葡萄球菌江玉泉演示文稿

葡萄球菌江玉泉演示文稿当前第1页\共有41页\编于星期四\22点（优选）葡萄球菌江玉泉当前第2页\共有41页\编于星期四\22点

资料与方法1.1一般资料

本组病例共32例，其中男18例，女14例；

年龄2-72岁，平均39.5岁。所有病例均为神经外科术后脑脊液培养证实有葡萄球菌（包括金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌）生长。当前第3页\共有41页\编于星期四\22点1.2脑脊液的获取

一般由腰椎穿刺获取脑脊液如有腰蛛网膜下腔置管持续引流者，可经引流管末端接取脑脊液有脑室体外引流者，可直接由引流管接取在患者体温持续升高3d或最高体温达39℃以上时，每日送脑脊液常规化验，连续送细菌培养3-5次脑脊液获取时应严格无菌操作，取得脑脊液后立即送细菌培养室，避免冷冻存放，以防细菌死亡而导致假阴性，影响结果当前第4页\共有41页\编于星期四\22点1.3腰蛛网膜下腔置管持续引流

对体温持续38℃以上、反复腰穿3次以上临床症状仍明显者，采取腰蛛网膜下腔置管持续引流。本组32例均采用。观察脑脊液引流量及颜色，调节引流袋的高度来控制引流量。每日更换无菌引流袋并取脑脊液送检。当前第5页\共有41页\编于星期四\22点

1.4细菌培养及鉴定方法

细菌分离采用法国生物梅里埃血培养瓶，细菌培养采用BcaTALERT3D培养仪，细菌鉴定采VITEK32分析仪。

药敏试验采用K-B纸片琼脂扩散法。使用的14种抗菌药物纸片为:青霉素G、氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢哌酮、头孢他啶、苯唑西林、环丙沙星、万古霉素、红霉素、利福平、庆大霉素、亚胺硫霉素、复方新诺明（均为英国OXIOD公司产品）。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923。

药敏结果判断参照美国临床实验室标准委员会（NCLSI）2006年版标准。当前第6页\共有41页\编于星期四\22点1.5耐甲氧西林菌株检测

耐甲氧西林葡萄球菌检测采用琼脂稀释法。根据NCLSI2006年版标准，凡苯唑西林抑菌环≤17mm菌株，判定为耐甲氧西林菌株。当前第7页\共有41页\编于星期四\22点1.6统计方法采用SPSS13.0对数据结果进行统计学分析，设定P<0.05为差别有统计学意义。当前第8页\共有41页\编于星期四\22点结果2.1不同菌株分布

本组32例患者，检出不同葡萄球菌共35株。其中表皮葡萄球菌28株、溶血葡萄球菌4株、金黄葡萄球菌2株、腐生葡萄球菌1株。

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表1颅脑术后不同葡萄球菌性脑膜炎分布

年份（例）菌种

20052000620072008200920102001120122013

表皮葡萄球菌123345441金黄葡萄球菌11腐生葡萄球菌1溶血葡萄球菌12*1**为合并表皮葡萄球菌感染

图1葡萄球菌性脑膜炎病例的年度分布当前第10页\共有41页\编于星期四\22点由表1，图1可以看出，2005年至2013年葡萄球菌性脑膜炎病例检出例数分别为1、3、3、5、6、5、4、5、2，总体呈现逐渐增多趋势。金葡菌性脑膜炎仅发现2例，而凝固酶阴性葡萄球菌共检出33株，占94.3%（33/35)，其中表葡菌性脑膜炎28例，占80.0%(28/35)。所以，凝固酶阴性葡萄球菌为本组颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎患者的重要致病菌，其中又以表葡菌为最多。当前第11页\共有41页\编于星期四\22点2.2颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎患者资料

表2颅脑术后颅内表皮葡萄球菌性脑膜炎患者的临床资料病例性别年龄病变手术最高手术至最高手术至培养体温(℃)体温时间(d)阳性时间(d)1男14脑积水VP38.55122女38胆脂瘤肿瘤切除术3917243女23脑积水VP39.360604男31听神经瘤肿瘤切除术40.14355男49脑外伤血肿清除术39.391096男52脑外伤血肿清除术39337女72胶质瘤肿瘤切除术39.68258男2小脑血管母肿瘤切除术39.617189男25动脉瘤破裂血肿清除术+EVD*39283710女50血管母复发肿瘤切除术39.18611女54鞍结节脑膜瘤肿瘤切除术+EVD39.72912女52脑积水VP+EVD39.1122513男28脑外伤血肿清除术39.3273514女41神经鞘瘤肿瘤切除术39.59915男38脑外伤血肿清除术39.68816男28脑积水VP39.4385017女51脑积水VP39.26019018男27脑外伤血肿清除术39.42319女37脑膜瘤肿瘤切除术39.2611当前第12页\共有41页\编于星期四\22点病例性别年龄病变手术最高手术至最高手术至培养体温(℃)体温时间(d)阳性时间(d)

20

男50动脉瘤动脉瘤夹闭术+EVD39.121021女26蛛网膜囊肿囊肿切除术39.17722男28听神经瘤肿瘤切除术39.691223女17侧脑室肿瘤肿瘤切除术+EVD39.5181724男46动脉瘤动脉瘤夹闭术+EVD39.58925男38枕大孔区畸形枕大孔区减压术37.57926男17枕大孔区畸形枕大孔区减压术39.4192627女30垂体瘤经鼻蝶垂体瘤切除术39.8311128男35胶质瘤肿瘤切除术39.653*侧脑室体外引流当前第13页\共有41页\编于星期四\22点

表2术后颅内表皮葡萄球菌性脑膜炎患者的临床资料（续表）敏感抗生素应用时间(d)合并感染菌种腰穿置管时长(d)预后万古霉素、氧氟沙星、利福平14产碱假单胞菌6治愈万古霉素、头孢唑啉、亚胺培南1211治愈万古霉素、苯唑西林、头孢唑啉1213治愈万古霉素、利福平、庆大霉素18绿脓杆菌8治愈万古霉素、苯唑西林、亚胺培南11阴性杆菌、肠球菌9治愈万古霉素、氧氟沙星、利福平21洛菲氏不动杆菌14治愈万古霉素、利福平、庆大霉素28肺炎克雷白杆菌21死亡万古霉素、氧氟沙星、利福平517治愈万古霉素、氧氟沙星、利福平356治愈万古霉素、苯唑西林、头孢唑啉1113治愈万古霉素、氧氟沙星、利福平197治愈万古霉素、氧氟沙星、利福平34溶血葡萄球菌18死亡万古霉素、苯唑西林、亚胺培南914治愈万古霉素、苯唑西林、亚胺培南79治愈万古霉素、氧氟沙星、利福平197治愈万古霉素、庆大霉素、利福平125治愈万古霉素、庆大霉素、利福平216治愈万古霉素、庆大霉素、利福平78治愈万古霉素、庆大霉素、利福平198治愈万古霉素、庆大霉素、利福平1811治愈当前第14页\共有41页\编于星期四\22点

表2术后颅内表皮葡萄球菌性脑膜炎患者的临床资料（续表）

敏感抗生素应用时间(d)合并感染菌种腰穿置管时长(d)预后万古霉素、苯唑西林、头孢唑啉119治愈万古霉素、庆大霉素、利福平1414治愈万古霉素、庆大霉素、利福平1312治愈万古霉素、氧氟沙星、利福平1817治愈万古霉素、氧氟沙星、利福平206治愈万古霉素、氧氟沙星、利福平17溶血葡萄球菌11治愈万古霉素、庆大霉素、利福平37溶葡、铅黄肠球菌、白假丝酵母菌13治愈

斯沃万古霉素8（万古霉素16）10治愈当前第15页\共有41页\编于星期四\22点

表3术后颅内其它葡萄球菌性脑膜炎患者的临床资料病例性别年龄菌种病变手术最高手术至最高体温(℃)体温时间(d)1女52溶血性葡萄球菌脑积水VP+EVD39.1122男17溶血性葡萄球菌枕大孔区畸形枕大孔区减压术39.4233女30溶血性葡萄球菌垂体瘤经鼻蝶垂体瘤切除术39.8314女44溶血性葡萄球菌垂体瘤经鼻蝶垂体瘤切除术39.2185女60金黄色葡萄球菌动脉瘤血肿清除术+EVD38.9226女50腐生葡萄球菌枕大孔区畸形枕大孔区减压术40.677男55经黄色葡萄球菌听神经瘤肿瘤切除39.94

表3术后颅内其它葡萄球菌性脑膜炎患者的临床资料（续表）手术至培养敏感抗生素应用时间（d）合并感染菌种置管时间(d)预后阳性时间(d)35万古霉素、氧氟沙星、利福平34表皮葡萄球菌18死亡

20万古霉素、氧氟沙星、利福平17表皮葡萄球菌11治愈

58万古霉素、庆大霉素、利福平37表葡、铅黄肠球菌13治愈白假丝酵母菌

25万古霉素、庆大霉素、利福平24肺炎克雷白杆菌12治愈

20万古霉素、SMZ1413治愈

5万古霉素、哌拉西林、庆大霉素119治愈

20斯沃万古霉素1412治愈当前第16页\共有41页\编于星期四\22点由表2、表3可以看出合并多种细菌感染是本组病例的另一个重要特点。共有9例合并两种以上细菌感染，其中合并阴性杆菌、肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性细菌共7株，其主要分布于2008年以前病例，而近年来又有增加趋势

。近来文献报道颅内感染主要由革兰阳性菌引起或合并革兰阴性菌感染，革兰氏阴性菌以铜绿假单胞菌、克雷白氏菌为最常见，我们结果与之相符。

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2.3葡萄球菌细菌耐药结果

28株表皮葡萄球菌，19株为耐甲氧西林菌株，检出率为67.9%；4株溶血性葡萄球菌，3株对甲氧西林耐药，检出率为75%；而检出的2例金葡菌均为耐甲氧西林菌株，检出率为100%。耐甲氧西林菌株总体检出率为68.6%(24/35)。当前第18页\共有41页\编于星期四\22点

表4葡萄球菌耐药菌株数分布表

药物耐药例数（年）

20052006200720082003920010201120122013青霉素G112324372氨苄西林11 2324372头孢唑啉112324362头孢呋辛1332头孢哌酮3362头孢他啶2苯唑西林111323372环丙沙星10红霉素11232372亚胺硫霉素101323372庆大霉素000313210万古霉素000000000利福平001010220复方新诺明13352耐甲氧西林株113324372总培养阳性例数124444472

图2.耐药菌株年度分布图当前第19页\共有41页\编于星期四\22点

由表4、图2可以看出颅脑术后颅内感染的葡萄球菌对青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、碳氢酶烯类等抗生素表现出了较强的耐药性尤其是对青霉素类的耐药率已达70%而氨基糖苷类、利福霉素类则相对具有较强的抗菌活性糖肽类抗生素的万古霉素是唯一没有耐药株出现的抗生素及近年来利奈唑胺（斯沃）均敏感所以，颅脑术后颅内感染葡萄球菌耐药性呈逐年增强趋势，且多重耐药性严重，但对万古霉素及斯沃疗效仍为可靠

当前第20页\共有41页\编于星期四\22点2.4不同手术后颅内葡萄球菌性脑膜炎发生率比较

表5不同手术后颅内葡萄球菌性脑膜炎发生率比较

组别阴性阳性总计阳性率（%）颅内肿瘤56501356610.24颅脑外伤78257870.64*置管手术1)567115781.90**其他手术85968650.69*总计78583578910.44与颅内肿瘤组比较P**<0.01;与置管手术组比较P*<0.051)2例为肿瘤术后

图4.不同手术后葡萄球菌性脑膜炎分布

图3.不同手术后葡萄球菌性脑膜炎比较当前第21页\共有41页\编于星期四\22点由表5、图3、图4可以看出颅内置管性手术如侧脑室体外引流及脑脊液分流手术等，术后发生颅内葡萄球菌性脑膜炎11例，占所有检出病例的31.4%(11/35)，其感染率高达1.90%，明显高于其他手术组，差别具有统计学意义。

置管性手术的这种易感性可能与葡萄球菌尤其是表葡菌能在植入物表面定植，形成生物膜，抗生素不易透过等有关。因而置管性手术中戴双手套、尽可能缩短术中手套与分流管接触时间、术后伤口区按时换药、外置引流管部分定期消毒等措施可以有效降低颅脑术后表皮葡萄球菌性脑膜炎的发生。

当前第22页\共有41页\编于星期四\22点2.5不同葡萄球菌性脑膜炎患者体温变化32例颅内葡萄球菌性脑膜炎患者最高体温40.1℃以上者2例，39.1～40℃者23例，38.1℃～39℃者4例，38℃以下者1例，平均体温39.4±0.6℃。术后第1d体温即超过38℃者23例，6d以内达最高者7例，7～9d者11例，10～19d者7例，20～29d者3例，30～39d者1例，60d以上者2例。图5.最高体温与体温最高时间散点分布图当前第23页\共有41页\编于星期四\22点表皮葡萄球菌性脑膜炎患者体温最高至手术时间平均15.7±15.9d溶血葡萄球菌性脑膜炎患者体温最高至手术时间平均21.0±8.0d两者统计学比较P=0.646>0.05，说明表皮葡萄球菌与其他葡萄球菌性脑膜炎患者术后体温升至最高时间无明显差别图6.表葡与其他葡萄球菌性脑膜炎患者最高体温比较当前第24页\共有41页\编于星期四\22点2.6手术至细菌培养阳性时间比较

手术后至脑脊液培养葡萄球菌阳性时间差别较大，为术后3d至术后190d。≦9d者11例，10～19d者9例，20～29d者5例，30～39d者3例，40～100d者2例，>100d者2例。所有病例培养阳性时间平均28.6±42.3d。其中表皮葡萄球菌培养阳性时间平均28.5±39.3d，溶血葡萄球菌培养阳性时间平均34.5±16.9d，两者统计学比较P=0.936>0.05，说明表皮葡萄球菌与其他葡萄球菌性脑膜炎患者细菌培养阳性时间也基本相同。图7.不同患者细菌培养阳性时间分布

图8.表葡与其他葡萄球菌培养阳性时间比较

当前第25页\共有41页\编于星期四\22点2.5脑脊液变化

患者脑脊液性状均有不同程度的改变。白细胞计数最高在术后6d内者2例，6～9d者17例，10～19d者10例，20d以上者3例。

表6脑脊液变化比较

最低最高平均百分位数

25%75%白细胞数（106/L）35656029435654160葡萄糖（mg/L）1101620713450820蛋白定量（mg/L）803820238422903110当前第26页\共有41页\编于星期四\22点本组资料显示白细胞计数达最高时间与体温达最高时间相比基本相符，表明脑脊液白细胞计数能一定程度上反应病情的轻重并随之变化而变化。本组所有病例术后第一次腰穿CSF白细胞计数均升高。然而，术后第一次腰穿CSF白细胞计数升高可为手术后颅内血性成分刺激引起的反应性白细胞计数增加。但超过100×106/L者应引起重视，如果白细胞计数超过1000×106/L则极有可能会发生或已发生颅内细菌感染。本组中CSF蛋白含量较正常明显增高，氯化物及葡萄糖含量不同程度降低，但对于区分何种细菌感染甚至辨别颅内细菌性感染与无菌性脑膜炎的意义不大。当前第27页\共有41页\编于星期四\22点2.6治疗方法

所有病例均应用万古霉素1.0g，bid或tid，ivdirp。体温降至正常后3d减至半量，两例近期病例应用斯沃，其中一例使用万古霉素2周无效，体温降至正常5～7d、脑脊液细菌培养连续3次阴性后停药。用药时间5d～37d，平均17.0±8.1d本组32例均采用腰蛛网膜下腔置管持续引流根据感染控制情况，体温正常、脑脊液培养阴性及细胞学检查正常后拔除引流管。引流5～21d，平均9d当前第28页\共有41页\编于星期四\22点2.7治疗结果

除2例因呼吸循环衰竭死亡外其余治疗后均好转或痊愈，死亡率6.7%(2/30)。当前第29页\共有41页\编于星期四\22点讨论3.1颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的临床表现颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的主要临床表现无特异性，常仅有发热，严重者可有头痛、恶心、呕吐和意识障碍等轻重不一的中枢神经系统感染体征。本组病例体温均升高，最高体温多在39.1℃～40.0℃之间。而至最高体温的时间在术后6～16d，表明颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的好发时间是术后第6～16d，一方面这段时间正是细菌生长的时间，另一方面此时颅内脑脊液中蛋白含量较高，刺激脑膜反应而引起体温升高。对于颅脑手术患者如果术后体温超过39.1℃且持续时间较长，有可能发生葡萄球菌性脑膜炎。对这类病人应高度重视，尽早进行脑脊液细菌培养及经验性用药。当前第30页\共有41页\编于星期四\22点3.2颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的治疗不断增强的细菌耐药性以及感染部位的特殊性，使颅脑术后颅内感染的治疗成为神经外科医师较为棘手的问题。颅内感染的治疗需根据CSF细菌培养及药敏结果给予敏感抗生素。而对于有明显颅内感染表现及实验室依据怀疑颅内细菌感染患者应经验性应用抗生素治疗。本组检出的35株葡萄球菌中24株为MRS。其对青霉素类、头孢类等都显示出了较强的耐药性，而对庆大霉素、利福平、万古霉素，斯沃等较为敏感。本组资料表明颅内置管性手术后发生颅内葡萄球菌性脑膜炎的几率明显高于其他手术，而且所感染葡萄球菌对青霉素类、头孢类、大环内酯类等抗生素耐药明显，因而我们建议对此类术后的颅内感染可经验性应用万古霉素、斯沃治疗。当前第31页\共有41页\编于星期四\22点对于颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎乃至各种颅内细菌性感染病人抗生素的应用时间均无理想的统一标准。本组用药时间5d～37d，平均17.0±8.1d。13例（43.3%）用药1d后体温开始下降，24例（80%）用药12d后体温降至正常，但期间体温仍有波动，考虑可能与合并G-菌感染、感冒及对不同抗生素的反应等有关。我们发现同一菌种在治疗过程中对同一药物的敏感性会发生变化，同一患者同时感染不同葡萄球菌却不一定都是MSS或MRS。本组合并G-菌感染者耐药性多严重，说明多种细菌感染尤其合并G-菌感染是葡萄球菌多重耐药的一个危险因素。当前第32页\共有41页\编于星期四\22点

3.3腰蛛网膜下腔置管持续引流在颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎治疗中的应用腰蛛网膜下腔置管持续引流是治疗颅内感染的有效方法，本组32例均予采用，效果理想，其优点有：

操作简便、易行,

减少了反复腰穿的痛苦；可长期引流,又可控制引流量,

易观察引流液的颜色可随时留取脑脊液标本,以便动态了解颅内感染的发展情况可局部应用抗生素及盐水冲洗。当前第