肺栓塞-教学讲解课件

病例

女，64岁，突然胸闷、呼吸困难2h入院，P120次/分，R25次/分，BP85/40mmHg,SPO290%,全身发绀，颈静脉怒张，双肺底湿啰音。ECG：ST段改变。1编辑版ppt肺血栓栓塞症

(pulmonarythrombo-embolism,PTE)

2编辑版ppt教学要求（一）掌握:肺栓塞的概念、病因，常见临床表现，诊断措施。（二）熟悉:肺栓塞的发病机制，治疗原则和预防措施。（三)了解:常用抗凝和溶栓药物的作用机制和疗效监测，肺栓塞患者的健康教育。★3编辑版ppt定义

★

肺血栓栓塞症(PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。可导致肺心病

15%发生肺梗死(PI)

4编辑版ppt相关名词与定义

●肺栓塞：(pulmonaryembolism)PE包括：PTE,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等●肺动脉原位血栓形成

5编辑版ppt●深静脉血栓形成（deepvenousthrom-bosis)DVT●静脉血栓栓塞症:（venousthrombo-embolism)VTEDVT-PE→VTE6编辑版pptPTE流行病学特征(常见病）高发病率:西方0.5‰，23.7万/年高病死率：美国早期死亡率38.9%高致残率高漏诊率高误诊率Everyyear,oneinevery1,000peopleintheUKdevelopsDVT,andaroundonein10peoplewithuntreatedDVTwilldevelopapulmonaryembolism.7编辑版pptVTE/PTE病因★

VIRCHOW三角理论

血流血管壁血液成分●静脉淤血：肥胖、卧床、妊娠、产后、手术后等；●血管壁损伤：创伤、烧伤、静脉曲张、下肢手术、败血症等；●血液高凝状态：癌症、肾病综合症、妊娠、创伤、烧伤、感染、糖尿病、血液病、避孕药等。改变8编辑版pptVTE/PTE的危险因素内在因素外在因素高龄肥胖吸烟遗传性/获得性血栓形成倾向手术创伤（大的或下肢创伤）中心静脉插管静脉曲张妊娠及产后含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药卧床、瘫痪长途飞行＞6小时恶性肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）既往VTE病史急性内科疾病心脏或呼吸衰竭肠道感染性疾病肾病综合症骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿9编辑版ppt肺栓塞病理血栓来源：★下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位：多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧10编辑版pptDVT-------PTE11编辑版ppt肺栓塞病理生理－呼吸生理栓塞部位血流减少表面活性物质减少通气/血流比例失调低氧血症“呼吸困难、胸痛、咯血”三联症生物活性物质释放12编辑版ppt肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降休克心绞痛、晕厥

肺栓塞13编辑版ppt肺栓塞病理生理－神经体液生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1等血管、气道受体神经受体刺激肺动脉高压加重血管通透性增加14编辑版ppt★临床表现症状：表现多样、轻重不一、缺乏特异性肺梗死三联症咳嗽心悸、濒死感、晕厥烦躁不安、惊恐呼吸困难胸痛咯血○15编辑版ppt临床表现体征呼吸系统：

呼吸急促（最常见）发绀哮鸣音、细湿罗音、呼吸音减低合并肺不张和胸腔积液有相应体征16编辑版ppt临床表现循环系统心动过速血压变化，重者血压下降、休克

（massivePTE）颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音其他：发热17编辑版ppt伴DVT临床表现患肢肿胀、周径增粗浅静脉扩张皮肤色素沉着疼痛或压痛行走后患肢易疲劳或肿胀加重半数DVT完全无症状、体征（测量双侧下肢周径）18编辑版ppt诊断程序临床特点、WELLS评分＞4分疑诊检查疑诊确诊检查确诊求因D二聚体、ECG、胸片、超声心动图、血气分析、外周血管超声CTV/Q显像MRIPAA一项阳性19编辑版ppt疑诊

存在易发因素及以下表现者应疑为PE：

1.突发不明原因的劳力性呼吸困难2.突发呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征

3.不明原因的心力衰竭4.不明原因肺炎样或急性胸膜炎样表现

20编辑版ppt临床特征分值既往PE或DVT病史1.5心率>100次/分1.5近期外科手术或制动1DVT的临床表现1诊断为其他疾病的可能性小于PE1咯血1肿瘤1表：WELLS肺栓塞的临床评分临床可能性：低度，0～1分;中度，2～6分；高度，≥7分单纯应用临床特征诊断PE的准确性较差，2007年美国医师协会推荐此表作为进一步采用试验室和影象学检查的依据！21编辑版ppt疑诊检查

血浆D-二聚体（D-dimer）动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图下肢深静脉超声检查22编辑版ppt血浆D-二聚体（D-dimer）

D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内存在血栓，正常参考值为<500μg/L。

D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等也能导致D-Dimer升高。但可作为临床初步筛查试验。

D-二聚体阴性基本可排除PE。23编辑版ppt心电图窦性心动过速（最常见）肺动脉及右心压力增高：

V1-4T波倒置和ST段异常；

★SⅠQⅢTⅢ征；

(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)肺型P波；完全或不完全性右束支传导阻滞；电轴右偏，顺钟向转位等。24编辑版pptECG示SIQIIITIIII导II导III导

25编辑版ppt动脉血气分析低氧血症P(A-a)O2增大：正常值：5-15mmHg低碳酸血症：PH升高也可完全正常26编辑版ppt胸部X线平片（1）肺动脉阻塞征

肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加（2）肺动脉高压征及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右心室增大。（3）肺组织继发改变：

肺野局部浸润影，尖端指向肺门楔型阴影，肺不张，患侧横膈抬高等，胸腔积液等。

多在发病后12～36小时或数天内出现X线改变。异常征象占72%-80%，有症状的PE多有多有异常改变27编辑版ppt

肺动脉阻塞征28编辑版ppt肺梗死29编辑版ppt超声检查心脏超声直接征象有：右心血栓；+临床表现符合PTE诊断间接征象有：右室壁局部运动幅度降低,右心室和

(或)右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速增快等。

肺动脉近端发现血栓可以确诊PTE30编辑版ppt外周血管超声直接征象：静脉不能被压陷或静脉内无血流信号间接征象：下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声31编辑版ppt

左、右肺动脉内的血栓CTPA（直接征象）32编辑版pptCT（间接征象）右肺中外段梗塞，与锥形实变外缘范围一致的局限性胸膜肥厚，同侧少量胸水。○肺梗死33编辑版ppt肺肺栓通塞气患显者像影

V正常34编辑版ppt肺肺栓灌塞注患显者像影

Q放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）异常V/Q显像不匹配（mismatch）达85%以上---------------------------------------高度可疑35编辑版ppt溶栓前Q溶栓后Q36编辑版ppt磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高，可以显示分布于肺小动脉分支内的栓子。适用于碘造影剂过敏的患者37编辑版ppt80岁老年患者PTEMRI38编辑版ppt肺动脉造影（PAA）

是诊断肺栓塞的“金标准”敏感性98%,特异性95%～98%它属于有创检查,应严格掌握适应证。39编辑版ppt肺动脉造影40编辑版ppt肺动脉造影41编辑版ppt求因1.明确有无DVT2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素42编辑版pptVTE/PTE的危险因素内在因素外在因素高龄肥胖吸烟遗传性/获得性血栓形成倾向手术创伤（大的或下肢创伤）中心静脉插管静脉曲张妊娠及产后含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药卧床、瘫痪长途飞行＞6小时恶性肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）既往VTE病史急性内科疾病心脏或呼吸衰竭肠道感染性疾病肾病综合症骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿43编辑版ppt临床分型一、急性肺血栓栓塞症1、大面积PTE：低血压、休克、猝死2、非大面积PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)1、肺动脉高压2、肺心病？低血容量梗阻性分布性心源性

44编辑版ppt鉴别诊断

1、心脏病：冠心病（心内膜下心肌梗死、冠状动脉供血不足、心性猝死）、心肌炎、心肌病、左心衰竭（肺水肿）、主动脉夹层、原发性肺动脉高压。2、胸肺疾病：肺炎、胸腔积液、ARDS、支气管炎、支气管哮喘。3、高通气总合征（焦虑症）。4、其他：血管神经性晕厥、癫痫、休克等。45编辑版pptPTE的治疗原则一般处理与呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗手术及介入治疗病因治疗46编辑版ppt急性肺栓塞的治疗一、一般处理与呼吸循环支持治疗l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，通便，避免用力；剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。2.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。

3.纠正急性右心衰竭（多巴胺等）。4.防治休克。47编辑版ppt二、溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内(Why?)2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行48编辑版ppt3、溶栓并发症及注意事项：

主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。

注意：（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。

（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶原时间(PT)，活化的部分疑血活酶时间APTT。

（3）如有出血时予以羟基苄胺或6-氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。

49编辑版ppt4、常用溶栓药物：

药物首剂负荷量维持量维持时间监测指标与肝素使用关系尿激酶

UK4400IU/Kg10min,iv2200IU/Kg.hivgtt12h

PT/APTTq2-4h监测值为正常2倍时开始用链激酶

SK25万IU30min,iv10万IU/hivgtt24hrt-PA50mg,ivgtt2h同时使用50编辑版ppt三、抗凝治疗：

为PTE和DVT基本治疗，防止血栓再形成和复发，

为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。

药物首剂负荷量维持量和维持时间监测内容普通肝素3000-5000IUiv18IU/kg.h,ivgtt或250IU/kg,iH,q12h5-10天APTT,q4-6h

达1.5-2.5倍，q24h/PLT注：LMWH不需监测APTT华法林

3.0-5.0mg/d,po,3-6M用肝素后第1-3天开始用，重叠4-5天，当INR为2.0-3.0或PT延长至1.5-2.5倍时，可停用肝素并发症？51编辑版ppt四、手术和介入治疗1、肺动脉血栓摘除术：致命大面积PTE内科无效、溶栓禁忌2、经肺动脉导管碎解和抽吸血栓：

主要适用于大面积PTE、溶栓抗凝禁忌、内科无效、缺乏手术条件。3、放置腔静脉滤器：4、肺动脉血栓内膜剥脱术--CTEPH

52编辑版ppt肺栓塞的预防

机械预防药物预防53编辑版ppt总结1、PE、PTE定义2、PTE病因3、临床表现（典型症状、体征）4、诊断措施（疑诊检查、确诊检查）5、常用溶栓、抗凝药物6、预防(高危人群评估危险性）54编辑版ppt1.以下哪项检查结果可排除肺血栓栓塞()A．动脉血气分析结果正常B．心电图正常C．胸部X线平片无肺不张表现D．超声心动图未发现右心室和右心房扩大E．血浆D-二聚体含量低于500μg/L2.某疑似肺血栓栓塞症患者，应进行哪一项检查以明确诊断()A．心电图B．胸部X线平片C．超声心动图D．核素肺通气/灌注扫描E．动脉血气分析ED55编辑版ppt3.关于肺血栓栓塞，下述哪一项是正确的()A．肺血栓栓塞是临床综合征的总称B．肺梗死是支气管动脉发生栓塞引起组织缺血所致C．肺血栓栓塞症主要症状是胸痛、呼吸困难和咯血D．肺血栓栓塞发病率低，但死亡率高E．由于肺血栓栓塞临床表现多很典型，其漏诊率和误诊率较低4.关于静脉血栓栓塞症的继发性危险因素有()A．口服避孕