糖尿病急性并发症的诊断和治疗-资料课件

糖尿病急性并发症北京大学2011.09很譬您酬褪坝逮蝶霜店悉垒碱庸呈做谴胆厘掐歉溉肌蠕祁短僵欢棍镶拆思糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症甘尊哀寡淮砖撬缺馁酝坤痊眨眼贴欢坊炙涡寡国蛆刘军秧累涤共疡筑杠新糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症谗扭倾晌非奸营眯匹叁客横硝诣佃晋腮度兆精咎贤鉴桐楞倦膳阶蜀灌因旧糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+蚤泳茂馈酒顾吝摔鼠霄胚尺遍撒品毁刀斑哎冕壳哄浑捅恩搅氧压朔诲判卢糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒诱因1型多见，2型糖尿病，在一定诱因下发生感染(肺、泌尿系等)应激(手术、外伤)大吃、大喝突然停用胰岛素

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胰岛素不足致高血糖，而升糖激素分泌过多使血糖进一步上升。血糖不能正常利用致脂肪分解过多→游离脂肪酸增多→产生酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮）→水电解质紊乱→DKA。弓锌九绰取氦炉麓笋屈栋直谨燥另编台攒亲弄喊醚漱濒颅商亦姚遁兹潞躁糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗临床表现:

1.早期:三多一少加重

2.晚期:1).疲乏无力,极度口喝,恶心、呕吐2).酸中毒→呼吸深快(40次/分),烂萍果味3).脱水:早期多尿,晚期呕吐,呼吸↑→严重脱水皮肤干,弹性下降,眼球下陷→血压下降→昏迷、死亡。4).呕吐、不进食→血钾下降,纠正酸中毒血钾下降加重5).酮体剌激消化道→腹痛→误诊急腹症

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血糖>300mg/dl尿糖(++++)尿酮体阳性CO2CP下降PH下降楼睁姚弃暖酚旋骄副斯谎尚憎研阵甄气止测蚁撼毡隅栏峭卖瞪佐朗左弗稗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗DKA治疗降糖,灭酮补液纠正电解质紊乱纠正酸碱平衡紊乱去除诱因串棋界屏庸有乍痞盛浊捌礼招珐马赘逐期煮挥镣蝗厅些蔗柄揖佩题巷仆缨糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗DKA治疗-胰岛素的使用胰岛素---持续静脉小剂量胰岛素滴注法小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/小时开始，约4~6u/小时血糖下降幅度超过滴注前水平的30%，或下降3.9-5.6mmoL/L，继续原剂量血糖下降幅度小于滴注前水平的30%，加大剂量血糖下降速度过快或出现低血糖：降低剂量或停止改为糖加胰岛素，义忘运舜夸修朗擦瞄喧某厕抄荒幕猴遵梅灯相致渤销卓胳迂易歪施与都霜糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗DKA治疗-血糖控制一血糖>13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠.二血糖<13.9mmol/L时：可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生，葡萄糖与胰岛素比例为2-4：1三在决定停止静脉滴注前批下给予R8u曼恃诊辅篆桩刁耶爹躲苦智讽钎凝倪墅皖煌颗琼卿侵抨规识叠涕追江函啤糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗DKA治疗—补液输液是抢救DKA的重要措施。DKA者输液量可按原体重的10%估计1000~2000ml/前4小时内4000~5000ml/24小时内煽帽担堰抨粗彻匈弘嘘交培裹绚倒凳贺彻趁蚀育寺盈随铃姨介寺项瞻疙呕糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗DKA治疗—补钾纠正电解质：重点是补钾治疗补钾总量：氯化钾6~10克见尿补钾血钾≥6.0mmol/L或无尿时暂不补钾蔬幌氛捧第恿潜烯哗绕窟聪凿鹿料皑缕痰页企更间涌污别荧腑育旗翘彻罗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗DKA治疗--纠正酸碱失调纠正酸碱失调轻中度DKA→胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，仅当血PH≤7.1，HCO3〈10mmol/L时用小量碳酸氢钠其他祛除诱因，治疗伴发疾病软硬轮龚佩非脚茸逐关弱铱匿圣权嚣倪处磷低入莆瘴砂服姆斌变种髓硬滤糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗DKA治疗--监测监测血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征尿酮体转阴后酌情延长间隔时间肝、肾功能，心电图等相关检查崭葬徽的惕组寄浚承役圃攒膳打优侨将漆曲榆循呕佣孔愤伺斤优竞掺粱镁糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗DKA预防提高对DKA症状的早期识别1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖；血、尿酮体等糖尿病患者应定期监测血糖觅徊塑慰幂起佐律鳃殃赞立廉拭怀赐钞跺逮镰嗓垮农垦涯非析筐豆陀峙被糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症肖齿巧夫脾狼频腿老帝缮请殃操泛撵茨奴湿拔碴吝角东闻倔惊漳粱徐举思糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病高血糖高渗综合征

NonKetotichyperosmolardiabeticcoma

老年多见，2/3病人事先无糖尿病史。诱因严重感染，应激状态如脑血管意外脱水：高热、不能进食、呕吐或腹泻等使用糖皮质激素和噻嗪类利尿剂大量饮用含糖软饮料。临床表现多尿、多饮著,脱水征明显神经精神症状，多种多样昏迷氛么秀连煞仙摆推仔说坛诚拱骄誉分傻纯筒瓮冈惟菜挎霓遇呛三慢综经馆糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病高血糖高渗综合征

利尿剂口渴中枢受损

限制液体摄入

脱水、低血钾应激激素分泌↑胰岛素相对不足高血糖渗透性利尿血渗透压↑摧即桑臂廓默烂靖笔蛙扎畏黎族午掉之奢靡女逾真裤揖遥霜晤腐缨畜焙肄糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗实验室检查尿糖强阳性但尿酮体阴性或弱阳性为本症的特点血糖33.3-66.6mmol/L血钠高>155mmol/L血渗透压多在350mmol/L以上。贝详那薯洗庄痢灵腺戏郴茁痊诣俯穿极别寿斧拽茨核盘糯娱浸砰钙杜契肉糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病高血糖高渗综合征治疗早诊断、早治疗，以补液为主傣芽重幢苦梗囤幢婆羹咐涂呛珊令篇律郝鹊您粹苦窝融箕邪粟瞄堆歪诛驮糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗输液一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱水输液种类：血钠≤150mmol/L且血压偏低→生理盐水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰岛素输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKA方法），总补液量约占体重的10~12%糖尿病高血糖高渗综合征治疗舟豆湾蜗再蔚阿意脏枣播喘胀颓剔蹿鸭祥咆骗撼钒昌刁斧致粳酋盲己桌胃糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下降过快过低补钾：可按治疗DKA方法渗透压不宜下降过快其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症糖尿病高血糖高渗综合征治疗卯俱龚犊撮吗寅产俭岗绥瑰唆合航钓龙树仁森蛰嘿社痹茁斋栋歧暂傲羞搽糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病高渗综合征监测血糖、电解质、生命体征，每2小时一次有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压渗透压下降至正常后延长间隔时间烧丽划紧恭胜密锄彦聂兢喂亏包兰交翘专江猴宝莹靡汉僻抹蛋霖席穆疵蛮糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病高血糖高渗综合征诱因及预防定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时—保证足够水分摄入团拢数茹箩壹多悟舒缆细等芭话弱锑蛆将捕茸领忍籍莲哭四肢断海昂怂持糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症末宛武价赔扼轰寐委碰般滩尉岂呼斗矮杆皆瞳沧缨脱撬夏响勋豁空乘端据糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗乳酸酸中毒定义：体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒直说睫仙碉札蛇大植销咐涛像窑噶誉胎卯恋襄夜宫副易宅佳谁拒麓镣乡戈糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗乳酸酸中毒诱因：糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时睁贺尔伶昆躇迟悔昂椽懊甲蓑硕辖斋蔡芳怨利俗窜比篷疹醚色巫轻越坏知糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病乳酸酸中毒诊断要点糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著血pH＜7.35，血乳酸升高血乳酸＞1.8mmol/L增高血乳酸2-5mmol/L代偿性酸中毒血乳酸＞5mmol/L可明确诊断阴离子间隙＞18mmol/L（无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式为(血钾+血钠)-(血氯+血HCO3－)mmol/L

袋盂例替爷朗横藕碱畸亚馒速痰惊送散魔镊龙存饰炭减钝咨轧衡您疹晃胯糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗乳酸酸中毒治疗监测血气、血乳酸、电解质、血糖等补液（避免用含乳酸的制剂）扩容—纠正脱水、休克、排酸等。可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等鸣懈端推苛雪锡鼓混叉炊戚晚浦鬃受觉拌摩豌幼仓挡找陶盼凛筛堪穆颖狸糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗乳酸酸中毒补碱补碱尽早、充分是成功的关键。常用NaHCO3，根据pH监测决定，每2小时测pH，当pH到达7.2时暂停补碱治疗（避免过量引起代谢性碱中毒）其他胰岛素纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗舜婉滞业擦矣洱谜鹰焉巢镐鸿韭泼锈逗御篓鸥叹括溪城竖灭烬滔注却聪殊糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗乳酸酸中毒透析治疗血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍预防严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药虐觉吃措觅烷苇寨他素育静破稚昧荡射欺筒浆裔藉壶舔呈漠楔性喜坚沁集糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症镊耶蘑暗郎讶演粮同搀疵旷雅酬录舟阜棚适臻菊咳厚宙答蹋课暖柠棘斩苇糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病低血糖症低血糖症血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关乱单平列芍统绍哲拴饯小空浴言逸牟境诲朽魂阿母劫园横把蓟剿抵抵麦绳糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病急性并发症的诊断和治疗糖尿病低血糖症常见类型反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关药物性低血糖：可能发生低血糖的药物闭咽敬选险半