重症脑卒中患者的监护及营养支持课件

重症脑卒中患者的监护及营养支持中山大学附属第一医院文档ppt重症脑卒中患者的监护最有效的治疗尽量使患者可监测的指标维持在正常水平分析异常的原因做出相应的处理脑血流量的TCD监测:Na,Cl,KCa,Mg卒中急性期一般不降压，多为颅内高压所致TCD监测的临床意义TCD监测的临床意义不能判断血流速度改变是CBF变化？还是血管直径变化？蛛网膜下腔出血(SAH)的监测血气分析:BE+3~3痰培养QD,3天,一周一次便秘用含膳食纤维的配方，加胃肠动力药可反映脑血流动态变化，自身调节机制是否完整.胶体（白蛋白，万汶）及盐水对维持血压有帮助。脑卒中营养支持的禁忌症热氮比100～150:1临床营养途径的演变趋势重症脑卒中患者的监护脑外器官功能的监测脑功能的监测水电解质酸碱平衡的监测营养的监测临床一般情况的监测体温心率和心律血压呼吸血氧饱和度

过去病史既往卒中史糖尿病，心脏病，高血压病，高脂血症肝、肾疾病，消化系统、血液系统疾病吸烟，喝酒家族史体温的监测体温过高感染，脑干出血，脑室出血抗感染；擦身，退热针或药；中枢性高热冰毯最有效体温不升（如持续35℃）脑干出血或梗死终末期和/或合并严重感染保暖，加温膜亚低温治疗34℃～36℃脑温每降低1℃，脑代谢率降低7％降低脑代谢，减轻神经元的再损伤；减轻脑水肿，减少脑血流容积，降低颅内压。心率和心律的监测心率过快＞100次/分发热，休克（早期）血容量不足，颅内高压（早期），呼吸困难，心脏疾病如心梗、心衰，药物（茶碱类），电解质紊乱解除病因，最多见窦性心动过速可达龙心率慢＜60次/分心脏疾病，药物（β－受体阻滞剂倍他乐克，抗胆碱酯酶药如新斯的明），体温过低，休克（中、晚），颅内高压（后期）心律不齐即行床变心电图最常见心房纤颤，快速房颤用洋地黄类药，定期监测血药浓度及血生化；室颤电除颤。心率过慢或心律不齐影响血压，安装临时心脏起搏器血压的监测方法无创，有创血压过高颅内高压（早期），呼吸困难伴痰多，血容量多（CVP高），测量体位（袖带高于心脏）卒中急性期一般不降压，多为颅内高压所致血压过低血容量不足（CVP低），心率快无效泵血，心律失常如AVB,降压药，脱水过度，测量体位（袖带低于心脏），颅内高压（后期）低血压者要询问基础血压，不要盲目升压；过量使用升压药（多巴胺持续＞20ug/kg/min)致急性肾衰且升压效果不明显，停药后血压先降后升；胶体（白蛋白，万汶）及盐水对维持血压有帮助。呼吸的监测保证有效的呼吸是抢救成功的保证呼吸频率及节律的改变呼吸频率的变化1.呼吸增快＞24次/分高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压（后期）或脑疝2.呼吸减慢＜10次/分脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量血氧饱和度的监测血气分析的正常值PH7.35～7.45PO2≥60mmHgPCO235～45mmHgHCO324～28mmol/LBE±3SO2≥93%Na,Cl,KCa,Mg临床营养途径的演变趋势脑干出血或梗死终末期和/或合并严重感染热氮比100～150:1成年人清醒状态主要波形生物电阻抗法PO2≥60mmHg“钉子”波—脑死亡的最后血流改变血流速度及PI值很难对CBF和脑血管的病理生理状态准确判断热氮比100～150:1深昏迷：慢波减少，脑电波幅低缺点易受其他生理因素、代谢因素的影响；重症脑卒中患者（急性期）营养需要量TCD监测的临床意义水、电解质、酸碱平衡的监测血氧饱和度的监测血气分析的正常值PH7.35～7.45PO2≥60mmHgPCO235～45mmHgHCO324～28mmol/LBE±3SO2≥93%血氧饱和度的监测血氧饱和度下降的原因1.意识障碍致痰多；2.舌根后坠使呼吸道不通畅；3.病情致呼吸困难（中脑病变）；4.肺部感染；5.循环差指端皮温低；6.贫血，血红蛋白低。血氧饱和度下降的处理：1.加强吸痰，气管内雾化；2.舌根后坠放置口咽通气管；3.PH升高，PO2

、SO2及PCO2均下降：面罩吸氧；4.抗感染，翻身，拍背；5.保暖；6.输血，营养支持；7.PH下降，PO2及SO2下降，PCO2升高：气管插管，估计1~2周不能拔气管插管尽早气管切开。重症脑卒中机械通气的临床指标严重呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸呼吸频率＞30～35次/分意识障碍，呼吸不规则顽固性低氧血症（PO2＜60mmHg或氧合指数PO2/FiO2＜200)严重的呼吸性酸中毒PH＜7.25脑干出血或梗死终末期和/或合并严重感染TCD（研究报道最多）优点操作方便，无创，快速，可重复，可床边；维护胃肠免疫屏障,防止菌群移位,减少感染热氮比100～150:1③硬膜外压力监测④脑实质测压成年人清醒状态主要波形不要在雾化吸入后马上采动脉血血流速度变化是CBF变化和血管直径变化共同作用的结果颅内压增高致慢波→阵发性抑制→波幅↓→脑电消失准确，技术条件要求高，昂贵便秘用含膳食纤维的配方，加胃肠动力药机械通气的相对禁忌症肺大疱和肺囊肿气胸、血气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血低血容量，休克急性心肌梗死机械通气没有绝对的禁忌症血氧饱和度监测的注意事项每天监测血气分析最少一次根据血气分析的结果调整呼吸机的参数调节参数后半小时～1小时的血气分析是新参数作用的结果不要在雾化吸入后马上采动脉血③脑血流供应停止5分钟，神经元开始死亡；TCD（研究报道最多）循环衰竭

心率、心律严重失常，Bp<90/60mmHg

3.过量使用升压药（多巴胺持续＞20ug/kg/min)致急性肾衰且升压效果不明显，停药后血压先降后升；深昏迷：慢波减少，脑电波幅低管道刺激、炎症小口径管道严重呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸准确，技术条件要求高，昂贵从血流速度、PI指数、血流频谱形态（最直接的特征)三方面分析血渗透压280～310mOsm/L血清前白蛋白（最常用）0）g/kg/d,占总热量20％～35％神经系统的临床监测意识脑神经眼部征象(瞳孔)，面神经，舌下神经肢体运动功能及感觉功能深、浅反射病理征脑膜刺激征植物神经功能脑血流的监测脑的供血一般以脑血流量（cerebralbloodflow,CBF)表示方法①核医学:PET,SPECT（非床边，有放射性，少用）②经颅多普勒（TranscranialDoppler,TCD)床边操作简表、无创、无辐射、重复性好，仪器设备简单脑血流停止时间与脑功能的关系①脑血流供应停止8～12秒，大脑皮层灰质氧几乎耗尽，EEG异常，意识障碍；②脑血流供应停止3～4分钟，脑组织内游离葡萄糖耗尽；③脑血流供应停止5分钟，神经元开始死亡；④脑血流供应停止8～10分钟，脑组织损伤不可逆。脑血流的监测TCD监测的临床意义蛛网膜下腔出血(SAH)的监测①SAH后血管痉挛随着时间的延长出现动态血流变化血流速度升高与血管痉挛导致的管腔狭窄负相关;②血管痉挛发生在SAH后1周～1月—1±周开始1周～3周达高峰3周～4周恢复正常脑血流的监测TCD监测的临床意义颅内压增高的监测:①颅内压增高对脑血流速度的影响以大脑中动脉最明显，大脑前动脉次之，大脑后动脉不明显。②颅内压增高的监测从血流速度、PI指数、血流频谱形态（最直接的特征)三方面分析③颅内压增高致脑死亡的TCD表现脑血管内有效血流灌注消失“钉子”波—脑死亡的最后血流改变

正常TCD

舒张期逆向血流“钉子”波脑血流的监测TCD监测的临床意义脑血流量的TCD监测:TCD不能直接测量脑血流量（CBF)，相关；血流速度变化是CBF变化和血管直径变化共同作用的结果故TCD监测CBF最大的缺陷不能判断血流速度改变是CBF变化？还是血管直径变化？血流速度及PI值很难对CBF和脑血管的病理生理状态准确判断颅内压监测颅内压的组成脑组织（80％～90％）脑脊液（10％）血液（2％～11％）脑脊液和血液，在颅内压的变化代偿中起重要作用。方法有创，无创有创颅内压监测①脑室内压力监测②硬膜下压力监测③硬膜外压力监测④脑实质测压特点准确，技术条件要求高，昂贵并发症多（颅内感染，出血，脑组织损伤）颅内压监测无创颅内压监测1.TCD（研究报道最多）2.诱发电位3.脑电图4.前囟测压法5.鼓膜移位法6.视网膜静脉压检测7.生物电阻抗法TCD监测颅内压的特点优点操作方便，无创，快速，可重复，可床边；可反映脑血流动态变化，自身调节机制是否完整.据频谱改变可预测颅内压增高的预后缺点不准确（受动脉血压、血管张力等因素影响）血流速度增加是血管痉挛？脑损伤后过度灌注？颅内压监测无创颅内压监测诱发电位（evokedpotentials.EP)监测颅内压包括SEP、BAEP、VEPEP监测颅内压的特点优点监测危重患者的脑功能缺点易受其他生理因素、代谢因素的影响；易受相关神经通路病变的影响；深昏迷和脑死亡时EP波形消失，不能反映颅内压.上世纪90年代氧合指数PO2/FiO2＜200)PCO235～45mmHg高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压（后期）或脑疝维护胃肠免疫屏障,防止菌群移位,减少感染糖尿病，心脏病，高血压病，高脂血症缺点不准确（受动脉血压、血管张力等因素影响）脑温每降低1℃，脑代谢率降低7％TCD监测的临床意义可反映脑血流动态变化，自身调节机制是否完整.从血流速度、PI指数、血流频谱形态（最直接的特征)三方面分析准确，技术条件要求高，昂贵颅内压监测无创颅内压监测脑电图（electroencephalogram,EEG)监测颅内压颅内压增高致慢波→阵发性抑制→波幅↓→脑电消失EEG监测颅内压的特点优点局灶病变有定位意义缺点易受镇静药的影响；不能准确评价，需多次观察EEG的变化；需要患者较好配合，重症患者难以实现。脑电图的监测脑电图的正常波形α波8～12Hzβ波13～20Hzθ波4～7.5Hzγ波2～3.5Hz成年人清醒状态主要波形昏迷状态、正常睡眠或正常儿童主要波形脑电图的监测

成年人不同意识障碍水平的脑电活动清醒：α节律为优势背景意识模糊：出现少量慢波中度昏迷：慢波为主深昏迷：慢波减少，脑电波幅低脑死亡：脑电活动低平颅脑影像的监测颅脑CT及MR了解脑部病灶的变化结构的完整是功能正常的保证

水、电解质、酸碱平衡的监测主要监测的电解质Na,Cl,KCa,MgCr,Bun血渗透压280～310mOsm/L过高过低都会出现意识障碍血碳酸氢根离子:24~28mmol/L血气分析:BE+3~3脱水过度水摄入不足药物（泽通,尼目克司）血糖的监测血糖:6~10mmol/l低血糖的危害比高血糖大急性期胰岛素持续泵注每日定时多次监测微量血糖.新入院要急查血监测的频度内容:血常规,生化,肝肾功能,营养,血脂,尿常规频度:一周一次脱水时2~3天一次生化,肝肾功能,尿常规感染严重时2~3天一次血常规感染的监测肺部感染最多见痰培养QD,3天,一周一次胸片:一到两周一次血培养:左右手+导管根据培养结果用药细菌:铜绿假单胞,鲍曼氏不动杆菌,MRSA,白色念珠菌药物:氨基糖苷类药较前更有效重症脑卒中患者的营养支持应重视重症脑卒中患者的营养问题重症脑卒中的患者摄入减少的原因1.意识障碍即使是嗜睡，也应高度重视;2.吞咽困难90%可在2周内改善;3.颅内高压频繁呕吐、上消化道出血;4.食欲缺乏;5.其他原因的进食困难瘫痪、咀嚼障碍、视力视野受损、感觉异常、共济失调、心理因素等。临床营养支持

是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量—─蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类肠内营养（ENTERALNUTRITION，EN）

肠外营养（PARENTERALNUTRITION，PN）重症脑卒中患者的营养支持脑卒中患者营养支持的意义1.改善营养状态，早期合理的营养支持能缩短住院时间，降低病死率；2.保护胃肠功能，减少应急性溃疡和肠源性感染的发生；3.减少多脏器衰竭的发生。“Ifthegutworks,useit.”

只要胃肠道有功能就应使用它。②血管痉挛发生在SAH后1周～1月—解除病因，最多见窦性心动过速可达龙从血流速度、PI指数、血流频谱形态（最直接的特征)三方面分析重症脑卒中机械通气的临床指标氧合指数PO2/FiO2＜200)优点监测危重患者的脑功能（PO2＜60mmHg或PH下降，PO2及SO2下降，PCO2升高：气管插管，估计1~2周不能拔气管插管尽早气管切开。血容量不足（CVP低），心率快无效泵血，心律失常如AVB,降压药，脱水过度，测量体位（袖带低于心脏），颅内高压（后期）血渗透压280～310mOsm/LTCD（研究报道最多）鼓膜移位法肠外与肠内营养的应用比例发生了明显的改变PNENENPN

上世纪90年代

80%20%20%80%临床营养途径的演变趋势上世纪70年代符合生理经济营养完整供应,特殊的营养底物如膳食纤维供应保护胃肠粘膜功能完整维护胃肠免疫屏障,防止菌群移位,减少感染维持和促进内脏血供防止胆汁淤积,肝功能受损等

肠内营养治疗的优点1.呼吸衰竭

呼吸频率、幅度、节律严重紊乱，PO2<50mmHg

2.循环衰竭

心率、心律严重失常，Bp<90/60mmHg

3.高乳酸血症

血清乳酸>3～4mmoI/L

4.酸中毒

PH<7.2,PCO2>80mmHg

血流动力学稳定后24～48小时可开始营养支持脑卒中营养支持的禁忌症绝对禁忌症

1.完全性肠梗阻

2.严重的小肠麻痹伴腹胀

3.完全不能通过胃肠道吸收营养

相对禁忌症

1.严重的餐后疼痛

2.短肠综合征

3.顽固性呕吐

4.严重腹泻肠内营养支持的禁忌症心脏疾病，药物（β－受体阻滞剂倍他乐克，抗胆碱酯酶药如新斯的明），体温过低，休克（中、晚），颅内高压（后期）PO2≥60mmHg呼吸血氧饱和度②血管痉挛发生在SAH后1周～1月—缺点不准确（受动脉血压、血管张力等因素影响）鼓膜移位法从血流速度、PI指数、血流频谱形态（最直接的特征)三方面分析临床营养途径的演变趋势脑卒中营养支持的禁忌症低血压者要询问基础血压，不要盲目升压；PO2≥60mmHg优点监测危重患者的脑功能重症脑卒中患者的营养支持重症脑卒中患者（急性期）营养需要量1.能量常用“拇指定律”25～30kcal/kg2.蛋白质1.2～2.0g/kg/d,占总热量25％3.脂肪1.0（≤2.0）g/kg/d,占总热量20％～35％4.碳水化合物＞2.0（≤5.0）g/kg/d,占总热量50％～65％5.维生素、矿物质全部补。糖脂比6:4~5:5热氮比100～150:1

经口 经鼻胃 经鼻十二指肠/空肠 胃造口(手术,内窥镜) 空肠造口(手术,内窥镜)肠内营养的给予途径投给方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日6～8次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受－易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等并发症间断输注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注12～24h泵辅助胃、小肠内输注：20～40ml/h开始，每日增加20ml,直至100～125ml/h住院危重患者，鼻胃管饲胃造口管饲空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受轻微腹胀、腹泻等管饲营养的给予方法营养评估的人体组成参数身高与体重体重指数BMI=体重/身高2