舒张性心衰之诊疗…超声心动图之价值

舒张性心衰之诊疗…

超声心动图之价值

当前第1页\共有71页\编于星期四\22点内容舒张性心衰的诊断舒张功能不全的超声评价舒张性心衰的治疗当前第2页\共有71页\编于星期四\22点心脏的功能起搏功能兴奋功能传导功能收缩和射血功能舒张和充血功能调节功能内分泌功能当前第3页\共有71页\编于星期四\22点心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩舒张运动的协调性心脏机械结构的完整性瓣膜功能完好当前第4页\共有71页\编于星期四\22点心力衰竭通常是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。心力衰竭时伴有肺循环和（或）体循环淤血的表现故又称之为充血性心力衰竭少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但由于异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。慢性收缩性心力衰竭治疗建议2001当前第5页\共有71页\编于星期四\22点充血性心力衰竭的诊断美国国立心肺研究院的诊断标准主要条件：肺部啰音胸部X线有充血性心力衰竭表现肺动脉楔压或左室舒张末压＞1.87kPa(14mmHg)次要条件：有第三心音心脏指数（CI）＜2.2L/(min*m2),动静脉血氧差＞5.5%或中心静脉血氧铇和度＜56%中心静脉压升高动脉血氧分压＜7.33kPa(55mmHg)凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次要条件可诊断充血性心力衰竭当前第6页\共有71页\编于星期四\22点Framingham心力衰竭诊断标准主要条件：夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒颈静脉怒张或搏动增强肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底心脏扩大急性肺水肿非洋地黄所致交替脉第三心音奔马律颈静脉压升高＞0.147kPa(150cmH2O)循环时间＞25sX线胸片中、上肺野纹理增粗或见到Kerley’sB线肝颈静脉回流征阳性当前第7页\共有71页\编于星期四\22点Framingham心力衰竭诊断标准次要条件踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加无上呼吸道感染的夜间咳嗽劳力性呼吸困难淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适胸腔积液潮气量降低最大量的1/3主要或次要条件对治疗的反应，5天内体重下降＞4.5kg判断方法具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊NEJM1971:285;1441当前第8页\共有71页\编于星期四\22点BOSTON心力衰竭诊断标准1病史评分2、物理检查评分3、胸部X线检查评分休息状态下呼吸困难4分心率异常90－110bpm1分肺泡性水肿4分端坐呼吸4分心率异常>110bpm2分间质性肺水肿3分夜间阵发性呼吸困难3分颈静脉压升高＞0.147kPa(6cmH2O)2分双侧胸腔积液2分平地走路时呼吸困难2分颈静脉压升高＞0.147kPa(6cmH2O)并有肝大或浮肿3分心胸比率＞0.5（后前位）3分爬坡时呼吸困难1分肺底部啰音1分肺尖部血流重分布2分啰音超过肺底部2分哮鸣音3分第三心音3分当前第9页\共有71页\编于星期四\22点舒张性心衰的诊断ESC2008年建议需同时满足以下的三个必要条件充血性心力衰竭的症状和体征。左室收缩功能正常或仅有轻度异常(LVEF≥45-50%)。左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。AHH/ACC2009年慢性心力衰竭诊治指南有典型的心力衰竭症状和体征，超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）当前第10页\共有71页\编于星期四\22点中国舒张性心力衰竭诊断标准

（2007指南）有典型心衰的症状和体征；LVEF正常（>45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒张功能异常的证据；UCG检查无瓣膜病，心包疾病。当前第11页\共有71页\编于星期四\22点DHF诊断步骤(ESC共识,2007)HF的症状或体征LVEF>50%且左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)

<97ml/m²左心室松弛、充盈、舒张期扩张和僵硬度异常肺动脉楔压>12mmHg或左心室舒张末压>16mmHg组织多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超声血流多普勒:.E/ADT.肺静脉血流.左房扩大.左心室肥厚.房颤NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlDHF组织多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.2007当前第12页\共有71页\编于星期四\22点正常舒张功能的含义舒张早期－心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约60-70%的充盈量舒张中晚期－在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余30%-40%的充盈量随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。当前第13页\共有71页\编于星期四\22点

主动舒张——松弛性快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。该过程的分子机制：细胞浆内Ca++重吸收回肌浆网，恢复收缩前水平。肌球-肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位置。生理特性体现在等容舒张期心室内压力下降的速率，衡量指标为等容松弛时间常数tau。当前第14页\共有71页\编于星期四\22点Relaxation

Max–Dp/dt5mmHg>LVEDP-dp/dttherateofLVrelaxation

taucalculationthetimeconstantofisovolumicrelaxation左室心肌松弛时间<40msCath当前第15页\共有71页\编于星期四\22点被动舒张—顺应性舒张中晚期心肌（心室腔）在血流惯性和心房收缩作用下被动伸展（充盈）的性能。自横桥分离最大化开始，决定于室壁的理化性质，相关分子机制：细胞内骨架蛋白（微管、肌丝、细胞浆内蛋白）含量、分布、功能。细胞外基质（纤维蛋白、胶原纤维）数量、形状、分布。宏观解剖与室壁厚薄、纤维化有无、心腔构形、容量等相关。生理特性体现在左心室舒张末期容量压力关系（EDPVR），即舒张末心室在单位压力变化下引起的容积改变（dv/dp）。衡量指标为心腔僵硬度（dp/dv）。当前第16页\共有71页\编于星期四\22点ComplianceMeasureofthechangeinpressureoverthechangeinvolumedV/dPCath当前第17页\共有71页\编于星期四\22点心导管检查，肺功能平均嵌顿压>1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛时间常数>40ms，评价舒张功能的金标准当前第18页\共有71页\编于星期四\22点评价心功能的超声技术M型超声，二维超声心动图，频谱多普勒技术。组织多普勒技术，ＣＫ，AQ，三维超声心动图当前第19页\共有71页\编于星期四\22点评价参数心室腔大小心肌运动速度收缩功能每搏量，每分钟射血量心脏指数射血分数室壁节段运动异常积分左室收缩末容积舒张功能当前第20页\共有71页\编于星期四\22点舒张功能不全的超声评价当前第21页\共有71页\编于星期四\22点二维超声心动图当前第22页\共有71页\编于星期四\22点NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation2005当前第23页\共有71页\编于星期四\22点正常人23±6ml/m2

松弛异常25±8ml/m2

假性正常31±8ml/m2（≥34ml/m2）限制性充盈48±12ml/m2

JAmCollCardiol,2005;45:87-92左心房容量指数（LA容量/体表面积）与舒张功能异常呈正比当前第24页\共有71页\编于星期四\22点多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱肺静脉血流频谱组织多普勒血流扩布速度DopplerSignalsMeasurementsTransmitralInflowPeakEwavePeakAwaveE/AratioDecelerationAwavedurationIVRTTimetoonsetofEPulmonaryVenousFlowPeakSwavePeakDwavePeakARwaveARdurationDopplerTissueImagingPeakEmvelocityTimetoonsetofEmFlowpropagationvelocityVp当前第25页\共有71页\编于星期四\22点二尖瓣血流频谱常用指标二尖瓣血流舒张早期峰值流速E峰：与舒张早期主动松弛有关二尖瓣舒张晚期血流峰值流速A峰：其高低与左室的顺应性及左房收缩力有关E/A比值（正常E/A＞1）E峰减速度时间（DT），心肌的松弛功能异常时，DT延长。左室等容舒张时间（IVRT）当前第26页\共有71页\编于星期四\22点心动周期当前第27页\共有71页\编于星期四\22点正常值：E/A=0.75–1.5DT：160-240ms

IVRT的正常值：60-90ms检测方法当前第28页\共有71页\编于星期四\22点highnormaldelayedrelaxationfillingpressure左房压对左室等容舒张时间的影响当前第29页\共有71页\编于星期四\22点当前第30页\共有71页\编于星期四\22点当前第31页\共有71页\编于星期四\22点二尖瓣血流EA比与预后的关系当前第32页\共有71页\编于星期四\22点；

肺静脉血流频谱常用指标收缩期峰（S波）值流速（PVs）舒张期峰值流速（PVd）减低－左室舒张早期松弛延缓房缩期流速Pva:正常＜35cm/s增大,持续时间延长－左室僵硬度增加A波间期（PvaD）:正常Ad/PvaD＞1PVs/PVd:正常值S/D≥1当前第33页\共有71页\编于星期四\22点SDAr

检测前提：窦性心率，连接ECG获得清晰肺静脉血流频谱检测指标：S/D比值，PV频谱Ar时间

检测方法当前第34页\共有71页\编于星期四\22点当前第35页\共有71页\编于星期四\22点‘a’reversal当前第36页\共有71页\编于星期四\22点Mitral‘A’durationPV‘a’duration当前第37页\共有71页\编于星期四\22点肺静脉S波幅度与左心房压力呈反比Ｓ波是左心房舒张与二尖瓣环向心尖运动共同作用使心房压力减低，在心室收缩期与肺静脉之间形成一定压力阶差的结果。心房压力增高，则该时相压差和回心血量减少。即S波大小与左房压力呈负相关（ｒ＝－0.88）。S/D＜1提示左房压增高。当前第38页\共有71页\编于星期四\22点多普勒超声心动图小结当前第39页\共有71页\编于星期四\22点EA舒张功能正常松弛性和顺应性正常IVRT=60~90msEDT=160~240msE/A=>1S/D≥1Ar<35cm/sAd/Ard>1当前第40页\共有71页\编于星期四\22点舒张功能轻度减退松弛性↓：IVRT：>90msEDT：>240msE/A：<0.75S/D：>1Ar：<35cm/sAd/Ard>1当前第41页\共有71页\编于星期四\22点舒张功能中度减退顺应性中度↓

IVRT：=60~90msEDT：=160~240msE/A：=0.75~1.5S/D：≤1Ar：≥35cm/sAd/Ard：＜1

当前第42页\共有71页\编于星期四\22点假性正常和正常人对瓦氏动作反应不同

当前第43页\共有71页\编于星期四\22点

舒张功能重度减低顺应性严重↓--限制型充盈IVRT：=<60msEDT：=<150msE/A：>1.5S/D：<1Ar：>35cm/sAd/Ard：<1当前第44页\共有71页\编于星期四\22点MitralinflowPVflow多普勒频谱当前第45页\共有71页\编于星期四\22点观测指标正常人轻度减退假性正常限制型充盈

松弛松弛+顺应顺应+松弛IVRT(ms)60-100>100ms60-100<60E/A>1<0.750.75-1.5>1.5EDT(ms)160-240>240>1160-240<150S/D>1>1≤1<1Ar(cm/s<35<35≥35≥35#Ad/Ard>1>1<1<1#LV充盈压正常正常/略高增高显著增高LA压正常正常增高显著增高当前第46页\共有71页\编于星期四\22点组织多普勒受心脏负荷影响少，更可靠正常值室间隔Ea＞8cm/s侧壁Ea＞10cm/s所有部位Ea/Aa＞1当Ea＜8cm/s并E/Aa＜1，往往提示舒张功能异常。当前第47页\共有71页\编于星期四\22点检测方法当前第48页\共有71页\编于星期四\22点normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAm舒张功能减退的组织多普勒表现当前第49页\共有71页\编于星期四\22点EmAmSmAmSmEmAmSmEm舒张功能减退的组织多普勒表现当前第50页\共有71页\编于星期四\22点mmmm当前第51页\共有71页\编于星期四\22点E/Ea是评估左室充盈压的良好指标E/E’＞10时判定PCWP＞12mmHg的敏感性为91，特异性为81%。E/E’＞15时判定PCWP多＞20mmHg

当前第52页\共有71页\编于星期四\22点SROmmen,RANishimuraetalCirculation2000

E/Ea是评估左室充盈压的良好指标左室充盈压正常时，E/Ea＜8E/Ea10～15时，充盈压可疑↑E/Ea≥15时，充盈压肯定异常当前第53页\共有71页\编于星期四\22点TDIofmitralannulusvelocity,EmisalsousefultodetectimpairedLVrelaxationinpatientwithatrialfibrillationDae-WonSohn,etalJASE1999当前第54页\共有71页\编于星期四\22点Exception: inptswithconstrictivepericarditis E/E’isinverselyproportionalto PCWP

Jong-WonHa,JaeOhetalCirculation2001当前第55页\共有71页\编于星期四\22点S.FNaguehCirculation1999E/VpForestimationoffillingpressure当前第56页\共有71页\编于星期四\22点当前第57页\共有71页\编于星期四\22点S1S2S1D3D2D1二尖瓣彩色血流传播速度评估舒张功能原理舒张早期LV主动松弛产生心腔内PG，驱动血流从MV口向心尖流动。LV压下降越快，血流从瓣口播散到心尖的速度也越快。松弛性减退时，LV舒张早期压力高于正常，瓣口至心尖各点间PG减小导致Vp下降（即D1、D2、D3各点压力依次减低的程度和速率↓，故Vp下降）。当前第58页\共有71页\编于星期四\22点评估舒张功能方法一取心尖四腔切面，启动CDFI并调整M型取样线通过二尖瓣口至心尖使之与舒张期充盈血流平行，然后启动M型成像，在窦性心率者显示两个与E和A相关彩色血流，测量舒张早期充盈血流出现彩色混叠颜色变化前缘向心尖方向延伸4cm处的斜率。当前第59页\共有71页\编于星期四\22点评估舒张功能方法二降低混叠极限找到舒张早期最大速度点，测量最大速度点向心尖方向70%处混叠血流的最大斜率当前第60页\共有71页\编于星期四\22点NormalVpSlowVpVp正常值：＞30岁者Vp＞45cm/s

＜30岁者Vp＞55cm/s当前第61页\共有71页\编于星期四\22点NormalAbnormalrelaxationPseudo-normalized当前第62页\共有71页\编于星期四\22点正常E/Vp=1.1轻度E/Vp=2.0重度E/Vp=3.0E/Vp比值与LA压力密切相关E/Vp＞1.5时LA压力增高。AMI后E/Vp＜1.5者的预后明显好于E/Vp≥1.5者。有报道E/Vp预测AMI后发生心衰及死亡的价值优于EF。当前第63页\共有71页\编于星期四\22点左室充盈状态的综合判断MitralinflowPulmvenousflowTDIColourM-modeflowpropagationvelocity当前第64页\共有71页\编于星期四\22点IndicesofdiastolicdysfunctionGrade E/A DT S/D Pva A-adurVpTau (ms) (cm/s) (ms)(cm/s)Normal 1-2150-200 >1 <35<20>45NMild <1 >200 >1 <35<20<45Mild-mod<1 >200 >1 >35>20<45Moderate1-2150-200 0.5-<1>35>20<45Severe >2<150 <0.5 >35>20<45当前第65页\共有71页\编于星期四\22点估测左室充盈压升高的指标EnlargedLAdecelerationtime(DT) <120msecindicatesPCWP>20mmHg providedthatLVEFisabnormaleg.<40%E/A>2E/Em>15indicatesPCWP>20mm