结肠传输功能障碍的进展课件

结肠传输功能障碍现况和诊疗进展1.1流行病学患病率据报道，欧洲人群的发病率为17.1%，韩国的发病率为15%，美国的发病率为14.9%，加拿大的发病率为14.9%~27.2%。基于纳入了36项研究的一篇meta分析，我国的全人群的患病率为8.2%，低于报道中其他国家和区域。1.2人群分布特点1.3各人群性别差异人群男性发病率（%）女性发病率（%）比例（男/女）全人群5.6%8.1%1:1.4老年（>60岁）14.9%16.7%1:1.1青少年（0-18岁）19.1%21.6%1:1.12功能障碍的诊断中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)中指出：主要基于症状；可借鉴罗马Ⅲ标准中功能性便秘诊断标准所述的症状和病程；鉴别诊断尤其重要，明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学改变。2.1患者症状便次数减少（<3次/周）、粪便干硬和/排便困难(排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便)；便意减少或缺乏便意、想排便而排不出(空排)、排便费时、每日排便量少；可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适；腹痛、腹部不适可在排便后改善；2.2罗马III功能性便秘标准

必须包括下列2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力;②至少25%的排便为干球粪或硬粪;③至少25%的排便有不尽感;④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感;⑤至少25%的排便需手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持);⑥排便<3次/周。不用泻药时很少出现稀便；不符合肠易激综合征(IBS)的诊断标准。2.3鉴别诊断对年龄>40岁、有报警征象者，应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查；报警征象：便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。3.1分型和特点慢传输型(STC)：结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩活动减少；正常传输型(NTC)：患者的腹痛、腹部不适与便秘相关，如便秘型肠易激综合征(IBS-C)；排便障碍型：又称出口梗阻性便秘，分为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型；混合型：STC合并排便障碍型。3.2病理生理学机制主要与结肠传输和排便功能紊乱有关，其中：STC：与肠神经元和神经递质异常、Cajal间质细胞和肠神经胶质细胞减少有关，同时见结肠黏膜Cl2+通道功能障碍和液体转运异常；排便障碍型：与腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉的不协调运动，以及感觉功能下降有关；NTC：与精神心理因素密切相关。3.3严重程度判断轻度：指症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便；重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效；中度：介于以上两者之间。4结肠传输功能评价结肠传输试验和X线排便造影：应用广泛，简单易行，准确度不高；可初步判定结肠传输功能正常、减慢和存在出口梗阻。直肠肛管压力测定和结肠压力测定：可评价肛门括约肌功能、直肠感觉功能，记录结肠推进压力波的变化；初步诊断先天性巨结肠。球囊排出试验：将装有50~100mL温水的球囊插入直肠内，嘱患者轻松自然地将其排出；需附加力量才能排出的，多有盆底功能异常。盆底肌电图检查：明确结肠传输功能障碍是否为肌原性；可鉴别松弛性和痉挛性盆底肌肉疾病；对出口梗阻型便秘有较高的检出率。智能胶囊内镜：无创、无辐射；既可对结肠的器质性病变（如结肠息肉、溃疡及肿瘤等），又可对结肠动力和传输功能进行鉴别和检测。放射性核素显像：能精确提供结肠传输功能的状况，并可定量和分段地对结肠的传输功能作出评价；Sutcliffe等通过含有适当剂量放射性元素镓和锝的牛奶，采取闪烁扫描术对先天性慢性便秘患儿实现了全结肠、单纯横结肠、小肠和结直肠共存的亚型分析。5.1指南中推荐三级诊治5.11一级诊治首先需要排除器质性病变：有无报警征象？肛门直肠指诊结果如何？必要时生化、结肠镜、结肠造影检查；自我治疗：调整生活方式、认知治疗、慎用易引起便秘的药物；经验性治疗：主要依据临床症状和分型用药，2~4周。5.12二级诊治一级诊疗无效时，行二级诊疗。先：结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊排出试验；兼：初步心理评估；依据分型采取相应治疗：

NTC：渗透性泻药、感觉功能调节；

STC：容积型泻药、渗透性泻药、促动力药；

排便障碍型：排便训练、生物反馈治疗；

混合型：联合治疗。药物循证证据等级及推荐水平证据等级—I级：证据来自RCT等；Ⅱ级：来自非RCT等；Ⅲ级：来自专家意见等推荐水平—A级：获益绝对大于风险；B级：获益大于风险；C级：可能获益鲁比前列腺素相比安慰剂可显著改善多项指标Plcaeboubiprostone:174208174208208205粪便便秘精神腹部腹胀肠道节律性状严重度紧张不适情况变化PainMedicine,2014,15(11):1825-1834鲁卢卡比利相比安慰剂可显著增加排便次数增加3次/周以上：Alimentarypharmacology&therapeutics,2014,39(3):239-253.鲁卢卡比利相比安慰剂可显著增加排便次数增加1次/周以上：Alimentarypharmacology&therapeutics,2014,39(3):239-253.5.13三级诊疗二级诊疗无效时，行三级诊疗。先：专科心理评估；并：结肠功能检查和影像学检查；个体化多学科会诊，必要时手术治疗：STC：其中成人先天性巨结肠、继发巨结肠、结肠冗长症、结肠无力等，可选择结肠部分切除术、结肠次全切除术、全结肠切除术；排便障碍型：其中直肠内脱垂、直肠前突可行直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射、吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、Delorme手术、经肛门吻合器直肠部分切除术(STARR手术)。混合型：治疗效果难预计且不理想，手术治疗需慎重。腹腔镜结肠次全切除蠕动盲直肠吻合术治疗STC长期效果可靠与术前相比，所有P值均<0.01中国实用外科杂志,2013,33(11):954-957.经肛门吻合器直肠部分切除术(STARR)可显著减少术后泻药及灌肠次数此外，长期随访结果(>3年)显示，患者术后的排便时间、腹痛、腹胀、精神紧