神经系统疾病营养支持共识课件整理

神经系统疾病营养支持共识（优选）神经系统疾病营养支持共识乳剂代表肠内营养制剂的发展方向！高蛋白高谷氨酰胺强化营养制剂中国药典规定，口服乳剂应在每分钟4000转下高速离心15分钟而不发生分层现象。（elementaltype）这是区别乳剂和混悬剂的关键指标。为什么要重视管饲的污染问题？瑞代®改良的碳水化合物系统-平稳血糖维护肠粘膜屏障，预防肠源性感染，胰岛素输注初始每1小时～2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次。第二部分

神经系统疾病营养支持

操作规范共识Esatwood等研究(NEnglJMed,1997)灭菌时，产品利用旋转灭菌釜进行最终灭菌。(ADA)针对高血糖患者的膳食配方建议。痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（B级推荐）。为什么要重视管饲的污染问题？第一部分

神经系统疾病营养支持

适应症推荐意见脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病7天内尽早开始喂养，短期（4周内）采用鼻胃管（NGT）喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐）痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（B级推荐）。痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐）其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，短期（4周内）推荐鼻胃管喂养，长期（4周后）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐）任何原因引起的昏迷患者，短期（4周内）昏迷推荐鼻胃管喂养，长期（4周以后）昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养（D级推荐）。第二部分

神经系统疾病营养支持

操作规范共识1.营养风险筛查神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查（Nutritionriskscreening,NRS）A级推荐

营养风险评分方法NRS2002BMI<20.5？3个月内体重减轻了吗？上周内吃饭减少了吗？患者病重吗？初步筛查结论回答“是”下步筛查回答“否”每周筛查营养风险评分方法NRS2002营养不良状况疾病严重程度0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失>5%或前一周饮食是正常需求的50-75%1分轻度慢性性疾病患者发生骨折。慢性疾病，如肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD，发生急性并发症2分中度2个月内体重丢失>5%或BMI18.5-20.5同时一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分中度比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失>5%或BMI<18.5同时一般状况差或前一周饮食是正常需求的0-25%3分重度脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）年龄：≥70岁，+1分无法称体重的患者血清白蛋白<30g/L，营养风险评估为3分无法站立严重胸腹水无法得到准确BMI者无肝肾功能明显异常中国NRS2002多中心营养风险筛查调查普外科胸外科呼吸内科消化内科肾内科神经内科例数282121342574252423222714营养不足(%)285(10.1)254(11.9)278(10.8)313(12.4)209(9)95(3.5)NRS>3(%)955(33.9)751(35.2)937(36.4)1130(44.7)590(25.5)1004(36.6)NRS<3withNS（%）505(27.1)268(19.4)127(7.8)456(32.7)55(3.2)80(4.6)NRS≥3withNS（%）519(54.3)281(37.4)187(20)562(49.8)57(9.7)150(14.9)PN:EN4.4:13.4:117:123.9:18.6:12.3:12.能量与基本底物供给

轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者2535Kcal/kg/dl。糖:脂比=7:3~6:4，热:氮比=100~150:1轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）卧床患者2025Kcal/kg/d。糖:脂比=7:3~6:4，热:氮比=100~150:1重症（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）患者急性应激期2025kcal/kg/d，糖:脂比=5:5，热:氮比=100:1澳大利亚临床营养学会推荐（AustrianSocietyOfClinicalNutrition.RecommendationsforParenteralandEnteralNutritioninAdults.2000.）D级推荐（专家意见）3.营养途径选择

首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃/肠造瘘）。A级推荐

4.营养开始时间

发病后7天内尽早开始肠内喂养A级推荐5.营养剂型选择

*2002年版的国家基本药物目录非要素型（non-elementaltype）要素型（elementaltype）整蛋白型(IntactProtein)短肽型(ShortPeptide)氨基酸型(AminoAcid)平衡型/疾病适用型平衡型（balanced/standard）/疾病适用型（diseasespecific）/模块型（modulardiets）高蛋白（75g/1000ml），快速纠正糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，B级推荐）有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。Esatwood等研究(NEnglJMed,1997)血清白蛋白＜25g/l时，输注人血白蛋白（B级推荐），每次10g，连用3～5天后复查（专家意见）糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，B级推荐）（elementaltype）年龄：≥70岁，+1分2025Kcal/kg/d。亚洲最大的临床营养生产基地含动植物双蛋白,可完善氨基酸组合Allison等(JNutrHealthAging,2000)Barton等(ClinNutr,2000)控制营养液输注速度的重要性McWhirter等(BrMedJ,1994)5.营养剂型选择

9种情况的营养制剂选择胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，A级推荐）消化或吸收功能障碍(选用短肽型或氨基酸型配方）便秘（选用含不溶性膳食纤维配方）限制液体入量（选用高能量密度配方）糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，A级推荐）高脂血症和血脂增高（选用优化脂肪配方）低蛋白血症（选用高蛋白配方，B级推荐）

糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，B级推荐）病情复杂（根据主要临床问题进行营养配方选择）6.营养输注管道选择

短期（＜4周）首选鼻胃管喂养。（A级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（B级推荐）。长期（＞4周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐）7.营养输注方式

床头持续抬高≥30°（C级推荐）容量从少到多首日500ml，尽早（2~5日内）达到全量速度从慢到快首日肠内营养输注20ml~50ml/h，次日80ml~100ml/h，约12~24h内输注完毕。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。（A级推荐）每4h用20～30ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后20～30ml温水冲洗管道。（A级推荐）蛋白质：脂肪：碳水化合物=15：30：55有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。普遍存在矿物质和维生素质缺乏（优选）神经系统疾病营养支持共识管饲患者的腹泻与制剂的污染有明显相关性。无残留，适用于术前及术后营养支持无残留，适用于术前及术后营养支持本品可通过口服和管饲提供消化或吸收功能障碍(选用短肽型或氨基酸型配方）微量营养素含量不明确/差异大中国NRS2002多中心营养风险筛查调查快速改善胰岛素抵抗，不影响胰岛素8.营养支持监测

9项监测指标测量体重每月1次观察消化道症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。每4小时1次鼻胃管深度45～55cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。每4小时1次抽吸胃残留液观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。每4h小时1次监测出入液量每天1次监测血清电解质和肾功能正常患者每周1～3次异常患者至少每天1次血糖血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量。（A级推荐）胰岛素输注初始每1小时～2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次。（D级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖1次～3次。（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标＜10mmol/L。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标＜8.3mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）各级医院营养科均可制备轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）卧床患者2025kcal/kg/d，糖:脂比=5:5，热:氮比=100:1乳剂代表肠内营养制剂的发展方向！withNS（%）蛋白质：脂肪：碳水化合物=15：30：55普遍存在矿物质和维生素质缺乏为什么要重视管饲的污染问题？回答“是”下步筛查回答“否”每周筛查3个月内体重减轻了吗？蛋白质：脂肪：碳水化合物=15：30：55血脂血脂正常患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查－监测血清蛋白正常患者血清蛋白每周至少监测1次（B级推荐）特别注意前白蛋白变化（B级推荐）血清白蛋白＜25g/l时，输注人血白蛋白

（B级推荐），每次10g，连用3～5天后复查（专家意见）9.营养支持调整

呕吐和腹胀减慢输注速度或/和减少输注总量寻找原因和对症处理仍不缓解时改为肠外营养D级推荐腹泻（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）减慢输注速度或/和减少输注总量予以等渗营养配方严格无菌操作注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。上消化道出血（隐血试验证实）临时加用质子泵抑制剂血性胃内容物＜100ml时，继续全量全速或全量减速（20～50ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常血性胃内容物＞100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养D级推荐胃肠动力不全胃残留液＞100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。10.营养输注停止

停止肠内营养输注根据吞咽功能评估结果。洼田饮水试验评分≤2分时可停止管饲喂养D级推荐26亚洲最大的临床营养生产基地占地面积:10.1万M2建筑面积:4.1万M2瑞能®肿瘤及肺部疾病适用型瑞高®预防及有助于纠正低蛋白血症瑞素®通用型配方瑞代®糖尿病及应激性高血糖瑞先®高能高浓缩纤维通用型配方肠内营养的剂型发展中国药典规定，口服乳剂应在每分钟4000转下高速离心15分钟而不发生分层现象。这是区别乳剂和混悬剂的关键指标。

灭菌时，产品利用旋转灭菌釜进行最终灭菌。灭菌工艺的Fo值在12分钟以上，达到药典对注射剂的无菌要求。粉剂混悬剂乳剂颗粒大小不均匀颗粒直径10-100

微米

颗粒直径0.5微米

最难消化的脂肪乳粒,可直接被肠粘膜吸收

乳剂代表肠内营养制剂的发展方向！工业化肠内营养制剂

添加特殊营养素上述现象没有减少的趋势回答“是”下步筛查蛋白质:脂肪:碳水化合物=15:32:53大多数污染来自大肠杆菌自制匀浆膳的有效性和安全问题（elementaltype）低蛋白血症（选用高蛋白配方，B级推荐）补充营养：500ml/天。亚洲最大的临床营养生产基地危重症患者血糖控制目标＜8.反应及其他代谢性并发症风险增高。匀浆膳主要优缺点

缺点：被污染的可能性更大营养素含量不能达标微量营养素含量不明确/差异大固体成份易沉降制作相对粗糙，粘度高，不易通过细孔径EN导管优点：价格较低各级医院营养科均可制备配方可调整

营养素的摄入不足管饲的污染问题自制匀浆膳的有效性和安全问题患者实际摄入量与医院提供自然食物（匀浆制剂）的“理论计算”量之间存在差距Esatwood等研究(NEnglJMed,1997) 差距为1127%McWhirter等(BrMedJ,1994)Barton等(ClinNutr,2000)Edwards等(HealthServJ,1997)Allison等(JNutrHealthAging,2000) 差距达1767%匀浆膳营养素摄入不足问题

普遍存在能量和营养素摄入不足患者比例高达43%64%患者因摄入不足出现体重和血浆蛋白降低上述不足中，蛋白质不足多余能量不足普遍存在矿物质和维生素质缺乏上述现象没有减少的趋势匀浆膳的细菌污染搅拌匀浆膳食物中含有的微生物数量约为1000100000CFU/ml大多数污染来自大肠杆菌为什么要重视管饲的污染问题？Anderson(1984)等研究指出管饲病人的消化道症状与管饲制剂被污染有关；自制匀浆膳较商用肠内制剂含有更多的细菌(P<0.001)；管饲患者的腹泻与制剂的污染有明显相关性。工业化肠内营养制剂的优势中、小分子营养素组成化学成分明确且稳定采用现代制药或食品工程技术配制营养全面，搭配合理易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收无渣或残渣极少不含乳糖，适于乳糖不耐受者对肠道和胰腺外分泌刺激较轻可经管饲喂养热量明确简便易算工业化肠内营养制剂

添加特殊营养素谷氨酰氨精氨酸中链甘油三酯n3多不饱和脂肪酸膳食纤维核糖核酸其他标准型营养配方，500kcal/袋蛋白质：脂肪：碳水化合物=15：30：55含动植物双蛋白,可完善氨基酸组合渗透压：250mosm/L无膳食纤维的通用营养制剂无膳食纤维，营养完全吸收，无残留，适用于术前及术后营养支持TP本品可通过口服和管饲提供 作为唯一营养来源：30ml/kg/天(3-4袋） 作为营养补充：500-1000ml管饲时应从低速、低容量开始，推荐20ml/h的输注速度开始能量密度（0.9kcal/ml-450kcal/袋)渗透压320mosm/L含膳食纤维15g/1000ml蛋白质:脂肪:碳水化合物=15:32:53优选碳水化合物系统，更有助于纠正糖代谢异常。快速改善胰岛素抵抗，不影响胰岛素分泌量，平衡血糖水平。高血糖专用营养制剂高营养配比，符合美国糖尿病学会(ADA)针对高血糖患者的膳食配方建议。TPF-D瑞代®改良的碳水化合物系统-平稳血糖

改良碳水化和物系统：缓释淀粉+果糖+膳食纤维3mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）控制营养液输注速度的重要性慢性疾病，如肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD，发生急性并发症无残留，适用于术前及术后营养支持Anderson(1984)等研究指出2持续性肠内营养输注泵喂养，可有效减少胃和食管不适瑞代®改良的碳水化合物系统-平稳血糖作为营养补充：500-1000ml糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，B级推荐）自制匀浆膳的有效性和安全问题消化或吸收功能障碍(选用短肽型或氨基酸型配方）高谷氨酰胺和谷氨酸（14.瑞代主要营养成分（/1000ml）能量900kcal能量分布（蛋白质%:脂肪%:碳水化合物%）15:32:53水890ml渗透压320mosm/l碳水化合物120g糖（果糖）35g淀粉85g（支链85%，直链15%）膳食纤维15g（可溶性6%，不溶性94%）蛋白质34g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺6.1g脂肪32g维生素维生素A0.6mg维生素D3.5μg维生素C45mg微量元素钠630mg钾1.07g硒37.5μg用法用量唯一营养源：30ml/kg/天，平均2000ml/天。补充营养：500ml/天。管饲第1天为20ml/小时，以后逐日增加20mg/小时，最大滴速125ml/小时。高蛋白（75g/1000ml），快速纠正低蛋白血症，加速创伤修复。高谷氨酰胺和谷氨酸（14.4g/1000ml），维护肠粘膜屏障，预防肠源性感染，增强免疫。高能量密度（1.5kcal/ml-750kcal/袋），快速补充能量，适合液体入量受限患者。高MCT（33g/1000ml），促进肝脏脂肪代谢，节氮作用显著。高蛋白高谷氨酰胺强化营养制剂唯一热氮比100:1,更易达到氮平衡蛋白质:脂肪:碳水化合物=20:35:45TP-HE9种情况的营养制剂选择神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查（Nutritionriskscreening,NRS）管饲病人的消化道症状与管饲制剂被污染有关；2传统手调输液夹控制滴速因患者体位改变，输注管扭曲受压等，改变滴速。2持续性肠内营养输注泵喂养，可有效减少胃和食管不适（elementaltype）瑞代®改良的碳水化合物系统-平稳血糖仍不缓解时改为肠外营养(ShortPeptide)控制营养液输注速度的重要性快速改善胰岛素抵抗，不影响胰岛素大多数污染来自大肠杆菌用法用量唯一营养源：推荐平均剂量20-30ml（30-45kacal）/kg体重/日补充营养：500ml（750kcal）/日管饲：第一天20ml/h，以后逐日增加20ml/h，最大滴速125ml或根据患者的耐受程度。瑞高主要营养组分（/1000ml）能量1500kcal能量分布（蛋白质%:脂肪%:碳水化合物%）20:35:45水790ml渗透压300mosm/l碳水化合物170g蛋白质75g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺14.4g脂肪58gLCT2gMCT33g单不饱和脂肪酸5g多不饱和脂肪酸16g6/3脂肪酸8胆固醇<17mg维生素维生素A0.7mg维生素D4.6μg维生素C60