言语-语言评估与治疗课件

语言评估与治疗失语症言语失用意识障碍构音障碍认知障碍言语错乱认知科学认知科学，就是关于心智研究的理论和学说。1975年，美国学者将哲学、心理学、语言学、人类学、计算机科学和神经科学6大学科整合在一起，研究“在认识过程中信息是如何传递的”，这个研究计划的结果产生了一个新兴学科——认知科学。当前国际公认的认知科学学科结构如右上图所示。认知科学

认知科学的发展在内部产生6个新的发展方向：1、心智哲学2、认知心理学3、认知语言学(或称语言与认知)4、认知人类学(或称文化、进化与认知)5、人工智能6、认知神经科学这6个支撑学科之间互相交叉，又产生出11个新兴交叉学科：①控制论；②神经语言学；③神经心理学；④认知过程仿真；⑤计算语言学；⑥心理语言学；⑦心理哲学⑧语言哲学；⑨人类学语言学；⑩认知人类学；⑾脑进化.失语症定义失语症是由于大脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损。常见的病因有脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、感染等，脑血管病是其最常见的病因。至少三分之一以上的脑卒中患者可产生各种言语障碍。失语症的研究发展1.语言行为概念诊断功能模块化，而不是模糊分类（如感觉性、运动性失语）；2.语言功能和脑区对应的了解有了很多更新，远远超出经典的语言功能区；3.通过功能评估结果结合脑区损伤信息，可以有效地预测康复机会，选择康复手段，急性期脑损伤区域之外存在大量区域面临功能丧失的可能，而这种丧失可能通过及时、合适的训练得到显著控制和改善。4.以上进展在相当程度上依赖近20年来失语症评估技术的发展，而大量基于基础研究发展的语言功能模块测试任务逐渐走向临床应用，促进评估技术的发展。口语理解障碍

（1）语音辨识障碍（2）词义理解障碍（3）话语理解障碍（4）听语记忆广度障碍失语症临床表现口语表达障碍（1）找词困难（2）语音障碍（3）言语失用（4）错语（5）杂乱语（6）语法障碍（7）刻板语（8）持续性言语（9）偶然性言语（10）复述障碍（11）模仿性言语阅读障碍阅读理解障碍朗读障碍书写障碍构字障碍镜像书写书写过多书写惰性错语书写句法异常象形写字完全不能

临床表现

（一）听觉理解障碍语义理解障碍语音辨识障碍（二）听理解障碍听理解的解剖途径：声音－听神经－耳蜗核－双侧外侧纵束－下丘核－下丘臂－内侧膝状体－听辐射－颞横回听觉皮层－次级语言区。次级语言中枢，即听觉联合区，进行语言高级信息处理，位于颞上回后部，此区受损，患者虽然听觉正常，但听不懂别人讲话的意思。Wernicke区时语言理解中枢，颞顶枕部时理解的三级皮质区。产生机制语音感知词汇识别确定语法关系建立多维语意图式篇章理解听觉音质辨认记忆库1接受障碍：纯词聋，书面语理解正常。颞横回深部。2感知障碍：口语、书面语理解障碍。颞上回后部。3词义障碍：能感知语音信号，正确复述，但不解其义。颞顶分水岭区。4句法障碍：对句法词和词序理解障碍。额下回后部。5特殊范畴障碍：特殊语义范畴明显地保留或明显地受损。外侧裂周区。常见听理解障碍的类型（二）口语表达障碍自发言语复述命名

1.语量：70-260字/分钟，一般>100字/分钟

2.韵律：发音的轻重、快慢、高低及停顿3.发音：皮层性构音障碍（语音解体、言语失用），难以模仿4.用力程度：用呼吸、表情、手势、姿势辅助发音的程度5.短语长度：言语停顿间的字数，正常>3-4个6.找词：见于所有失语者，名、动、形容词7.文法：组合能力8.强迫言语：解释性9.错语：语音替代，语义替代，新语

自发言语分类非流利性(NF)流利性(F)语量小于50字/分钟大于100字/分钟发音异常正常韵律异常正常用力程度费力轻松短语1-2个字3-4个字以上用词实词缺乏实词文法无有强迫言语无有错语少见常见

组合系统：连贯话语——额叶言语编码——

聚合系统：选择音位、词汇、语义——颞顶叶

例如我吃饭。你看书。他割草。NFFWernick区弓状纤维Broca区听传导路皮质脑干束听感受器—————口咽喉肌肉

复述复述障碍1.复述错误或不能2.强迫性复述（模仿言语）3.语言完成现象命名特点语音提示语义提示定位表达性命名障碍启动困难接受不确定额叶选字性命名障碍遗忘字符不接受接受颞叶词义性命名障碍词义丢失不接受不接受顶叶（三）阅读因大脑病变致阅读能力受损称失读症。形，音，义失读形，音，阅读障碍形，义，失读失读患者对文字的阅读理解也表现在语句的层级上，能正确朗读文字，文字与图匹配也正确，当组成句后不理解。1.形音义失读:不能朗读和配画。颞上回后部。2.形音失读：不能朗读，能配画。额叶后部。3.形义失读：能朗读，不能配画。颞顶枕交界区。4.句法失读：能朗读和配画，不理解句子。额下回后部。（四）书写书写不仅涉及到语言本身，而且还有视觉，听觉，运动觉，视空间功能和运动参与其中，所以在分析书写障碍时，要判断书写障碍是否是失语性质，检查项目包括自发性书写，分列书写，看图书写，写句，描述书写，听写和抄写。失语症的书写常见于以下几种表现：

小写症运动性书写障碍震颤性书写视空间性失写惰性失写构字障碍语言性书写障碍字词错写语法错误

约30%的失语无法明确归于哪一类。非流畅性失语和流畅性失语的二分法。主要失语症的病灶部位和言语障碍特征，见表：典型失语类型和特征评价方面Broca失语Wernicke失语传导性失语命名性失语完全性失语谈话非流畅电报式语言流畅、混乱语、错语流畅、错语流畅、回避非流畅或沉默命名障碍障碍、有错语有个体差、不确定障碍障碍听理解几乎保留严重障碍保留保留障碍复述障碍障碍障碍保留障碍阅读理解障碍障碍有个体差、不确定保留障碍书写障碍障碍有个体差、不确定保留障碍合并症状右半身麻痹及感觉障碍、右上肢失用抑郁症状除视觉异常外几乎无其它症状有时无其它症状、有时双侧失用、右半侧麻痹、右半身感觉障碍、右偏盲多数无肢体障碍、右偏盲右侧偏瘫、右半身感觉障碍定位左额叶颞上回或顶叶下部左颞叶或左顶叶有个体差、不确定左额、颞、顶叶结合检查和评价经皮质性失语经皮质运动性失语经皮质感觉性失语混合性经皮质性失语谈话命名听理解复述阅读理解书写非流畅有障碍保留好至非常好保留常严重障碍流畅障碍严重障碍好或极好障碍障碍非流畅障碍严重障碍相对好障碍障碍合并症状大多右侧偏瘫瘫痪轻和短暂常有轻度感觉异常常有偏瘫或伴有偏身感觉障碍病变部位优势半球Broca区的前部或上部、额下回中部或前部优势半球后部、顶、颞或颞顶分水岭区优势半球分水岭区大片病灶皮质下失语以上所述的失语症类型称为典型性失语，这些失语与大脑皮质言语中枢或连接皮质区的传导束中断的损害密切相关。常见类型有丘脑性失语和基底节性失语。此类失语在表现上与以上类型失语症相比缺乏典型性，所以又称为非典型性失语。失语症评定

是否有失语症及程度，鉴别各类失语，制定治疗计划。专门目的包括病因学，认知和交往能力方面的研究。听觉理解和口语表达是语言最重要的方面，应视为检查的重点。国际上常用的失语症检查法

波士顿诊断性失语症检查（BDAE）此检查是目前英语国家普遍应用的标准失语症检查。此检查由27个分测验组成，分为五个大项目，①会话和自发性言语，②听觉理解，③口语表达，④书面语言理解⑤书写。该测验能全面测出语言各种模式的能力。但检查需要的时间较长。日本标准失语症检查（StandardlanguageTestofAphasia，SLTA）是日本失语症研究会设计完成，检查包括听、说、读、写、计算五大项目组成，共包括26个分测验，按6阶段平分，在图册检查设计上以多图选一的形式，避免了患者对检查内容的熟悉，使检查更加客观。此方法易于操作，而且对训练有明显指导作用。西方失语症成套测验（WABkertesz1983）是较短的BDAE版本，检查时间大约1小时，该测验提供一个总分称失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。WAB还可以测出操作商(PQ)和皮质商(CQ),前者可了解大脑的阅读、书写、运用、结构、计算、推理等功能；后者可了解大脑认知功能。该测验还对完全性失语、感觉性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。“自发言语信息量检查”双屏界面治疗师工作屏评定展示屏同步显示“单词听理解检查”双屏界面治疗师工作屏评定展示屏同步显示AQ、CQ计算AQ计算CQ计算失语分类评定的得分对应的失语分类两次评定大项得分对比图两次评定小项得分对比图汉语标准失语症检查

亦称中国失语症检查法（CRRCAE），此失语检查是参考了日本的标准失语症检查，在91年经中国康复中心语言治疗科按照汉语的语言特点设计，1990年编制完成，至今已对151例正常人和非失语症患者进行了测试得出常模，正式用于临床。

此检查由30个分测验组成，分为9个大项目，包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算。此检查只适合成人失语症患者。在大多数项目中采用了6等级评分标准，在患者的反应时间和提示方法都有比较严格的要求，除此之外，还设定了中止标准。本检查是通过语言的不同模式来观察反应的差异，为避免检查太繁琐，在一些不同项目中使用了相同词语。失语症严重程度评定

BDAE失语症严重程度分级标准

0级：无有意义的言语或听觉理解能力

1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问或猜测；可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难。

2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难。

3级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和（或）理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。

4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制。

5级：有极少可分辨得出的言语障碍，患者主观上可能有点困难，但听者不一定能明显觉察到。

脑功能康复的理论依据受损脑区机能恢复取决于大脑机能系统的再形成由另外脑结构取代病区的机能动员基本脑结构的功能动员高层脑结构的功能失语的治疗条件和要求：场所对于脑外伤或脑血管病急性期患者，当病情许可时，可以在床边进行训练。当病人可以借助轮椅活动时，就到训练室进行训练。要尽量避开视觉和听觉上的干扰，最理想的是在有隔音设施的房间内进行。成人治疗的房间不要太大，一般10平方米即可。形式原则上以一对一训练为主，有时要进行集体训练,可请心理治疗，作业治疗，社会工作者一起参加，这种训练可以增加患者的自信心和兴趣。治疗次数和时间可以根据训练者和患者人数而定，一般一次半小时至一小时，住院患者每周3-5次，门诊的患者可以间隔长一些时间。为使患者更好的康复，还应对患者家属提供指导。治疗原则有以下几点：以语言机能改善为目的提高信息传达能力以家庭指导和环境调整为中心，促进语言能力的改善失语症的语言治疗流程

病期（月数）012361224发病

急性期语言训练期慢性期语

言

治

疗

患

者

语言方面简单的床旁评价。

经过观察在暂定的语言诊断的基础上开始训练。

1.言语病理学的诊断2.建立治疗计划3.试验性训练4.其它5.再评价6.建立治疗计划7.训练

1.促其职业恢复

2.促其返回家庭

心理方面1.心理上的支持2.说明语言障碍的问题建立语言训练动机

1.对障碍的理解和承受

2.鼓励与其它患者交流家属及周围人1.说明语言障碍的问题2.说明与患者接触的方法3.交往信号的运用鼓励对语言训练的理解和协作

1.对职业场所及关系的调整

2.家庭内责任的变更治疗途径和方法（一）以改善语言机能为目的阻断去除法患者基本保留了语言能力，而语言的运用能力存在障碍，通过训练可使患者重新获得语言的运用能力。Schuell的刺激疗法刺激法与认知心理学方法结合。程序介绍法将刺激的顺序分成若干阶段，对刺激的方法和反应的强化严格限定，使之有再现性并测定正答率。脱抑制法利用患者保留的机能，如唱歌等。机能重组通过对被抑制的通路和其它通路的训练使机能重新组合，达到语言运用。非自主语言的主动控制（二）实用交流法（PACE）（三）代偿法（手势、交流板）失语症刺激疗法

（一）Schuell刺激法主要原则

Schuell刺激法的机理和原则很多，但主要原则可以归纳为以下6条：

失语症Schuell刺激疗法的主要原则----------------------------------------------------

刺激原则说明----------------------------------------------------利用强的听觉刺激是刺激疗法的基础，因为听觉模式在语言过程中居于首位，而且听觉模式的障碍在失语症中也很突出。适当的语言刺激采用的刺激必须能输入大脑，因此，要根据失语症的类型和程度，选用适当的控制下的刺激难度上要使患者感到有一定难度但尚能完成为宜。多途径的语言刺激多途径输入，如给予听刺激的同时给予视，触嗅等刺激（如实物）可以相互促进效果。反复利用感觉刺激一次得不到正确反应时，反复刺激可能可以提高其反应性。刺激应引出反应一项刺激应引出一个反应，这是评价刺激是否恰当的唯一方法，它能提供重要的反馈而使治疗师能调整下一步的刺激。正确反应要强化以当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定（正及矫正刺激强化）得不到正确反应的原因多是刺激方式不当或不充分，要修正刺激。

治疗课题的选择按语言模式和失语程度选择课题，原则上是轻症者可以直接改善其功能为目标，而对重症者则重点放在活化其残存功能或进行实验性的治疗。按语言模式和失语程度选择课题语言模式程度训练课题听理解重度单词与画、文字匹配、是或非反应中度听短文做是或非反应，正误判断，口头命令轻度在中度基础上，文章更长，内容更复杂（新闻理解等）读解重度画和文字匹配（日常物品，简单动作）中度情景画、动作、句子、文章配合，执行简单书写命令读短文回答问题轻度执行较长文字命令，读长篇文章（故事等）提问说话重度复述（单音节、单词、系列语、问候语）称呼（日常常用语、动词、唤语读单音节词等）中度复述（短文）读音（短文）称呼，动作描述（动词的表现，情景画，漫画描述）轻度事物的描述，日常生活话题的交谈书写重度姓名、听写（日常物品单词）中度听写（单词--短文）书写说明轻度听写（长文章）、描述性书写、日记其它计算（练习、钱的计算）写字、绘画、写信、查字典、写作、利用趣味活动等均应按程度进行。不同类型失语症的重点训练课题失语症类型训练重点命名性失语口语命名、文字称呼Broca失语文字、构音训练Wernicke失语听理解、会话、复述传导性失语听写、复述经皮质感觉性失语听理解（以Wernicke失语为基础）经皮质运动性失语以Broca失语课题为基础代偿手段手势语描画交流板治疗效果失语症治疗具有在一定时期反复应用的特点。减轻治疗师的劳动强度。提高效率。利用言语识别软件对失语患者特殊发声的识别及在认识。辅助患者进行言语交流。增加训练的趣味性。失语症的预后相关因素训练开始期越早越好年龄越年轻越好轻重程度轻度好原发疾病脑损伤范围小，初次脑卒中的好，脑外伤比脑卒中好合并症无合并症者好利手左利或双利比右利者好失语类型表达障碍为主比理解障碍为主者改善好智能水平智商高者比低者好自纠能力有自纠能力和意识者好性格外向性格者好Broca失语、经皮质运动失语、传导性失语、命名性失语比其他类型失语症的预后好脑出血引起的失语比脑梗塞引起者好如果能接受长期和强化训练比较好。身体没有感觉损伤效果好家属和本人对恢复的愿望高的好。注意事项1.反馈的重要性这里所说的“反馈”是指训练过程中，患者对自己的反应有意识的认识（如指出图片或发出声音等。有两种意义，一是对自己所进行的活动有意识客观地把握，另一个是能认识到反应正确与否）。2.合并症由原发病引起的注意力，观察力，抑郁，过度紧张，经常存在，在这种情况下，要注意与患者的说话方式和调整环境。3.确保交流手段语言是交流的工具，对于重症患者，首先要用手势，笔谈，交流板等交流工具，尽量建立基本的交流。特别对失语症患者有很大意义。

4.要重视患者本人的训练训练效果原则上与训练的时间成正比，因此，要充分调动患者和其家属的积极性，配合训练。训练的课题和内容可以一样，让患者自己训练，但要变换形式。5．注意观察患者的异常反应治疗开始前要了解患者原发病及合并症方面的资料以及可能出现的意外情况。另外要经常注意患者的身体情况，病房人员的介入量，运动疗法，作业疗法训练内容等。特别要注意患者的疲劳表情。训练时如发现与平时状态不同绝不要勉强训练言语失用

言语失用是不能执行自主运动进行发音和言语活动。而且这种异常是在缺乏或不能用言语肌肉的麻痹、减弱或不协调来解释的一种运动性言语障碍，或者说是一种运动程序障碍。言语运动计划言语运动计划即指定发音器官的运动目标（如圆唇、舌尖抬高）。运动计划的基本单位是音位，每个系列音位有它的空间和时间赋值，在言语产生时提取感觉-运动记忆，它们是本体感觉、触觉、听觉印迹与学过的音位联系形成的。该运动计划是按音位系列顺序发生，它具有发音特征，而不是肌肉特性。言语运动编程是对实施运动计划的特定肌群发出命令，或是说将运动计划信息转换成一系列神经冲动，这些神经冲动使恰当的肌肉在恰当的时间收缩。言语运动编程涉及到发音器官的运动系列的选择、排序和激活，它限定了肌肉收缩的程度、收缩的位置、收缩的时间和收缩的序列，从而决定了肌肉的张力、运动方向、力量、范围、速度、关节的灵活性和协调性。目前，一些心理语言学家认为语言运动计划的损害是造成言语失用症的原因。执行提取的运动计划出现问题，产生的错误发音不流利，可以与言语失用症等同。言语失用症的患者在拼音复述时有困难，但主要是发音含糊不清，严重者不知如何发音。

言语特征

1）随着发音器官运动调节复杂性增加，发音错误增加。

2）词的开头为辅音比在其它位置发音错误多。

3）重复朗读相同的材料时，倾向出现一致的错误发音。

4）模仿回答比自发性言语出现更多发音错误。

5）发音错误随着词句难度的增加而增加。

评价

元音顺序（1、2、3要说五遍）

1.（a