起搏器术围手术期的抗凝策略课件

起搏器术围手术期的抗凝策略1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴起搏器术围手术期的抗凝策略起搏器术围手术期的抗凝策略1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴 器械植入术围手术期抗凝策略的选择前言心脏器械置入术如起搏器、ICD、CRT置入术等，是对缓慢心律失常、快速心律失常以及对心功能不全的治疗已经成为一项成熟的技术。在实践中可以见到一些长期抗凝治疗的患者需要进行起搏器置入手术。尽管指南建议长期华法林抗凝患者，置入心脏器械的围手术期停用华法林，而使用治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉给予普通肝素作为桥接治疗，但一些临床研究表明，桥接治疗伴有很高的出血风险。那么，不停用华法林的安全性和有效性又是如何？前言语文的性质是“语文是最重要的交际工具，是人类文化的重要组成部分，是工具性与人文性的统一。”语文的工具性表现为学生能正确理解和运用祖国的语言文字，具备熟练的语文交际能力和深厚的语言文化。但是现在的中学生在口语交流过程中做不到表达的具体明确，作文书写中达不到表情达意的标准。这些都是因为“淡化语法”提出之后，中学语文教师“抛弃”了语法，导致中学生对语法知识不了解，使得他们在口语交际和作文写作中出错。由此可见，借助语法教学来规范语言是很有必要的。一、语法教学的历史回顾（一）中华民国时期《马氏文通》和《新著国语文法》，这些关于语法的研究成果被引进中学语文教学，如“1929年颁布的《初级中学国文暂行课程标准》要求初中语文教学要教词位、词性、句式等，它肯定了语法在教学中的地位，并对教学方法提出了不少具体可行的建议。”[2]（二）20世纪50年代至70年代1951社会上形成了学习语法修辞的热潮，学校的教学侧重点也发生了相应的改变，主要表现在1956年颁布的《初级中学汉语教学大纲（草案）》和1963年的《全日制中学语文教学大纲（草案）》中。1.《初级中学汉语教学大纲（草案）》[3]该草案提出初中汉语教学的内容，包括语音、词汇、语法、修辞、文字、标点符号等。虽然该草案是为文学、汉语分科教学作准备，但是该草案还是突出了语法教学的重要性，这一点在初级中学汉语课本中得到了充分的体现。2.《全日制中学语文教学大纲（草案）》[4]从1954年开始的中学文学、汉语分科教学，施行不到两年便被废止了。分科教学被废止之后，教育部在1963年5月颁布了《全日制中学语文教学大纲（草案）》，大纲规定中学语文教学的内容为课文，语法、修辞、逻辑等知识和作文三部分。在这个大纲中我们可以看到，语法作为语文教学的三大部分之一出现了。（三）20世纪80年代至21世纪前期1.《全日制十年制中学语文教学大纲（试行草案）》[5]1980年的《全日制十年制中学语文教学大纲（试行草案）》加强了语文知识（包括语法、逻辑等知识）的教学。例如大纲指出，要注重词和词组、词义、句式的变换等知识点。2.《全日制中学语文教学大纲》1986年颁布的《全日制中学语文教学大纲》的教学目的较之前的大纲加上了“教学生学好课文和必要的语文基础知识，进行严格的语文基本训练”和“要学习必要的语文基础知识，包括读写知识、语法修辞知识、文学知识等”内容。3.“淡化语法”的提出1990年第10期上海《语文学习》发表《语法教学弊多利少》和《正确对待语法教学》两篇观点相反的文章，引起了一场被称为“淡化语法”的学术讨论。新课程改革强调淡化语法教学，重视口头表达能力和写作能力的培养。但是在语文教学中出现了彻底抛弃了语法知识讲授的现象。二、语法教学在中学语文教学中的地位变化（一）重视时期（20世纪50年代）1953年12月，中央语文教学问题委员会给党中央提交了《关于改进中小学语文教学的报告》。1954年决定中学语文实行汉语文学分科教学。中学语文实行分科之后，初级中学汉语教材就是专门讲一些语法、修辞等知识。（二）削弱时期（20世纪80年代）从1978年的大纲开始，语文学界逐渐把语法教学的目光转向实际运用，因此关于语法知识点的讲解较之前减少了。从1987年的人教版课文中可以看出，语法知识已经被安排到了每册的最后一个单元的后边，语法教学在语文教学中的地位已大不如前。（三）淡化时期（20世纪90年代）1990年第10期上海《语文学习》发表《语法教学弊多利少》和《正确对待语法教学》两篇观点相反的文章，引起了一场被称为“淡化语法”的学术讨论。1992年出版的《九年义务教育全日制初级中学语文教学大纲（试用）》明确提出“不要用名词术语考学生”的规定，这可以看作是大纲对“淡化语法教学”的初步肯定。（四）抛弃时期（21世纪）2000年3月，教育部颁布的《九年义务教育全日制初级中学教学大纲（试用修订版）》[6]和2001年7月，颁布的《全日制义务教育语文课程标准（实验稿）》[7]中明确规定不对语法知识进行考试。在教育变得格外功利化的今天，考试不考就意味着老师不教、学生不学，语法教学彻底被打入“冷宫”。三、淡化语法教学的原因（一）现行语文课程标准的忽视90年代至今的课程标准直接规定不考语法知识，学校的教学内容就是按着课程标准来制定的，不考就不教、不学，一切与分数无关的知识点就完全忽略。（二）现行语文教材中语法知识不系统教材上的语法知识很抽象，也没有相关的练习，语法知识的编写也不系统，大多是随文出现。语法教学内容支离破碎，教师难以找到合理的切点。（三）语文教师自身语法知识的欠缺语文教师自身知识储备不足，其本身对语法了解不深。另外语文教师对语法教学体系认识不清，对语法教学的重视程度也不够。四、淡化语法教学的负面影响（一）不利于学生语言水平的提高随着人们对语文工具性的批判，语法在语文教学中的地位逐步被削弱。现在学生的语言运用能力和语言表达水平都整体出现了下滑，主要表现为与人交流时往往词不达意、用错词语等。（二）不利于学生的语文学习虽然课程标准明确指出不考语法知识，但是在语文测试中还存在隐形的语法测试，如果没有很好的语法基础，对这些知识只能死记硬背，并且还不会灵活变通，举一反三。（三）不利于民族语言的发展当学习外语成为时代的要求时，国人对汉语越来越陌生，使用汉语的能力越来越弱。但是传承和完善我国的语言文字是每一个中国人都不容推脱的责任。所以语法教学刻不容缓，掌握一定的语法知识更要从学生抓起。五、初中语文语法教学对策探究（一）加强课程标准的重视程度初中语文教材都是根据课程标准编写的，教材构成部分的比重以课程标准为依据，所以要想加强语法知识的教学就要优先从课程标准上改变。（二）完善语文教材中的语法知识系统改变现在课文的编写形式，不能简单的以附录的形式将语法知识附着在语文教材的后面，而要将语法知识作为一个独立的部分，提供一套完整的语法分类体系，为师生提供充分的例证。（三）提升语文教师自身素质教师在语法教学中要善于使用有效的方法，因为大多数学生认为语法学习枯燥无味，教师只有用对方法才能调动学生的兴趣和积极性。六、结语初中体育新课程标准强调课堂教学必须“以学生发展为中心,重视学生的主体地位,关注个体差异与不同需求”，作为一名体育教师必须树立“健康第一，以人为本”的教学理念，多层次、多渠道的激发学生的学习兴趣，以学生的自主、合作和探究为主要学习方式，促使学生乐学、善学、会学，逐步培养学生终身体育的意识。本人就如何提高初中体育课堂效率进行了大胆尝试。一、凸显主体地位，鼓励学生积极自主地参与训练课堂教学以学生发展为中心,充分发挥学生的积极性和主体作用是初中体育新课程标准的重要方面。因此,教师在课堂教学中要千方百计的调动学生学习积极性,引导他们积极主动地参与体育训练。我进行课堂设计时坚持以学生为本,突出学生在课堂教学中的主体地位,不但通过体育活动增强学生的身体素质及运动技能,而且要努力启发学生的学习动机，让他们真正成为学习的主人。譬如：在指导学生进行跨栏跑训练中,一些弹跳能力强的学生越跳越有劲,但少数学生由于技术差、体质弱、和缺乏兴趣等主客观因素，他们躲在其他同学后面不肯练习。针对这个情况，我就因人而异地制订出不同的量化办法：对跨栏跑技术比较好、能均速跨过五个最低栏者适当提高栏架高度,并根据学生特点进一步改进和完善技术,提高运动成绩；对技术相对差者适当降低跨栏高度,并安排一些必要的辅助练习、诱导练习、转移性练习和体能练习,并及时纠正他们训练动作的失误之处；发现学生有点滴进步,就及时予肯定和鼓励,从而有效的激发了学生的积极性和创造性,使他们真正体会到自己是学习的主人。二、注重以情感化，激发学生浓厚的学习兴趣在教学实践中,教师平等对待学生，构建和谐的师生关系，能使学生认识自我、肯定自我和发展自我,进而不断转化为学生学习的内驱力。实践证明：教师只有在初中体育教学中充分发挥情感因素的积极作用,才能逐步提高学生的学习兴趣。初中体育有别于其它文化学科，它往往通过学生的实际训练制造气氛,从而激发学生的求知欲望,逐步养成自觉锻炼身体的良好习惯,并在潜移默化中强壮他们健康的体魄,达到“德、智、体、美、劳”全面发展的教育宗旨。但是，许多学生对体育课学习兴趣不浓,缺乏必要的内驱力,因此，教师必须从培养学生的学习兴趣入手，努力帮助学生具备健康的心理品质,加强师生之间的情感交流,切实关心、理解和呵护学生,注重情感教育,真正让学生感受到“我训练、我健康、我快乐”,从而激发和培养学生的学习兴趣,有效提高学生的学习能力。譬如:我在指导进行加速跑练习时,组织学生进行组与组、队与队之间的“迎面接力赛跑”、“团结接力赛跑”,对成绩优秀者予以表彰，对表现一般者适当鼓励，对训练中有明显失误者也应幽默性激励，只有这样，才能有助于形成你追我赶的竞争格局,使学生都得到全面发展。当然，学生运动的乐趣来源于多方面,使学生体验乐趣的教学途径也是丰富多彩的，但其教学过程的共同特点是具有一个或几个体验运动乐趣的环节,有时这些环节互相连接,层层递进,使学生能体验到运动、学习、挑战、交流和创造的多种乐趣。三、坚持因材施教，促使学生的个性发扬光大每个学生的身体素质和运动技巧一般都存在着强弱和高低的差异，教师务必按学生的不同情况来进行区别对待,提出不同要求,并加以分类指导。部分体能比较弱的学生一般对较难掌握的动作难以掌握,教师在课堂教学中应当将难点分散,要求他们进行分层次训练；当他们完成了一个动作时,应及时给予肯定,以彰显他们的个性和自豪感；面对完成动作有困难的学生,教师也应多鼓励、多疏导,帮助他们找到自己的个性特长与自信；对于那些比较优秀的学生,教师要敢于适时提出更高的要求,使他们在原有的基础上稳步提高。这种抓两头带中间的方法，既保证大多数学生完成教学任务,也照顾到部分学生的情绪,使学生都能获得学习上的满足感,容易培养和强化他们的兴趣,同时,也可以避免优等生“吃不饱”和差生“吃不消”的问题。其实，教学方法不必过分强调行动一致，应提倡“形散神不散”，充分给学生一定的创新空间，使他们能在现有的知识技能基础上对教学内容进行拓展和延伸，培养其创造性行动的好习惯，在对动作的重难点分析时鼓励学生发表不同的意见，抒发不同的感受，提高学生的发展空间。目前的初中学生一般具备一定的自我学习的技能基础，对于他们来说“会学”比“学会”更重要，好比我们教会学生运球并不难，但让他们学会怎样打好篮球则非常艰难，教师一定要循循善诱的让学生自己摸索运动的技巧，一定要把课堂还给学生,重视学生参与课堂的互动,使体育运动成为学生自觉的行动和未来生活中的必不可少的重要内容,从而有助于提高学生对体育运动知识和体能训练的理解,和学生运动技能的稳步提升。初中体育有效课堂教学模式恰似繁星荟萃的夜空，我们必须驾驭探寻长空的飞船不断探索教学规律,进一步激发学生学习的兴趣，努力拓展学生的创新思路,充分发挥学生在学习中的主观能动性,切实弥补传统教学的不足,加强学生的思想品德教育、体育观念教育和运动能力的教育,不断提高学生自主参加体育锻炼的积极性,全面提高学生的身心素质。长期抗凝患者植入CRT围手术期应用华法林的安全性目的：探讨长期抗凝患者植入CRT围手术期不停用华法林的安全性。方法：PAＣE．2010;33:400–406．123名患者74名低危（对照）49名高危29名桥接20名华法林术前四天停用华法林术前四天停用华法林，改用低分子肝素或肝素囊袋血肿；住院时间出院时、术后七天、30天结果结论：植入ＣＲＴ在高栓塞风险的患者中，不停用华法林是安全的，且可降低囊袋血肿的发生率，及降低住院天数。PAＣE．2010;33:400–406．囊袋血肿住院天数起搏器或除颤器围手术期间不停用抗凝药的安全性目的：评价起搏器或除颤器术期间不停用抗凝药物的安全性。方法：初级终点：囊袋血肿；住院时间。NEnglJMed2013;368:2084-93.681名随机分组325名肝素桥接334名持续应用华法林结果结果：与肝素桥接相比，华法林的连续使用可以显著地降低囊袋血肿的发生率。NEnglJMed2013;368:2084-93.华法林抗凝患者进行起搏器置入术的安全性

王靖，华伟目的：探讨应用华法林抗凝患者进行起搏器置人术的安全性。方法：回顾分析了1996年2月至2003年10月在阜外心血管病医院完成的口服华法林的患者进行永久起搏器置人术的完整病历55份。指标：术后7天内局部血肿。INR>2n=10INR<2n=45中华心血管病杂志.2004年10月第32卷增刊结果：术前不中断抗凝治疗或不必使INR低于必须的抗凝指标((2.0)并不会增加起搏器置入术后出血的发生率。结果中华心血管病杂志.2004年10月第32卷增刊心脏器械置入术围手术期持续应用口服抗凝药不增加出血事件目的：探讨华法林的持续应用在器械植入术是否增加出血事件的发生方法：766名-华法林组n=243+华法林组n=324+肝素组n=199指标：全身性出血、囊袋水肿（在出院时及术后30天评估）

PACE2011;34:868–874结果结论：抗凝治疗需留意过度治疗，但INR<2.5不会增加器械植入术的出血风险。出血%血肿%

PACE2011;34:868–874总结长期华法林抗凝患者，置入心脏起搏器、CRT或ICD的围手术期不停用华法林，控制华法林的INR<2.5，替代传统的低分子肝素或静普通肝素桥接治疗方法是安全有效的，并不增加血栓或出血的风险。参考文献[1]HAMIDGHANBARI,DUSTINFELDMAN,etal.CardiacResynchronizationTherapyDeviceImplantationinPatientswithTherapeuticInternationalNormalizedRatios[J].PAＣE．2010;33:400–406．[2]AlexTisch