讲座微生物检验与临床

讲座微生物检验与临床第一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二

微生物实验室设立目的

协助临床医生诊断及治疗感染症。检验结果提供抗生素治疗依据。提供流行病学数据供医院感染管制措施参考。第二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二

微生物实验室功能

检查及培养临床标本中的微生物。正确鉴定临床上有意义的分离菌株。对有意义的分离菌株进行药敏试验。提供快速正确的检验报告。第三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二

成功分离病原菌

－标本收集、运送、保存－标本处理方法－医务人员专业知识

正确判读微生物培养报告选择适当治疗方法

成功治疗感染症因素第四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二全部检验流程中各分析阶段实验室检验错误理解检验的需求性检验申请的必要条件32-75%病人准备分析前标本采集标本处理4-32%标本分析分析中报告单的生成9-55%报告单修正分析后报告判读

Clin.Lab.Med3:541-551,1983

ClinicalChenistry48:5,691-698,2002第五页，共四十六页，编辑于2023年，星期二提供最佳的微生物病原菌发现率，使污染率降至最低及培养结果容易判读。提升实验室工作效率及病患照顾质量。降低医疗成本。

良好的微生物送检标本第六页，共四十六页，编辑于2023年，星期二需要不需要检验项目申请标本采集指南特殊安全防护特殊安全防护处理病人识别、评估标本采集标本标签标本转运标本接收标本拒收标本储存标本唯一标识微生物实验室分析前处理流程图第七页，共四十六页，编辑于2023年，星期二标本采集部位非无菌部位无菌部位眼血液耳骨髓呼吸道脑脊液肠胃道胸水泌尿道腹水皮肤关节液毛发第八页，共四十六页，编辑于2023年，星期二分析前标本采集标本接收标本拒收标本储存第九页，共四十六页，编辑于2023年，星期二标本收集与运送原则收集急性期真正病灶处的标本，不得受到邻近区域微生物的污染采用无菌器材收集标本，并装于坚固、密封的无菌器材中收集“足量”的标本在病人使用抗生素或伤口局部治疗前收集标本第十页，共四十六页，编辑于2023年，星期二注意生物安全采集：采取标准防护措施运送：不可造成标本外漏及容器破损并迅速送到实验室储存及操作：避免标本中污染菌生长并保持病原菌活性第十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二标本采集痰标本尿液标本血液标本尿道、会阴部穿刺部位皮下感染浅表伤口口腔、呼吸道皮肤、黏膜污染！第十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二

标本采集1.选择正确的解剖部位。下表列出了一些几乎为临床提供不了什么有用信息的标本。标本类型替代方法或建议结肠造口术排出物呕吐物坏疽损伤（拭子）褥疮（拭子）牙周损伤（拭子）直肠周围脓肿（拭子）静脉曲张性溃疡（拭子）烧伤，伤口（拭子）不适合做细菌培养不适合做细菌培养送交深部组织或抽吸物送交深部组织或抽吸物送交深部组织或抽吸物送交深部组织或抽吸物送交深部组织或抽吸物送交深部组织或抽吸物第十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二2.选择合适的部位采集用于厌氧菌培养的标本，见下表。活检或针头抽吸物是最佳的选择，一般不要用厌氧菌拭子标本。决不要把厌氧菌培养的标本冷藏，相反，要在室温下保存。标本采集可接受材料不可接受材料抽吸物（用注射器和针头）血液，骨髓培养艰难梭菌的大便外科组织经气管抽吸物经耻骨弓上抽吸的尿子宫内膜抽吸物鼻咽拭子前列腺液或精液大便或直肠拭子恶露痰经膀胱或导管排泄的尿子宫颈拭子第十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二微生物标本接受或拒绝标准及处理方式项目拒绝标准处理方式标本无标签，不处理对于非损伤方法获得的标本（尿、痰、咽标本），要再送一个新的标本。对于损伤程序获得的标本（针抽吸物、体液或组织），要和取样医生协商后，再处理标本。在报告上注明问题，并记录所采取的措施。送检延迟，不处理提示送检者并要求再送一个标本。在患者报告上注明“延迟后接收”。检测信息有遗漏电话询问临床并记录，输入数据库检测项目与申请单不一致（如血培养开成一般普通培养）应打电话与临床联系，说明原因及改正方式，并将检验单据号记录，输入数据库。不合适的或泄漏的容器，不处理通知送检者并要求再送一个标本。在患者报告上注明问题和所采取的措施。标本类型/量不合适与送检者联系，指出不符合之处。要求一个能满足检测条件的标本。没有提供标本所适宜的条件（如厌氧送检的却用需氧送检、拭子标本没有适当的防干措施、需要转运培养基的却没有使用），不处理与送检者联系，阐明检测要求，指出不符合之处。并要求一个能满足检测条件的标本。同一天内同一检测条件的重复标本（血除外），不处理将标本置于适宜的保护剂和正确的保存温度下。通知送检者，指出重复的情况。在报告上注明问题所在。第十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期二血培养诊断败血症败血症是一个非常严重的问题血液中的微生物在3min内达到每过器官在死于败血症的患者中，尽管常用抗菌素给与合适的治疗，1/4的人死亡时，血中循环的微生物为10/cc或更少。第十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期二血培养容器需氧血培养瓶厌氧血培养瓶血培养瓶应室温放置，不要放入冰箱冷藏。第十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期二血培养容器儿童血培养瓶血培养瓶应室温放置，不要放入冰箱冷藏。第十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期二血培养标本1.血培养瓶适用的标本血液、骨髓、脑脊液、胸腹水、关节液、腹透液等无菌体液。2.血培养次数对怀疑菌血症的成人患者，建议在不同部位采集2瓶需氧瓶或2-3套（1套为一瓶需氧和一瓶厌氧）血培养(40-60ml血液)，最好在5min内采集。研究证明：血培养只做一套的阳性检出率为65%，做2套和3套检出率分别为80%和90%。第十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期二3.采血量成人患者建议5-10ml/瓶。婴幼儿患者建议每瓶不少于2ml。4.采血时机抗菌药物使用之前。寒战出现时至发热初期采集血培养最佳。5.血标本在需氧和厌氧瓶中的分配推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶作为常规血培养的组合。当采血量不能满足推荐采血量时，应首先满足需氧瓶的需要。血培养标本第二十页，共四十六页，编辑于2023年，星期二血培养标本6.影响血培养采样因素采样人员技术采集部位穿刺部位消毒工作采样数量与时机选择第二十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二血培养标本7.特殊的全身性和局部感染患者采血培养建议急性高烧：10min内，由不同部位抽取2套标本。非急性高烧疾病：24h内，由不同部位抽取2-3套标本，每套间隔≥3h。急性心内膜炎：在1～2h内不同部位采集3套血标本，如果24h后阴性，再采集3套以上的血标本。亚急性心内膜炎：24h内从3个不同部位采3套，每套间隔≥15min，如24h内为阴性，要再采2-3套。第二十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二血培养标本

7.特殊的全身性和局部感染患者采血培养建议急性脓毒病：10min内从不同的部位采2～3套。可疑急性原发性菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎。应在不同部位采集2～3套血标本。不明原因发热，如隐性脓肿、伤寒热和波浪热，从不同体位采集2～3套，间隔≥1h，如24h内为阴性，需再采2-3套。第二十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二8.皮肤消毒血培养瓶口应以75%酒精的消毒剂处理。彻底消毒皮肤，并用75%酒精由内往外的方向涂抹去除碘酒液，以避免碘酒污染血培养液。血培养标本第二十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二污染细菌在几次血培养中，单个血培养瓶下列细菌阳性：凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌微球菌丙酸杆菌芽孢杆菌第二十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期二导管相关的血流感染导管相关的血流感染Catheter-RelatedBloodStreamInfection(CRBSI）CRBSI是医院医源性感染最常见的种类之一美国每年有25万例CRBSI发生死亡率12-35%第二十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期二1.血管导管及腹膜透析导管培养是监测血流感染源方法之一。2.标准方法：由导管抽取20ml血液，进行血培养；导管周围的皮肤消毒，然后以无菌剪刀取下约5公分长度导管尖，置于无菌容器中送检（Maki`s半定量培养法）；再由另一处静脉端抽血进行血培养。血管导管培养第二十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期二Maki`s半定量培养法此法用于导管表面的定值菌引起感染1、将导管尖于培养基上全程滚动，一次即可，不要来回滚动，培养过夜，计数菌落。≥15CFU/TiP，则认为血流感染是可能与导管有关。第二十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期二短期外周导管培养结果解释2、导管尖于培养基上全程滚动，一次即可，不要来回滚动，培养过夜，如果菌落数＜15CFU，可能有意义分离菌：－白色念珠菌

－金黄色葡萄球菌

－A群链球菌－革兰氏阴性杆菌3、导管血培养阳性时间较静脉血培养早二小时，可能为导管引起的血流感染。第二十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期二1、如果1套或多于1套的血培养结果是阳性，导管片段的培养也是阳性（半定量培养菌落数≥15）并且为同一种菌：提示为CRBSI。2、如果1套或多于1套的血培养结果是阳性，但导管片段的培养是阴性，但若是金葡菌或念珠菌，并缺乏其他任何部位感染的证据，则可提示为CRBSI。短期外周导管培养结果解释（CLSI推荐）第三十页，共四十六页，编辑于2023年，星期二3、如果2套血培养结果均为阴性，但导管片段的培养是阳性，不管菌落计数的结果如何：提示为导管定值菌，而非CRBSI。4、如果2套血培养结果均为阴性和导管片段培养也是阴性：不太可能是CRBSI。短期外周导管培养结果解释（CLSI推荐）第三十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二尿液标本1.

收集方法中段尿无菌导尿管收集耻骨上方穿刺抽取2.标本收集后若无法立即送检应置于冰箱（4-8℃）待送，4℃保存不可超过6小时。第三十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二尿液标本3.培养18-24h观察平板上菌落情况，连续两天无细菌生长，报告“培养两天无细菌生长”。4.若培养出三种以上细菌，标本可能污染，建议重新送检。5.尿液中发现任何细菌，并不一定表示尿路感染。一般而言，菌落计数在105/ml以上代表真正感染；104～105/ml感染可能；>2种视为污染；若病人已服抗生素，104/ml也可能是感染。第三十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二1.

收集标本中粘液或血液的部分2.

使用转运培养基或无菌容器运送

粪便标本第三十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二粪便标本容器标本量大标本量小第三十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期二伤口、组织、厌氧标本1.

厌氧培养标本，应采集后15-30min内转运，避免长时间暴露空气中。厌氧菌标本不可冷藏。2.

脓肿穿刺液最好以针筒直接由病灶处抽取。3.

清除伤口表面坏死组织，采集深层部位标本。4.组织标本应放置于无菌容器中，在容器中放置少量生理盐水防止标本干枯。量少时伤口、脓液送检方法第三十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期二5.选择合适部位采集用于厌氧菌培养的标本见下表。可接受材料不可接受材料抽吸物（用注射器和针头）血液，骨髓培养艰难梭菌的大便外科组织经气管抽吸物经耻骨弓上抽吸的尿子宫内膜抽吸物鼻咽拭子前列腺液或精液直肠拭子恶露痰经膀胱或导管排泄的尿子宫颈拭子伤口、组织、厌氧标本第三十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期二痰标本第三十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期二

痰标本口咽部正常菌群常见的肺部感染机制：吸入性：定植菌吸入肺部呼入性：呼吸机、气溶胶等血播性：见于静脉吸毒或血透患者第三十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期二痰标本1.标本收集前，须先用温开水漱口刷牙。2.收集清晨病人肺深部咳出痰液。3.置于无菌密闭容器中运送，在2小时内送达实验室。第四十页，共四十六页，编辑于2023年，星期二1.

痰革兰染色涂片：决定标本收集是否适当。一般上皮细胞＞25个/LP（低倍镜视野），认为此标本受口腔污染，培养结果仅供参考。

合格痰判断标准上皮细胞白细胞1＞25＜102＞2510-253＞25＞25410-25＞255＜10＞25第四十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二脑脊液、胸腹水、关节腔液等无菌体液应无菌收集。2.最好2ml以上。3.无菌体液应做厌氧培养。4.脑脊液、生殖道、眼、耳标本不要冷藏。5.迅速将标本送至实验室。其它标本第四十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期