较大优势早期多无症状，出现症状时已属晚期：双侧，实或囊实性，固定，不规则，转移灶，血性腹水见恶性细胞♥卵巢类癌卵巢肿瘤是良性还是恶性；第二节卵巢上皮性肿瘤多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿编者吕卫国（浙江大学）多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别足够大的腹部正中直切口化疗：除I期无性细胞瘤和I期、G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化疗，一般为3～4疗程；疗效肯定的化疗方案采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期29第二节卵巢上皮性肿瘤病理良性和交界性很少见病理特点（恶性）大体：单侧多见囊性或实质性，囊性多为血性有乳头生长镜下：与子宫内膜癌相似常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别子宫内膜样肿瘤30第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

良性肿瘤的治疗原则：手术治疗手术范围：

生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术

绝经后：全子宫＋双附件切除术或附件切除术

恶性肿瘤的治疗

治疗原则：以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗31第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

恶性肿瘤的治疗手术治疗早期（FIGOI、II期）应行全面分期手术，包括：足够大的腹部正中直切口留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、子宫直肠陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁全子宫和双附件切除结肠下网膜切除选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样黏液性肿瘤者应行阑尾切除

32第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

恶性肿瘤的治疗手术治疗对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据肿瘤的范围仔细讨论其预后、签署知情同意书后方可行保留生育功能手术

手术方式：包括全面手术分期、患侧附件切除、保留子宫和对侧附件适应证：肿瘤局限于单侧卵巢的I期患者

33第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

恶性肿瘤的治疗手术治疗晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术34第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

恶性肿瘤的治疗化疗对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效适应证：除经过全面分期手术的IA和IB期、且为G1的患者不需化疗外，其他患者均需化疗化疗主要用于：①初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期②新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件③作为不能耐受手术者主要治疗，但很少应用

35第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

恶性肿瘤的治疗常用化疗药物：

顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等标准化疗方案：以铂类为基础的联合化疗

给药途径静脉（全身）、腹腔疗程：早期：3~6疗程,晚期：6~8疗程36第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

恶性肿瘤的治疗放射治疗：其治疗价值有限对于复发患者可选用姑息性局部放疗

细胞因子治疗：如白介素-2、干扰素、胸腺肽等，已有研究证明了细胞因子基因治疗的有效性分子靶向治疗：作为卵巢癌的辅助治疗手段，已呈现出一定的临床疗效，如贝伐珠单抗等，其临床推荐使用方案是7.5mg～15mg/kg,疗程间隔3周，可与任何化疗方案同时应用

确切临床价值仍需更多循证医学证据

37第二节卵巢上皮性肿瘤治疗

交界性肿瘤的治疗主要采用手术治疗参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临床I期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术交界性肿瘤预后较好，对临床Ⅰ期、希望保留生育功能的年轻患者，均可考虑行保守性手术交界性肿瘤术后一般不选择辅助性化疗，只有在腹膜、大网膜有浸润种植或术后短期内复发时考虑给予化疗

38第三节非卵巢上皮性肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤39第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤

特点：来源于生殖细胞好发青少年与儿童青春期前占60%~90%腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克大体：单侧实性，包膜不完整定期随访，持续2～3个月，月经第二节卵巢上皮性肿瘤预后：临床上恶性行为，5年生存率仅45％鳞癌多见，预后较差对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据肿瘤的范围仔细讨论其预后、签署知情同意书后方第二节卵巢上皮性肿瘤直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术特点：恶性程度逆转现象编者吕卫国（浙江大学）腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大③恶性肿瘤进行手术病理分期来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤4.卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官①初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期第二节卵巢上皮性肿瘤40第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理畸胎瘤（teratoma）常由2个或3个胚层组成分成3种成熟未成熟向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤♥卵巢甲状腺肿♥卵巢类癌41第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理良性肿瘤，占85％~97％大体：单侧多见，多数囊性，表面光滑，切面单房，壁厚，囊内有“头节”囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等镜下：头节部位，包括三个胚层恶变：约2％~4％，常发生于“头节”鳞癌多见，预后较差42第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理恶性畸胎瘤成熟畸胎瘤恶变未成熟畸胎瘤成熟和未成熟畸胎瘤合并未成熟畸胎瘤性质：恶性大体：单侧实性，包膜不完整表面结节状，切面似脑组织镜下：分化程度不同的胎性组织原始神经组织为主要成份