脊柱结核及其护理课件

脊柱结核及其护理第三军医大学大坪医院骨科杨晓蓉2008年整理课件内容纲要结核病的流行病学病因及发病机制临床表现及诊断治疗护理整理课件1720年BenjaminMarten认为结核病是“由一种奇特的活着的生物引起的，可以通过患者肺内吐出的空气传播”1882年3月24日RobertKocher宣布发现了结核病的致病原：结核分枝杆菌1982年3月24日，WHO和国际抗痨及肺病联合会宣布3月24日为世界结核病日结核病的流行病学－历史回顾整理课件结核病的流行病学-全球疫情在20世纪40年代中期引进有效的抗结核药物之前的数百年间，欧洲的工业化进程伴发着多次结核病的流行高潮。—19世纪末期，在欧洲和美国，结核病造成的死亡人数占全部死亡者的14.3%。—英国结核病死亡率达1%，占总死亡的30%，目前，结核病仍然是传染病中的第一杀手整理课件近20余年来，结核病的发病率在全球呈明显的上升趋势，大又死灰复燃之势1982年3月24日，国际抗痨和肺病联合会（IUATLD）召开第一次会议，与会专家认为全球结核病流行形势的严峻程度和100年前RobertKocher发现结核分枝杆菌时已无明显差异1989年~1991年全球结核病登记例数较1984~1986年增加了28.7%WHO:1986年~1990年5年内41.5%发展中国家和25%的发达国家结核病疫情上升1994年:全球19亿人感染结核，占总人口数57亿的1/3全球现症病人2000万，每年新发病患者800-900万，死亡约300万整理课件结核病患者人群地理分布

发达国家和地区发病情况及特点与发展中国家截然不同;发展中国家是重灾区:1989/1990年全球新发病例800万人，发达国家和地区仅有40万（5%），而发展中国家有760万（95%）发达国家结核感染者中80%以上为50岁以上的老人，而发展中国家75%的结核感染者为50岁以下的青壮年，严重影响其劳动力。发达国家的年感染率为0.1%-0.01%，发展中国家则为0.5%-2.5%，是前者的5-250倍。在每年结核病死亡的300万患者中，发达国家仅占1.4%，而发展中国家占98.6%。整理课件结核病全球回潮的原因Majority－大量耐药菌株的出现－结核病与HIV双重感染（美国、非洲）Minority－全球对结核病的忽视－人口数量及流动性增加－结核病治疗管理不善历史的经验告诉我们：“结核病危害始终不渝地与贫穷、缺医少药、营养不良和居住拥挤为伴”整理课件我国的结核病疫情演变建国初期，疫情流行严重，属于重灾区之一1949年北京每天死亡者中结核病患者占1/6，结核病患者的死亡率为230/105解放后随着抗痨措施的推广和力度加大，我国的结核病疫情得到了有效控制。1957年全国大城市结核病的死亡率降到54.6/1051979年下降到10/1051990年下降到7.03/105整理课件我国的结核病流行趋势我国结核病总流行趋势存在5多1高结核菌感染人数多患肺结核患者多结核病死亡人数多耐药结核患者多农村结核患者多传染性肺结核病疫情居高不下整理课件影响我国疫情居高不下的原因病人发现不够发现后又缺乏管理经费无保障结核病与HIV双重感染在我国也呈明显上升趋势我国结核病的防治工作任重而道远整理课件脊柱结核－病因及发病机制脊柱结核是一种继发病变脊柱结核较其他骨与关节部位发病率高的可能原因：椎体负重大、活动多、椎体的滋养动脉多为终末动脉、易受劳损导致局部微小的血肿形成及结核分枝杆菌滞留等结核杆菌感染转归模式：机体抵抗力强时，细菌被消灭或者抑制；在营养不良、过度疲劳、潮湿或者患有其他疾病使全身抵抗力下降时，结核杆菌可以迅速繁殖，突破纤维组织包膜，形成一个有临床症状的病灶整理课件临床表现及诊断全身症状起病缓慢，全身症状不明显，其典型症状可有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦及贫血等症状少数儿童患者起病急骤，有高热和毒血症症状整理课件临床表现及诊断局部症状和体征疼痛畸形局部保护性姿势寒性脓肿和窦道神经功能受损整理课件临床表现及诊断实验室检查血常规轻至中度贫血白细胞总数正常或者稍高，淋巴细胞分类正常或者增高，在合并混合感染时白细胞总数升高血沉活动期升高明显，静止和治愈期逐渐下降直至正常，如再次升高说明有复发的可能，无特异性结核菌素试验通过PPD试验可以判断结核病灶是否处于活动期整理课件临床表现及诊断影像学检查

X片整理课件临床表现及诊断影像学检查

CT

整理课件临床表现及诊断MRI检查：T1-WI

整理课件临床表现及诊断MRIT2-WI整理课件治疗全身治疗支持治疗

抗结核化疗局部治疗局部制动手术治疗整理课件抗结核化疗-意义和原则意义抗结核药物化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用化疗原则早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物整理课件常用抗痨药常用抗结核药物缩写及主要副反应药名缩写主要副反应异烟肼H，INH偶有肝功损害，周围神经炎利福平R，RFP肝功损害、过敏反应链霉素S，SM听力障碍、眩晕、肾功能损害乙胺丁醇E，EMB视神经炎，关节痛吡嗪酰胺Z，PZA胃肠道不适，肝功损害，尿酸血症对氨基水杨酸P，PAS胃肠道不适，过敏反应氨硫脲T，Tb1胃肠道不适，肝功损害，造血抑制卡那霉素K，KM听力障碍、眩晕、肾功能损害卷曲霉素Cp，CPM听力障碍、眩晕、肾功能损害丙硫异烟肼1321Th胃肠道不适，肝功损害整理课件抗结核化疗-化疗方案1944年发现链霉素（SM）并在豚鼠的结核病治疗实验研究中取得显著疗效，1946年正式用于临床，由于许多病人单独使用SM，细菌很快产生了耐药性。1949年SM和PAS联合使用可以防止和延缓耐药性的产生，从而开创了有效的联合药物疗法。1952年证明了异烟肼（INH）的抗结核作用，并产生了联合使用两或三种药物、为期18-24个月的方案，用这种方案完成疗程使90%以上的结核病患者得到长期治愈。1959年肯定了不住院化疗的疗效优良，且不增加家庭接触者感染的几率，改变了病人必须在疗养院进行化疗的传统观点。顿服血药浓度高于分服，疗效亦优于后者。1964年临床研究证实间歇疗法（2-3次/周）与每日疗法具有同样的疗效。1965年具有强大杀菌和灭菌作用的利福平研制成功，使结核病化疗产生了质的飞跃，进入了一个崭新的阶段。整理课件抗结核化疗-化疗方案标准化疗异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素（INH+RFP+EMB+SM）（3SHRE/6～15HRE）短程化疗

连续组：4SHRE/5HRE间隙组：4SHRE/5H3R3E3整理课件抗结核化疗-化疗方案耐多药结核病（MDR-TB）化疗定义－对所有抗结核药物中的两种或者两种以上产生耐药的结核病－至少对异烟肼和利福平两种或者两种以上药物产生耐药的结核病WHO推荐化疗方案－耐HR同时耐或不耐SM者可予以3ThOEZKM(AMK、CPM)/18ThOE－耐HRE同时耐或不耐SM者可选用3ThOCS(P)ZKM(AMK、CPM)/18ThOCS(P)－无药敏试验结果前以3ThKM(AMK、CPM)ZO/18ThO治疗

整理课件化疗管理直接督导下的短程化疗（directoryobservedtreatment，shortcourseDOTS）：WHO推荐的全球结核病控制策略。DOTS要求看着病人每次把药服下，在住院期间一般由医护人员执行，在家庭治疗时，也可以由能够真正负起责任的病人亲属来执行。目前在我国，对于城市患者这一点相对容易做到，对于广大农村患者，DOTS执行起来有诸多实际困难，医护人员应重点加强对患者及其亲属的健康教育整理课件手术治疗－意义和目的

绝大部分脊柱结核患者通过正规的全身支持治疗、抗结核化疗和严格的局部制动，均可以获得治愈。但对于患者而言，这个治疗过程太过漫长、痛苦，在治疗期间受到种种限制导致生活质量低下，而且即使长期卧疗效好、疗程短整理课件手术治疗－手术适应症死骨和椎旁冷脓肿形成窦道形成，经久不愈合并有脊髓或者神经根受压有脊柱畸形和不稳经过正规化疗效果不佳者整理课件手术治疗－手术禁忌症合并其他脏器结核病变处于活动期有混合感染，体温高，中毒症状明显者合并有其他重要脏器疾病难以耐受手术者整理课件手术治疗－手术时机

正规抗痨治疗2-4周肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，混合感染得到控制体重、食欲增加，血沉降低，贫血纠正，血色素达到100g/L以上糖尿病、高血压经治疗后控制在基本正常范围内，无其它系统严重合并症近期心、肺、肝、肾功能以及电解质均无异常整理课件手术治疗-手术方式病灶清除术整理课件手术治疗-手术方式香港术式（前路病灶清除、自体骨植骨融合术）70年代的“香港术式”是在经前路病灶清除的基础上，使用自体骨进行椎间植骨融合，结合术后使用外固定，以减少脊柱后凸畸形的发生率。该术式有种种弊端：包括植骨块吸收、塌陷、折断、假关节形成、矫正角度丢失、后凸畸形加重，甚至发生植骨块突入椎管压迫脊髓的严重并发症。

整理课件手术治疗-手术方式病灶清除、植骨融合、内固定术病灶清除后，行内固定的主要适应症

脊柱后凸畸形严重脊柱稳定功能丧失窦道形成的脊柱结核有明确恶化倾向者，Ⅰ期病灶清除植骨；积极行病灶清除术，调整化疗方案；Ⅱ期行内固定重建稳定性已有明显成角畸形整理课件手术治疗-手术方式内固定的选择对于颈椎、胸椎、胸腰椎结核可以通过一个入路同时完成病灶清除、植骨及内固定术；对于腰骶椎结核，尤其是在下腰段和骶骨，应尽量避免病灶内植入内固定。术前如发现脓肿范围大，结核病灶控制不够满意时，应先经后路内固定及后外侧植骨融合，再经前路病灶清除及椎间植骨，这样更有利于降低结核复发率，减少切口窦道形成德发生率整理课件手术治疗-手术方式微创手术

电视辅助胸腔镜技术治疗胸椎结核

创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求

微创手术局部持续化疗和局部持续引流治疗脊柱结核

-张西峰等替代病灶清除术-通过微创手术持续灌注引流使病灶缩小，为局部吸收奠定了基础-持续局部化疗可以有效、迅速的杀灭结核分枝杆菌，抑制了窦道形成的致病因素

-适应症较少整理课件疗效评价脊柱结核的治愈标准术后病人经药物治疗半年以上，全身情况良好，无发热，食欲正常，局部无疼痛血沉多次复查均在正常范围X线片示病变椎体已骨性愈合，植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚，无异常阴影恢复正常活动和轻度工作3～6月，无症状复发整理课件护理整理课件术前护理心理护理病人的心理状态有：情绪易激动、易兴奋，性格暴躁，易发怒、烦躁不安，情绪波动大。还有自卑感、恐惧感等心理饮食调理加强营养，必要时遵医嘱给予氨基酸、脂肪乳等药物，以改善全身营养状况用药护理介绍常用一线抗结核药物及其不良反应

整理课件术前护理限制活动

术前绝对卧床休息适应性训练床上排便训练训练有效咳嗽，锻炼呼吸肌功能

整理课件术后护理－呼吸功能的观察与护理1、窒息相关因素①气管插管，可引起呼吸道粘膜损伤，喉头水肿②颈部手术者，术后伤口内出血可压迫气道③麻醉反应所致的呕吐物可误入气道护理措施①术后密切观察病人生命体征②床旁备气管切开包；准备好中心负压引流装置③保持呼吸道通畅④麻醉清醒后鼓励患者咳嗽排痰整理课件术后护理－呼吸功能的观察与护理2、呼吸道功能低下

相关因素①因怕伤口疼痛，患者刻意控制咳嗽②术中创伤可能导致血气胸③长期卧床，易并发坠积性肺炎护理措施①术后1～2天内行床旁心电、氧饱和度监测②持续吸氧，缺氧严重者，可采取面罩吸氧③翻身拍背，指导和鼓励病人咳嗽拍痰④痰液粘稠时，可采取蒸汽雾化吸入⑤保持室内空气新鲜，注意保暖，预防感冒整理课件术后护理－体位的护理

全麻术后卧位硬膜外麻醉者卧位腰麻患者术后绝对卧床6～8h，方可翻身老年病人术后卧位置胸腔闭式引流管的患者，可给予半卧位

整理课件术后护理－引流管护理

1、引流不畅

相关因素①引流管折曲②引流管堵塞③引流管脱落护理措施①引流管妥善固定②改变体位时，注意引流管管理③挤压引流管近端，防止血块堵塞④放置胸腔闭式引流管者注意观察有无皮下气肿整理课件术后护理－引流管护理2、引流量过多

相关因素①伤口内出血②脑脊液漏护理措施①术后密切观察引流量的变化②准确记录引流液的量、颜色和气味③观察有无脑脊液漏，并给予相关处理④及时进行电解质的检测，维持水电解质平衡⑤观察伤口整理课件术后护理－神经功能的观察及护理

1、肢体感觉、运动障碍

相关因素①手术中损伤脊髓或脊神经②术后血肿或水肿压迫引起神经系统症状护理措施①术后6h之内，病人肢体活动障碍②术后3d内,密切观察患者双下肢的感觉、运动、肌张力及腱反射等情况③还应注意观察术中或术后并发脑血管意外引起的肢体活动障碍整理课件术后护理－神经功能的观察及护理2、小便潴留

相关因素①椎管内麻醉，可引起尿潴留②术中损伤脊髓神经，可引起尿潴留③体位不适，可引起排尿障碍护理措施①术前训练床上大小便②术前留置导尿，术后夹管训练③拔尿管后仍有尿潴留时，可先行诱导排尿法④导尿操作时注意事项整理课件术后护理－深静脉血栓的预防及护理

1、相关因素血流淤滞血管损伤化学刺激血液的高凝状态整理课件术后护理－深静脉血栓的预防及护理2、下肢深静脉血栓形成判断标准重度：患肢周径＞健肢周径7cm中度：患肢周径＞健肢周径4～6cm轻度：患肢周径＜健肢周径3cm整理课件术后护理－深静脉血栓的预防及护理3、预防措施物理预防措施药物抗凝疗法保持大便通畅

整理课件术后护理－深静脉血栓的预防及护理4、护理措施观察病情体位保护静脉饮食护理

行介入后护理：①经锁骨静脉、颈静脉穿刺者，术后局部用沙袋压迫6h，观察有无胸痛、胸闷及呼吸方