蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期一定义指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性(自发性)蛛网膜下腔出血脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中10％CT图示

SAH动脉瘤破裂致SAH第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期一病因及发病机制动脉瘤(50%-80%)最常见

先天发育+后天因素(BP等)

Willis环前部多,>10mm易破裂出血脑血管畸形,占第二位发育缺陷:Moyamoya病；高血压动脉硬化性梭形动脉瘤；左VA瘤右ACA瘤第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期一病理及病理生理血液入蛛网膜下腔，CSF染血，部分及全脑呈紫红色，RBC沉积于脑沟脑池使其染色更深；随病程延长，RBC溶解释放含铁血黄素，脑膜及脑皮质呈铁锈色，出现局部粘连背侧面腹侧面第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期一病理及病理生理血液刺激脑膜等结构,致剧烈头痛及脑膜刺激征血液渗出或涌入蛛网膜下腔,发生颅内压力增高急性颅高压使脑血流急剧下降，出现一过性意识丧失血凝块和血液致蛛网膜粘连影响CSF循环通路，致脑积水血管活性物质刺激血管和脑膜，致血管持久痉挛,会使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期一临床表现

1．任何年龄，青壮年多

2．突然剧烈头痛,持续难缓解，呕吐、昏迷

3．除脑膜刺激征外多无其他定位体征

4．腰穿均匀血性CSF

5.眼底可见视乳头周围、视网膜前玻璃体下出血（20%左右）

6.

60岁以上老年患者表现常不典型第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期一临床表现前驱(信号性)出血—前兆渗漏(warningleak)或动脉瘤受牵拉：少数发病前2w有轻微头痛、头晕等其它症状：可有烦躁、谵妄等精神症状,及癫痫发作定位体征：颈内A海绵窦段—前额、眼痛、突眼及海绵窦综合征（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1）；颈内A与后交通A连接—可伴眼球运动障碍;MCA—运动及感觉障碍；ACA/前交通动脉—下肢瘫痪、精神症状；第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期一第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期一常见并发症再出血(主要急性并发症，死亡率增加一倍以上)临床表现：病情突然加重，一度好转的体征又加重或重现，CT显示新的SAH部位

原因：①病人本身：烦躁，未绝对卧床②高血压等第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期一常见并发症脑血管痉挛（CVS）

临床表现好发于被血凝块包绕的血管出血量越多，血红蛋白越多，CVS就越常见，病情越重迟发性CVS高峰期１０～１４天，死亡和致残体检发现脑梗死体征时隐时现。TCD在CVS早期进行监测可发现管径缩小、血速增快第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期一常见并发症脑积水

动脉瘤性SAH常见分急性与亚急性,多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤维化所致。急性脑积水(1周内)：轻者意识障碍加重,严重者颅高压症状明显:剧烈头痛，频繁呕吐，脑膜刺激症（+）亚急性脑积水(数周)：表情淡漠，反应迟钝，定向力和智力下降，步行障碍和尿失禁。

CT示各脑室普遍扩大，脑室周边低密度。第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期一实验室检查头颅

CT

早期、首选，越早阳性率越高，7d后50％。(一)推测出血量和严重程度(二)推测出血源:一侧视交叉池出血→颈内动脉瘤，后交通动脉瘤(三)再出血SAH再出血要与首次CT对比，有新部位出血临床表现为原来好转又突然加重时,应及时行CT(四)急性脑积水：各脑室普遍扩大,脑室周边低密度(五)脑动脉痉挛:根据出血程度、血块位置预测脑动脉痉挛第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期一实验室检查腰穿脑脊液检查CT已显示者可不作腰穿可见均匀一致血性脑脊液7～14dCSF黄变，镜下可见大量皱缩RBC，有助于判断出血时间第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期一实验室检查脑血管造影、TCD应行数字减影血管造影(DSA)寻找出血原因，指导治疗。DSA的结果的价值最大尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者TCD动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血流量测定,提示可能发生的脑血管痉挛第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期一蛛网膜下腔出血诊断

起病形式、症状、体征、辅助检查突然起病,剧烈头痛,脑膜刺激征阳性或动眼神经麻痹，眼底检查可见玻璃体下出血是最重要特征之一早期CT检查所见或腰穿均匀血性CSF可确诊目前主要依据影像学来诊断

第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期一蛛网膜下腔出血治疗

内科对症治疗

1.绝对卧床4~6周，避免用力,避免任何引起颅压和血压增高的因素

2.有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压

3.止痛、镇静等对症治疗针对性治疗

1.防治再出血:止血药(6-氨基己酸

,EACA)

2.防治脑血管痉挛:钙通道拮抗剂(尼莫地平注射液)3.防治脑积水：脱水降颅压，手术外科手术或介入治疗—根除病因,防止复发第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期一流行病学及发病因素推荐意见：(1)SAH病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)。(2)动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关(Ⅰ级推荐，B级证据)。(3)如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者，建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查(Ⅲ级推荐，C级证据)。第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期一急诊诊断、评估和处理推荐意见：(1)突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断(Ⅰ级推荐，B级证据)。(2)对可疑SAH患者应首选CT检查。(3)当CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息(Ⅰ级推荐，B级证据)。(4)对于SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤(Ⅰ级推荐，B级证据)。(5)在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查(Ⅱ级推荐，B级证据)。(6)动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果(Ⅰ级推荐，B级证据)。(7)SAH评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GCS等工具进行评价(Ⅱ级推荐，B级证据)。Hunt－Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期一第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期一第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期一第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期一第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期一SAH的监测和一般处理推荐意见：(1)注意保持呼吸道通畅(Ⅰ级推荐，B级证据)。(2)注意监测血压，保持在收缩压<160mmHg和平均动脉压>90mmHg(Ⅰ级推荐，C级证据)。(3)重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能(Ⅱ级推荐，B级证据)。(4)注意诊治低钠血症(Ⅰ级推荐，B级证据)。(5)空腹血糖需控制在10mmol/L以下。(6)治疗发热，但是亚低温(33℃)治疗存在争议。第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期一动脉瘤介入和外科手术治疗推荐意见：(1)外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险(Ⅰ级推荐，B级证据)。(2)应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤(Ⅰ级推荐，B级证据)。(3)动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定(Ⅰ级推荐，C级证据)。(4)对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞(Ⅰ级推荐，A级证据)。(5)支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素(位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出)；支持栓塞的因素：年龄超过70岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素(后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤)，WFNS量表评分为Ⅳ级和Ⅴ级的危重患者(Ⅱ级推荐，C级证据)。(6)早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性(Ⅱ级推荐，B级证据)。第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期一预防再出血的药物和其他治疗推荐意见：(1)针对病因治疗是预防再出血的根本措施(I级推荐，A级证据)。(2)卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生(Ⅱ级推荐，B级证据)。第二十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期一血管痉挛的监测和治疗推荐意见：(1)血管痉挛在出血后的3～5d内开始出现，5～14d达到高峰，2～4周后逐渐缓解。(2)新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。平均动脉压增高可能间接提示血管痉挛的发生。(3)DSA判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径小于1mm，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于0.5mm(Ⅰ级推荐，A级证据)。(4)TCD判断标准为：TCD平均流速超过120cm/s或2次检查增加20cm/s与血管痉挛相关(Ⅱ级推荐，B级证据)。(5)推荐CT或MRI灌注成像明确脑缺血的范围(Ⅱ级推荐，B级证据)。第二十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期一血管痉挛的治疗推荐意见：(1)常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血(Ⅰ级推荐，B级证据)。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张(Ⅲ级推荐，B级证据)。(3)动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱导血压升高，但若血压