植入CRT-D患者术后管理一例

植入CRT-D患者术后管理一例病历简介姓名：李某性别：男性年龄：52岁体重：75kg主诉：反复胸闷、气短12年，加重1周于2015年11月06日首次就诊于我院体格检查体温36.3℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压115/65mmHg。平卧位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心界向两侧扩大，律齐，心率96次/分，心音可，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢中度水肿。实验室检查生化指标 【BNP】5133pg/ml

【CK】156U/L【CK-MB】9.7U/L

【TG】2.28mmol/L【CHOL】4.03mmol/L 【血生化】血Scr

80umol/L，K4.67mmom/L 【血常规】 WBC7.47×10＾9/L，N64.01%， HGB139g/L

余血凝、D二聚体、血气、肝功、血糖均正常心电图HR：100bpmQRS：186ms结论窦性心律LBBBST-T改变动态心电图总心率：119942室早总数：1263最大QT间期：505ms结论：频发室性早搏，伴室早三联率，LBBB，持续的ST-T改变，QT间期延长动态心电图心脏彩超左心室：（前后、长径、左右S/D）70/75 85/89 50/56mmEF：20%结论：全心大，左室壁运动搏幅减低，左室舒张及收缩功能减低，符合扩张心肌病改变，二尖瓣少量返流胸片双肺淤血，左心室增大，符合扩心病，伴心衰冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影诊断扩张型心肌病完全性左束枝传导阻滞频发室性早搏室早二联律、三联律心功能III级术前药物治疗美托洛尔缓释片23.75mg 每日一次螺内酯片20mg 每日一次阿托伐他汀钙片20mg 每晚一次呋噻米片20mg 每日一次福辛普利钠片10mg 每日一次CRT适应证（2016ESC）CRT适应证推荐等级证据级别窦律，QRS≥150ms，LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者推荐使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。IA窦律，QRS≥150ms，非LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者应该考虑使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。IIaB窦律，QRS为130-149ms，LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者推荐使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。IB窦律，QRS为130-149ms，非LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者可以考虑使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。

IIbBHFrEF（射血分数下降的心衰）患者，无论NYHA分级，若存在心室起搏适应证以及高度房室传导阻滞，推荐使用CRT而不是右心室起搏，以降低发病率。该适应证包括AF患者。(新)IAEF≤35%，NYHAIII-IV（药物优化后），AF，QRS≥130ms，使用适当方法确保双室起搏比例或者能够转复为窦律的患者应该考虑使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。IIaBHFrEF（射血分数下降的心衰）患者，植入传统起搏器或者ICD后发展恶化成心衰（尽管使用药物优化），并存在右室高起搏比例，可以考虑升级到CRT。该适应证不适用于稳定性HF患者。(新)IIbBCRT不适用于QRS<130ms患者。IIIAICDI类治疗建议（一级预防）（2012ACC/AHA/HRS）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA心肌梗死后40天，纽约心功能在II级或III级，LVEF≤35%

LVEF≤30%,纽约心功能I级，心梗后40天，左室功能不良的患者（原为IIa类，现为I类）陈旧性心梗，LVEF≤40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速EF值≤35%,纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者ICD应用于一级预防时，仅适用于已接受最佳药物治疗，生存状态良好，预期寿命超过1年的患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB患者分析窦律，QRS≥150ms，LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者推荐使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。IAEF值≤35%,纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者IB手术过程植入日期： 2015年11月12日器械信息： MedtronicEgidaCRT-DD394TRG

心房电极4574

右室电极6935

左室电极4196术中经测试，各项参数良好RA：600Ω、0.7V@0.4ms、8.5mVRV：600Ω、0.7V@0.4ms、18mVLV：740Ω、0.5V@0.4ms手术影像术后心电图HR：87bpmQRS：140ms术前数据HR：100bpmQRS：186ms术后彩超左心室：（前后、长径、左右S/D）55/63 74/80 50/55mmEF：26%术前数据左心室：（前后、长径、左右S/D）70/75 85/89 50/56mmEF：20%术后药物治疗美托洛尔缓释片23.75mg 每日一次螺内酯片20mg 每日一次阿托伐他汀钙片20mg 每晚一次呋噻米片20mg 每日一次福辛普利钠片10mg 每日一次地高辛片0.125mg 每日一次程控随访植入而不随访,犹如生而不养育起搏治疗开始起搏器系统整个寿限心脏起搏器植入后随访要求急性期中期邻近更换期

(8周)(一年)随访频率：1次/1个月1次/6-12个月1次/1-2个月植入更换以及患者特殊情况下的紧急检查出院前随访（术后一周）

2015-11-17QuickLookII心率直方图心电图HR：70bpmQRS：147ms术前数据HR：100bpmQRS：186ms植入后三个月随访

2016-3-16Counters心率直方图植入后三个月超声优化

2016-03-22QuickLookIIVT/VF事件_点阵图VT/VF事件_腔内图心脏指南针日间&夜间平均心率患者活动度心率变异性彩超左心室：（前后、长径、左右S/D）48/58 65/75 48/58mmEF：41%术前数据左心室：（前后、长径、左右S/D）70/75 85/89 50/56mmEF：20%超声优化结论由于患者情况良好，在超声下分别通过调整AV/VV间期进行了观察，经比较决定AV/VV间期参数不进行更改。植入后9个月随访

2016-08-10QuickLookIIVT/VF事件心率直方图心脏指南针日间&夜间平均心率患者活动度心率变异性药物调整美托洛尔缓释片47.5 mg

每日一次螺内酯片20mg 每日一次（间断服用）呋噻米片20mg 每日一次（间断服用）阿托伐他汀钙片20mg 每晚一次福辛普利钠片10mg 每日一次地高辛片0.125mg 每日一次辅酶Q1010mg 每日三次监测电解质、肾功、血糖、心肌酶均在正常范围术后近一年随访

2016-10-19QuickLookIIVT/VF事件心率直方图心脏指南针日间&夜间平均心率患者活动度心率变异性心脏彩超左心室：（前后、长径、左右S/D）61/78 56/65 54/64mmEF：40%术前数据左心室：（前后、长径、左右S/D）70/75 85/89 50/56mmEF：20%临床药物治疗对策硝普钠3ml/h微量泵静脉注射

每日一次呋塞米40mg静推

每日一次西地兰0.2mg静推

每日一次美托洛尔缓释片47.5 mg

每日一次螺内酯片20mg

每日一次阿托伐他汀钙片20mg

每晚一次福辛普利钠片10mg

每日一次辅酶Q1010mg

每日三次氯化钾2片

每日三次个人体会CRT-D在心衰治疗中有独特的优势，根据适应证筛选出的患者明显获益。但仍然要注意以下情况药物优化–β受体阻滞剂、ACEI、醛固酮拮抗剂程控随访-定期随访，并最大化利用美敦力CRT强大的信息收集功能（频率直方图、心脏指南针），使患者受益最大化超声优化–目前植入后三个月进行，如何做到随时优化？展望未来——AdaptivCRT算法AdaptivCRT的临床获益1-5临床获益安全性有效性提高反应率减少右室起搏减少AF减少HF住院率和死亡率减少30天再入院率AdaptivCRT√√12%44%46%21%40%1

Martinetal.,HeartRhythm.2012Nov;9(11):1807-14.

2KrumH,etal.AmHeartJ.2012;163:747-752.e1.3Singh