葡萄膜炎研究生王红

尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。当前第1页\共有98页\编于星期四\22点病因和发病机制感染因素:细菌、病毒、真菌、寄生虫自身免疫因素：抗原花生四烯酸代谢产物：手术、外伤免疫遗传机制：HLA-B27、HLA-DR4、HLA-DRW53当前第2页\共有98页\编于星期四\22点葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜视网膜的炎症视网膜血管玻璃体当前第3页\共有98页\编于星期四\22点发生于虹膜和（或）睫状体的炎症

虹膜炎虹膜睫状体炎前睫状体炎前葡萄膜炎当前第4页\共有98页\编于星期四\22点虹膜炎:炎症限于虹膜和前房房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙细胞前睫状体炎:炎症限于前部睫状体前玻璃体内细胞前葡萄膜炎当前第5页\共有98页\编于星期四\22点中间葡萄膜炎睫状体平坦部概念:玻璃体基底部周边视网膜和脉络膜炎症和增殖性病变当前第6页\共有98页\编于星期四\22点后葡萄膜炎累及脉络膜、视网膜色素上皮、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎性疾病

脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎脉络膜视网膜炎、神经视网膜炎视网膜血管炎、视网膜血管周围炎视网膜色素上皮炎当前第7页\共有98页\编于星期四\22点全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜特发性葡萄膜炎不能确定病因，又不能将其归类急性葡萄膜炎炎症持续数天或数周，一般不超过3个月慢性葡萄膜炎炎症持续3个月以上当前第8页\共有98页\编于星期四\22点肉芽肿性葡萄膜炎组织学上有肉芽肿改变，羊脂状KP、虹膜结节或肉芽肿、雪堤样改变、脉络膜肉芽肿非肉芽肿性葡萄膜炎急性发病、尘状KP、前房内大量炎症细胞、绒毛样Koeppe结节、视网膜或脉络膜的弥漫性炎症当前第9页\共有98页\编于星期四\22点葡萄膜炎的分类1.解剖位置前、中间、后、全葡萄膜炎2、病程急性、慢性葡萄膜炎3、临床和病理特点肉芽肿性、非肉芽肿性葡萄膜炎4、病因感染性、自身免疫性、风湿性疾病伴发、特发性、创伤、伪装综合征等当前第10页\共有98页\编于星期四\22点感染因素：结核、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、真菌、寄生虫风湿性疾病伴发：强直性脊椎炎、Reiter综合征、牛皮癣性关节炎、炎症性肠道疾病、Behcet病、幼年型慢性关节炎、Wegener肉芽肿自身免疫性：交感性眼炎、Vogt-小柳原田病、Fuchs综合征、多灶性脉络膜炎当前第11页\共有98页\编于星期四\22点临床表现症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、下降体征：睫状充血或混合充血KP房水闪辉或细胞虹膜粘连、结节瞳孔闭锁、膜闭玻璃体雪球状混浊、雪堤样改变视网膜炎、脉络膜炎、血管炎当前第12页\共有98页\编于星期四\22点临床表现并发症：白内障、继发青光眼、眼球萎缩眼外表现：头发变白、白癜风、头痛、颈项强直、听力下降、耳鸣、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器官溃疡当前第13页\共有98页\编于星期四\22点当前第14页\共有98页\编于星期四\22点当前第15页\共有98页\编于星期四\22点当前第16页\共有98页\编于星期四\22点当前第17页\共有98页\编于星期四\22点当前第18页\共有98页\编于星期四\22点当前第19页\共有98页\编于星期四\22点当前第20页\共有98页\编于星期四\22点当前第21页\共有98页\编于星期四\22点当前第22页\共有98页\编于星期四\22点当前第23页\共有98页\编于星期四\22点当前第24页\共有98页\编于星期四\22点当前第25页\共有98页\编于星期四\22点当前第26页\共有98页\编于星期四\22点当前第27页\共有98页\编于星期四\22点当前第28页\共有98页\编于星期四\22点当前第29页\共有98页\编于星期四\22点当前第30页\共有98页\编于星期四\22点当前第31页\共有98页\编于星期四\22点当前第32页\共有98页\编于星期四\22点当前第33页\共有98页\编于星期四\22点当前第34页\共有98页\编于星期四\22点当前第35页\共有98页\编于星期四\22点当前第36页\共有98页\编于星期四\22点当前第37页\共有98页\编于星期四\22点当前第38页\共有98页\编于星期四\22点花生四烯酸产物细胞免疫体液免疫病原体直接破坏或毒素反应外伤、手术自身免疫感染自身免疫外伤、手术感染感染葡萄膜炎非甾体消炎药糖皮质激素及其他免疫抑制剂抗感染手术葡萄膜炎发生机理及药物治疗当前第39页\共有98页\编于星期四\22点免疫抑制剂分类第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节当前第40页\共有98页\编于星期四\22点第一代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素抗代谢剂烷化剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥嘌呤类似物：硫唑嘌呤嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷叶酸类似物：氨甲蝶呤生物碱：秋水仙碱 抗生素：丝裂霉素C氨基酸对抗剂：左旋天冬酰胺酶X线全身照射当前第41页\共有98页\编于星期四\22点第二代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素所有淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清当前第42页\共有98页\编于星期四\22点第三代免疫抑制剂及疗法环孢素FK506麦考酚酸酯α-干扰素雷帕霉素布雷青霉素抗CD4抗体当前第43页\共有98页\编于星期四\22点最常用的免疫抑制剂:点眼糖皮质激素:眼周注射全身应用当前第44页\共有98页\编于星期四\22点强的松龙醋酸盐悬液:首选磷酸盐溶液地塞米松醋酸盐悬液:IOP磷酸盐溶液氟米松龙醋酸盐悬液:抗炎弱副作用少眼膏难以在前房达到有效浓度常用糖皮质激素点眼剂:当前第45页\共有98页\编于星期四\22点前葡萄膜炎的治疗炎症程度 药物及给药频度严重炎症1%阿托品、2%后马托品眼膏Bid地塞米松、强的松龙悬液15分钟-1小时点眼1次双氯氛酸钠q2h中等度炎症2%后马托品眼膏qd0.1%醋酸氟米松龙4-6次/天轻度炎症2%后马托品眼膏隔日或隔2-3日一次0.1%醋酸氟米松龙1-3次/天轻微炎症托吡酰胺qdorqod双氯氛酸钠2-3次/天当前第46页\共有98页\编于星期四\22点眼周注射结膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射当前第47页\共有98页\编于星期四\22点眼周注射的适应症*示为相对适应症，一般很少应用单侧后葡萄膜炎*、视神经炎*球后注射单侧中间、后、全葡萄膜炎、伴囊样黄斑水肿的前葡萄膜炎后Tenon囊下注射顽固性前葡萄膜炎*单侧中间葡萄膜炎*

前Tenon囊下注射强力扩瞳以期消除新鲜的虹膜后粘连注射至粘连与不粘连交界处结膜下注射适应症

途径当前第48页\共有98页\编于星期四\22点

常用眼周注射制剂：地塞米松磷酸钠：2-3mg/次，每天1次甲泼尼龙琥珀酸钠：20-40mg/次，不宜重复曲安奈德：20-40mg/次，每2-3周1次当前第49页\共有98页\编于星期四\22点眼周注射的并发症晶状体后囊下混浊继发性青光眼过敏反应瘢痕形成皮下脂肪萎缩上睑下垂及眼外肌麻痹单疱病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重药物所致当前第50页\共有98页\编于星期四\22点眼周注射的并发症刺穿眼球结膜下出血球后出血视神经损伤药物留下白斑筋膜炎眼外肌纤维化注射所致当前第51页\共有98页\编于星期四\22点口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎双侧严重的后葡萄膜炎双侧严重的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎当前第52页\共有98页\编于星期四\22点口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病类肉瘤病Reiter综合征复发性多软骨炎Vogt-小柳原田综合征当前第53页\共有98页\编于星期四\22点口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏严重疼痛持续的眼压升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核梅毒当前第54页\共有98页\编于星期四\22点糖皮质激素口服剂量和时间

疾病类型根据疾病的严重程度患者的耐受常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d维持剂量一般为15-20mg/d常与其他药物合用当前第55页\共有98页\编于星期四\22点糖皮质激素全身应用的副作用水电解质紊乱 胃肠道副作用骨髓和肌肉改变 内分泌紊乱代谢障碍 眼局部副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用其他当前第56页\共有98页\编于星期四\22点糖皮质激素应用注意事项地塞米松静脉注射对下丘脑—垂体抑制作用强输液本身的反应经济负担肉体痛苦与口服效果相似当前第57页\共有98页\编于星期四\22点糖皮质激素应用注意事项点眼方面的问题选择药物不当用药频度过低用药频度过高剂量不够方法不当当前第58页\共有98页\编于星期四\22点糖皮质激素应用注意事项大剂量的滥用关节强直性脊椎炎Fuchs综合征Behcet病白色葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎当前第59页\共有98页\编于星期四\22点糖皮质激素应用注意事项对治疗指征不明确造成的滥用或误用Behcet病可局部应用可短期应用可与其他药物联合应用Fuchs综合征必要时仅局部应用当前第60页\共有98页\编于星期四\22点糖皮质激素应用注意事项对某些体征的意义不清楚而造成或滥用前房闪辉：血房水屏障功能破坏高眼压钝挫伤反应性（网脱）葡萄膜炎恢复期前房细胞：炎症当前第61页\共有98页\编于星期四\22点其他免疫抑制剂治疗葡萄膜炎的指征对糖皮质激素无效、反应差、不宜用顽固、复发频繁葡萄膜炎特殊类型葡萄膜炎：Behcet病、复发性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎治疗时间:8个月-2年当前第62页\共有98页\编于星期四\22点0.5mg每天2-3次，口服10-30mg/kg.d，口服秋水仙碱麦考酚酸酯0.1-0.15mg/kg.d，口服FK-5065-7mg/kg.d，口服环孢霉素A1-2.5mg/kg.d，口服硫唑嘌呤7.5-15mg每1-4周一次，口服、皮下或肌注甲氨蝶呤0.1-0.12mg/kg.d，口服苯丁酸氮芥1-2mg/kg.d，口服或静脉注射环磷酰胺剂量药物常用免疫抑制剂的分类及剂量当前第63页\共有98页\编于星期四\22点毒副作用骨髓抑制：白细胞减少机体防御功能降低：感染机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性、肾毒性男性不育、月经紊乱高血压、高血糖胃肠道反应……当前第64页\共有98页\编于星期四\22点我国几种常见葡萄膜炎的治疗方法

★Vogt-小柳原田病

★Behcet病

★强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎

★Fuchs综合征

★急性视网膜坏死综合征

当前第65页\共有98页\编于星期四\22点Vogt-小柳原田病眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎前段：羊脂状或尘状KP、Bussaca结节、易发生虹膜后粘连后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网膜炎、浆液性视网膜脱离、Dalen-Fuchs结节、晚霞状眼底当前第66页\共有98页\编于星期四\22点临床表现眼外表现皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、头发变白、白癜风神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊轻度偏瘫、失语、精神改变听觉系统：听力下降、耳鸣当前第67页\共有98页\编于星期四\22点病程进展规律前驱期：眼发病前3-7天感冒样表现后葡萄膜炎期：眼发病后2周内前葡萄膜炎受累期：眼发病后2周-2个月前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2个月以后当前第68页\共有98页\编于星期四\22点VKH治疗

后葡萄膜炎期：

糖皮质激素：为首选药物

早期应用、足量、维持较长时间

早上顿服

强的松1-1.2mg/Kg/日

7-10天后病情好转开始逐渐减量

20mg/日以后持续时间较长，剂量

减幅小，治疗时间8个月以上

严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注

3天后改为口服强的松当前第69页\共有98页\编于星期四\22点VKH治疗前葡萄膜炎受累期：①同后葡萄膜炎期②2%后马托品眼膏拂雷前葡萄膜炎反复发作期：糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异苯丁酸氮芥0.1mg/kg.d强的松15-20mg/日后马托品眼膏拂雷当前第70页\共有98页\编于星期四\22点Behcet病

葡萄膜炎口腔溃疡皮肤损害生殖器官溃疡等为特征多系统受累的炎症性疾病当前第71页\共有98页\编于星期四\22点眼部表现

反复发作全葡萄膜炎

前段：非肉芽肿性炎症

约25%伴前房积脓

后段：视网膜脉络膜炎和

视网膜血管炎

当前第72页\共有98页\编于星期四\22点治疗

局部用药糖皮质激素点眼

非甾体类消炎药点眼

睫状肌麻痹剂散瞳

全身用药糖皮质激素

急性期--大剂量、短期应用

慢性期--小剂量、联合其他

免疫抑制剂

当前第73页\共有98页\编于星期四\22点免疫抑制剂：苯丁酸氮芥

环磷酰胺

环孢霉素A

FK506

免疫调节剂：α-干扰素

抑制淋巴细胞增殖

当前第74页\共有98页\编于星期四\22点强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎

强直性脊椎炎约25%并发前葡萄膜炎

临床表现

男性多见

双眼先后交替发作

易复发

急性非肉芽肿性前葡萄膜炎

当前第75页\共有98页\编于星期四\22点治疗

糖皮质激素

局部点眼

全身用药视盘水肿

黄斑水肿

短期口服强的松

睫状肌麻痹剂散瞳

非甾体类消炎药局部：点眼

全身：口服

当前第76页\共有98页\编于星期四\22点Fuchs综合征

（虹膜异色性葡萄膜炎）

慢性非肉芽肿性葡萄膜炎

前葡萄膜炎为主

当前第77页\共有98页\编于星期四\22点临床表现

眼球无充血

KP为中等大小、弥散性分布

虹膜脱色素改变

Koeppe结节

瞳孔不粘连

当前第78页\共有98页\编于星期四\22点并发症

并发性白内障

继发性青光眼当前第79页\共有98页\编于星期四\22点

治疗

不用散瞳

糖皮质激素点眼，不能长期应用

非甾体类消炎药点眼

当前第80页\共有98页\编于星期四\22点并发症治疗

并发性白内障炎症完全控制3个月

后才可手术治疗

继发性青光眼药物治疗、手术治疗

视网膜下新生血管膜药物治疗、激光治疗

当前第81页\共有98页\编于星期四\22点

发病：双高峰

青年组

平均年龄33岁

病原:单纯疱疹I(HSV1)

高龄组

平均年龄57岁,

病原:水痘带状疱疹病毒(VZV)急性视网膜坏死综合征

(Acuteretinalnecrosissyndrome,ARN)当前第82页\共有98页\编于星期四\22点临床表现严重闭塞性动脉炎全层视网膜坏死,周边显著双侧受累(未经抗病毒治疗):64.9%环周进展:迅速视网膜脱离:86%当前第83页\共有98页\编于星期四\22点病程自然病程:2-3个月消退治疗可缩短病程:4-6周

当前第84页\共有98页\编于星期四\22点药物选择根据年龄选择 ★青年(33岁)：HSV1感染 无环鸟苷(阿昔洛韦） ★高龄(48岁):VZV感染 丙氧鸟苷（更昔洛韦） 泛昔洛韦当前第85页\共有98页\编于星期四\22点无环鸟苷(Aciclovir,ACV)★

剂量5-10mg/kg，IV,q8h,7-10d维持量:口服800mg,每日5次,6-14w

当前第86页\共有98页\编于星期四\22点丙氧鸟苷(Gancyclovir,GC)★剂量

5mg/kg,ivdrip,q12h,3周

5mg/kg/日，iv,qd,4周

玻璃体注射内注射200g,每周一次★副作用：主要为骨髓抑制,肾功能损害当前第87页\共有98页\编于星期四\22点泛昔洛韦(Famciclovir)★

适应证：HSV及VZV感染★剂量：500mg,3次/日2周375mg,2次/日3周当前第88页\共有98页\编于星期四\22点葡萄膜炎与白内障葡萄膜炎引起白内障葡萄膜炎并发白内障皮质类固醇激素性白内障葡萄膜炎伴发年龄相关性白内障老年患者需排除肿瘤、病原体感染等当前第89页\共有98页\编于星期四\22点葡萄膜炎并发白内障发生率Fuchs综合症50%Behcet病