医学专题-利尿药和脱水药

利尿药和脱水(tuōshuǐ)药

药学院药理(yàolǐ)

焦波第一页，共三十四页。编辑ppt第一节

利尿药利尿药(diuretics)是一类(yīlèi)直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出的一类(yīlèi)药物。

第二页，共三十四页。编辑ppt一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收及分泌而实现的。(一)肾小球滤过血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。约99%的原尿在肾小管被再吸收。增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极弱。目前常用的利尿药多数是通过减少(jiǎnshǎo)肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。第三页，共三十四页。编辑ppt(二)肾小管1.近曲小管再吸收65%～70%Na+。吸收机制(jīzhì)：●Na+通过腔膜侧进入胞内●Na+-H+反向转运系统与H+按1∶1进行交换而进入细胞内H+的产生来自H2O与CO2所生成的H2CO3，这一反应需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后H2CO3再解离成H+和HCO3-，H+将Na+换入细胞内，然后由Na+泵将Na+送至组织间液●通过基底膜离开细胞：能量来源：钠泵(K+、Na+、-ATPase)驱动，

第四页，共三十四页。编辑ppt2.髓袢升枝粗段

吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。

是高效利尿药的重要作用部位

●K+-Na+-2Cl-共同(gòngtóng)转运(co-transport)系统：将2个Cl-，一个Na+和一个K+同向转运到细胞内。

转运动力：动力来自间液侧K+、Na+-ATP酶对胞内Na+的泵出作用，即共同转运的能量来自Na+浓度差的势能，进入胞内的Cl-，通过间液侧离开细胞，K+则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成K+的再循环。第五页，共三十四页。编辑ppt稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水(freewater,CH2O)。肾髓质高渗：NaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素(jīsù)的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再吸收。

第六页，共三十四页。编辑ppt3.远曲小管及集合(jíhé)管吸收原尿Na+约5%～10%。

方式：●Na+-Cl-同向转向机制噻嗪类●Na+-H+交换：H+和氨结合●Na+-K+交换过程，这是在醛固酮调节下进行的。第七页，共三十四页。编辑ppt二、常用(chánɡyònɡ)利尿剂

★强效(高效能)利尿剂★中效利尿剂★弱效(低效能)利尿剂

第八页，共三十四页。编辑ppt第九页，共三十四页。编辑ppt（一）、强效利尿药药物：呋噻米（furosemide,速尿）依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸）●作用快、强和短暂。●主要抑制髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-同向转运系统妨碍NaCl的重吸收，影响尿的稀释功能和浓缩功能。●临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭●主要不良反应是水电解质紊乱(wěnluàn)，耳毒性。第十页，共三十四页。编辑ppt呋噻咪（furosemide,速尿）第十一页，共三十四页。编辑ppt【药理作用】1.

利尿作用：作用强大，与剂量有关，有个体差异机制：抑制肾小管髓袢升枝粗段K+-Na+-2Cl-共同转运(co-transport)系统，妨碍NaCl的重吸收，抑制了①稀释功能；②浓缩功能。K+-Na+、H+-Na+交换(jiāohuàn)增加2.扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。第十二页，共三十四页。编辑ppt【临床应用(yìngyòng)】1.

水肿：严重水肿，不常规应用2.

急性肺水肿和脑水肿

★扩血管★利尿3.

预防急性肾衰：★扩血管增加肾血流量★利尿冲洗肾小管4.

加速毒物排出：配合输液第十三页，共三十四页。编辑ppt【不良反应】1.水与电解质紊乱

低血容量

低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重(yánzhòng)时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。

低血钠低氯碱血症等。

注意纠正低血Mg2+第十四页，共三十四页。编辑ppt2.胃肠道反应：恶心(ěxīn)、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。3.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。

原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等可能与耳毒有关，耳毒性主要发生在使用高剂量利尿药时。4.其他偶有皮疹、骨髓抑制。第十五页，共三十四页。编辑ppt【药物相互作用】●氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。●非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排Na+作用，尤其在血容量降低(jiàngdī)时。●华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。第十六页，共三十四页。编辑ppt(二)中效利尿药

噻嗪类利尿药噻嗪类(thiazides)利尿药基本结构相似(xiānɡsì)。利尿药作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪(chlorothiazide)氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。氯酞酮(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药理作用相似噻嗪类药物的效能相同，。第十七页，共三十四页。编辑ppt【体内过程】口服吸收良好(liánghǎo)，吸收率>80%。

（氯噻嗪吸收率只有30%～35%,稍差），在体内不被代谢排泄肾小球滤过及近曲小管分泌少量由胆汁排泄。第十八页，共三十四页。编辑ppt【药理作用】1.利尿作用中等强度利尿机制：作用于髓袢升枝粗段皮质部(远曲小管开始部位)干扰Na+、Cl-共同转运系统，减少(jiǎnshǎo)NaCl的重吸收。同时伴有K+的丢失。对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H+-Na+交换，略增加HCO3-的排泄。第十九页，共三十四页。编辑ppt2.降压(jiànɡyā)作用：排钠利尿降低血管对CA的敏感性3.抗尿崩症

减少饮水抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。第二十页，共三十四页。编辑ppt【临床应用】

1.水肿(shuǐzhǒng)轻中度水肿

2.降血压

3.尿崩症轻型

第二十一页，共三十四页。编辑ppt【不良反应】1.电解质紊乱(wěnluàn)低血钾、低血镁、低氯碱血症等。高血氨2.高尿酸血症及血尿素氮增高与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。3.升高血糖抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。4.其他偶有过敏反应。

第二十二页，共三十四页。编辑ppt(三)低效利尿药留钾利尿药

螺内酯(spironolactone)

氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride第二十三页，共三十四页。编辑ppt螺内酯(spironolactone)【作用(zuòyòng)与用途】

利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。

机制：结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因此螺内酯能抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和钾的分泌，表现出排Na+留K+作用。

用于伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用可预防低血钾第二十四页，共三十四页。编辑ppt附：醛固酮：作用于远曲小管细胞，与胞浆受体结合成醛固酮-受体复合物，然后移入胞核，并诱导(yòudǎo)特异mRNA的形成，后者促进一种能调控管腔膜对Na+、K+通透性的蛋白质的合成等。第二十五页，共三十四页。编辑ppt【不良反应】久用可引起(yǐnqǐ)高血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良者禁用。性激素样副作用。第二十六页，共三十四页。编辑ppt氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)二者结构不同但作用相同。【作用和用途】作用于远曲小管及集合管，阻滞Na+通道(tōngdào)而减少Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，排钠增加利尿。K+排泄减少。单用效果差，与噻嗪类合用。【不良反应】长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，引起肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。第二十七页，共三十四页。编辑ppt第二节脱水(tuōshuǐ)药

又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics）是指能使组织脱水的药物。包括：甘露醇山梨醇高渗葡萄糖等。第二十八页，共三十四页。编辑ppt特点：①易经肾小球滤过；②不易被肾小管再吸收；③在体内不被代谢；④不易从血管(xuèguǎn)透入组织液中。大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。

第二十九页，共三十四页。编辑ppt

甘露醇（mannitol）

临床用20%的高渗溶液。

【药理作用】

1．脱水作用：口服吸收极少。静注后，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生(chǎnshēng)组织脱水作用。

2．利尿作用稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，增加管腔渗透压，减少Na+和水的重吸收。3.增加肾血流量扩张肾血管，与促进PGI2分泌有关。第三十页，共三十四页。编辑ppt

【临床应用】

1．预防急性肾功能衰竭

维持足够(zúgòu)的尿流量稀释有害物质