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单位名称(盖章):月日年月日月日年月日管理部门及人员规章制度管理组织图表1基本信息单位名称单位注册地址生产设施地址法定代表人投资联系电话电子信箱单位网址管理制度有□无□行业类别与代码产值职工人数联系人传真电话负责人废物管负责人废物管理负责人制度有□无□全操作规程有□无□管理台账有□无□培训制度有□无□意外事故防范措施和应急预案有□无□表2产品生产情况原原辅材料名称设备名称产品名称原辅材料名称设备名称产品名称本年度计划消耗量(吨/年)本年度计划产量(吨/年)上年度消耗量(吨/年)上年度产量(吨/年)表3危险废物产生概况(可另增页)序号123456789废物名称废物代码废物类别有害物质名称物理性状危险特性产生量(吨)上年度实际产生量(吨)来源及产生工序合计—减少危减少危险废物产生量的计划减少危险废物危害性的计划表4危险废物减量化计划和措施序号123456789危险废物名称本年度计划产生量(吨)注减少危险废物产生量和危害性的措施减少危险废物产生量和危害性的措施善管理、危险废物综合利用、提高污染防治水平等。贮存措施贮存措施运输措施表5危险废物转移情况1、贮存场所是否符合《危险废物贮存污染控制标准》有关要求:是□否□2、是否按危险废物特性分类收集、贮存:是□否□3、是否混合贮存未经安全性处置且性质不相容的危险废物:是□否□4、是否将危险废物混入非危险废物中贮存:是□否□5、是否通过建设项目环境影响评价审批及竣工环境保护验收:是□否□危险废物贮存设施现状设施名称数量类型面积贮存能力贮存危险废物情况拟贮存量(吨)上年度贮存量(吨)截至上年度年底累计贮存量(吨)贮存原因贮存过程中采取的污染防治和事故预防措施1、运输过程中是否遵守危险货物运输管理的规定:是□否□2、是否按危险废物特性分类运输:是□否□3、是否委托运输:是□否□:运输过程中采取的污染防治措施(如自行运输危险废物的,还应包括工具种类、载重量、使用年限等)转转移计划包括拟转移危险废物种类、数量,拟接收危险废物的单位等危险废物自行利用处置工艺流程图及工艺说明是危险废物自行利用处置工艺流程图及工艺说明是表6危险废物自行利用/处置措施(可另增页)设施名称设施地址设计能力投入运行时间主要设备及数量危险废物利用处置效果是否定期监测污染物排放情况号危险废物自行利用处置情况□否□□否自行利用处置废物名称计设施类别(利用处置方式)总投资(万元)设计使用年限运行费用污染物排放达标情况(吨)达标□不达标□二次环境污染控制和事故预防措施序号危险废物委托利用处置单位名称表7危险废物委托利用/处置措施(可另增页)许可证编号危险废物的名称利用处置方式本年度计划委托利用处置量(吨)上年度实际委托利用处置量(吨)1234计表8环境监测情况利用处置设施运行参数监测情况险废物利用/处置设施运行过程相关参数的监测污染物监测指标及频次委托监测情况上年度各级环保部门检查、环境监测、信息公开情况(包括检查时间、存在的问题、下一步措施;环境监测达标情况和原因分析;信息公开内容)上年度实际产生的危险废物数量、种类、转移、贮存、利用处置情况,并与上年度管理计划对管危险废物经营许可证制度理是否将危险废物委托给有资质单位收集、贮存、利用、处置:是□否□制是否与有资质单位签订危险废物利用处置合同/协议:是□否□痛不言,笑不语此,时无声胜度是否对危险废物许可证进行审查确认:是□否□执危险废物转移审批制度行转移危险废物是否经过环保部门批准:是□否□情危险废物转移联单制度况是否按照规定填写危险废物转移联单:是□否□况危险废物识别标志制度危险废物收集、贮存、处置设施场所是否设置危险废物识别标志:是□否□危险废物的容器和包装物是否设置危险废物标签:是□否□危险废物建立台账登记制度是否按照国家规定建立危险废物台账:是□

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