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文档简介
饥饿与创伤时的代谢反应:营养需求变化
目的
?解释饥饿和创伤情况下代谢反应的不同
?解释创伤对代谢率及营养素利用的影响
?确定代谢应激状态下能量和蛋白质的需求
10203040IIIIIIIVV外源性糖原糖异生葡萄糖利用(g/hora)RudermanNB.AnnuRevMed1975;26:248图例ⅠⅡⅢⅣⅤ脑的供能葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖、酮体葡萄糖、酮体禁食状态下的代谢反应禁食——早期
小肠
肌肉
肝
大脑
肾
糖异生
生酮作用
尿素生成
谷氨酰胺
丙氨酸/丙酮酸盐
葡萄糖
酮体
尿
NH3酮体
甘油
AGL禁食——早期
Intestine肌肉
肝
大脑
肾
糖异生
生酮作用
尿素生成
谷氨酰胺
丙氨酸/丙酮酸盐
葡萄糖
酮体
尿
NH3Ketones甘油
AGL脂肪
饥饿时代谢反应
激素
来源
分泌变化
去甲肾上腺素
交感神经系统
去甲肾上腺素
肾上腺
肾上腺素
肾上腺
甲状腺素T4甲状腺
(在外周转化为T3)
LandbergL,etal.NEnglJMed1978;298:1295.饥饿状态下的能量消耗
010203040部分饥饿
天数
氮排泄(克/天)
1284完全饥饿
正常范围
LongCLetal.JPEN1979;3:452-456创伤时代谢反应
时间
能量消耗
退潮期
涨潮期
CutherbertsonDP,etal.AdvClinChem1969;12:1-55创伤时代谢反应:退潮期
?以低血容量休克为特征
?优先维持生命及内稳态
↓心输出量
↓氧消耗
↓血压
↓组织灌注
↓体温
↓代谢率
CuthbertsonDP,etal.AdvClinChem1969;12:1-55WelbornMB.In:RombeauJL,RolandelliRH,eds.EnteralandTubeFeeding.3rded.1997创伤时代谢反应:涨潮期
?儿茶酚胺↑
?糖皮质激素↑
?胰高血糖素↑
?释放细胞因子、脂类介质
?生成急性时期蛋白
CuthbertsonDP,etal.AdvClinChem1969;12:1-55WelbornMB.In:RombeauJL,RolandelliRH,eds.EnteralandTubeFeeding.3rded.1997创伤时代谢反应
脂类分解
肝脏&肌肉
(糖原)肌肉(氨基酸)脂肪酸
葡萄糖
氨基酸
内分泌反应
创伤时代谢反应
天数
LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456严重烧伤
损伤
脓毒症
感染
择期手术
创伤严重程度:-氮丢失和代谢率的影响
AdaptedfromLongCL,etal.JPEN1979;3:452-456
基础代谢率
CirugíamayorCirugí
a
electivaInfecció
n
SepsisgraveQuemaduramoderadaagrave
尿氮丢失
大手术
择期手术
感染
严重脓毒症
中到重度烧伤
饥饿与创伤的代谢反应
饥饿
创伤或疾病
代谢率
↓
↑↑
机体能量
保存
消耗
机体蛋白
保存
消耗
尿氮
↓
↑↑
体重下降
慢
快
机体可以耐受饥饿,
但在严重损伤或疾病的情况下却不能。
PoppMB,etal.In:FischerJF,ed.SurgicalNutrition.1983.
外科创伤的代谢反应:-创伤后代谢改变
Intestine肌肉
肝
大脑n肾
糖异生
生酮作用
尿素生成
谷氨酰胺
丙氨酸/丙酮酸盐
葡萄糖
酮体
尿
NH3Ketones甘油
AGL脂肪
能量需求
?间接测量法
?Harris-Benedict×应激系数×活动系数
?25~30kcal/(kg·d)
饥饿与创伤的代谢反应:营养需求
例如:
卧床肿瘤病人的能量需求
=BEE×1.10×1.2ADA:ManualOfClinicalDietetics.5thed.Chicago:AmericanDieteticAssociation;1996LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456损伤
小手术
长骨骨折
恶性肿瘤
腹膜炎/脓毒症
严重感染/多发创伤
多器官功能衰竭综合征
烧伤
应激系数
1.00—1.101.15—1.301.10—1.301.10—1.301.20—1.401.20—1.401.20—2.00营养过量的代谢反应
?高血糖
?高甘油三酯血症
?高碳酸血症
?脂肪肝
?低磷血症、低镁血症、低钾血症
BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139应激状态下的宏量营养素需求
碳水化合物
?至少每天100g以预防酮症
?应激状态下,碳水化合物的摄取应占总能量的30%~40%
?葡萄糖摄入不应超过5mg/公斤/分)
BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA应激状态下的宏量营养素
脂肪
?占总能量的20%~35%
?静脉输注的最大推荐量为:1.0~1.5g/kg/d
?检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除
应激状态下的宏量营养素
蛋白质
?应激状态下,需求范围在1.2~2.0g/kg/d
?应激状态下,占总能量的20%~30%
BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA确定住院患者的蛋白质
应激水平
热/氮比
蛋白质/总能量
蛋白质/公斤体重
无应激
>150:1<15%蛋白质
0.8g/kg/day中度应激
150-100:115-20%
蛋白质
1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day?20%?
蛋白质
<100:1
重度应激
谷氨酰胺在代谢应激中的作用
?被认为是治疗重症患者的“必需氨基酸”
?创伤后耗竭
?为免疫细胞及消化道细胞提供能量
?协助维持和保护肠粘膜的完整性
?危重症禁食超过3天
SmithRJ,etal.JPEN1990;14(4Suppl):94S-99S;PastoresSM,etal.Nutrition1994;10:385-391CalderPC.ClinNutr1994;13:2-8;FurstP.EurJClinNutr1994;48:607-616StandenJ,BihariD.CurrOpinClinNutrMetabCare2000;3:149-157精氨酸在代谢应激中的作用
?为免疫系统提供底物
?增加代谢应激后的氮储备
?在动物模型中可促进伤口愈合
?刺激生长激素的分泌,是多胺和一氧化氮的前体
?不适用于脓毒症和炎性反应
?危重症+严重感染者:
应注意使用
?烧伤患者的协助康复
BarbulA.JPEN1986;10:227-238;BarbulA,etal.JSurgRes1980;29:228-235“给脓毒症患者应用精氨酸好似火上浇油!”
-B.Mizock,MedicalIntensiveCareUnit,CookCountyHospital,Chicago,IL
主要维生素和矿物质
维生素A伤口愈合及组织修复
维生素C胶原合成,伤口愈合
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