胫骨平台骨折的诊断及治疗课件

胫骨平台骨折阿佤穆医院：麦麦提艾则孜.艾比布拉

概述

按照Hohl的统计，胫骨平台骨折占所有骨折的1%，老年人骨折的8%，可导致不同程度的关节面压缩和移位。外侧平台受累最为多见，约为55%~70%，单纯内侧平台损伤约占10%~23%，而双髁受累的有10%~30%。治疗的关键是保持肢体的力线和关节面的平整。应该早期被动活动预防粘连。相关解剖内侧平台：大、低、凹。比外侧坚固外侧平台：小、高、凸损伤机制内外侧应力——内外翻轴性压缩力轴性压缩力+内外侧应力骨折分型常用的分型有AO分型和Schatzker分型Schatzker分型Schatzker分型Schatzker分型比较合理、临床应用较广泛，它归纳总结了以前的分类方法，将其分为6种骨折类型：Ⅰ型：外侧平台的劈裂骨折，无关节面塌陷。总是发生在松质骨致密，可以抵抗塌陷的年轻人。若骨折有移位，外侧半月板常发生撕裂或边缘游离，并移位至骨折断端。Schatzker分型Ⅱ型：外侧平台的劈裂塌陷，是外侧屈曲应力合并轴向载荷所致。常发生在40岁左右或年龄更大的年龄组。在这些人群中，软骨下骨骨质薄弱，使软骨面塌陷和外髁劈裂。Schatzker分型Ⅲ型：单纯的外侧平台塌陷。关节面的任何部分均可发生，但常常是中心区域的塌陷。根据塌陷发生的部位、大小及程度，外侧半月板覆盖的范围，可分为稳定型和不稳定型。后外侧塌陷所致的不稳定比中心性塌陷为重。Schatzker分型Ⅳ型：内侧平台骨折，因内翻和轴向载荷所致，比外侧平台骨折少见得多。常由中等或高能量创伤所致，常合并交叉韧带、外侧副韧带、腓神经或血管损伤。因易合并动脉损伤，应仔细检查患者，包括必要时采用动脉造影术。Schatzker分型Ⅴ型：双髁骨折，伴不同程度的关节面塌陷和移位。常见类型是双髁骨折合并外髁劈裂或劈裂塌陷。在高能量损伤患者，一定要仔细评估血管神经状况。Schatzker分型Ⅵ型：双髁骨折合并干骺端骨折。常见于高能量损伤或高处坠落伤。X线检查常呈“爆裂”样骨折以及关节面破坏、粉碎、塌陷和移位，常合并软组织的严重损伤，包括出现筋膜间室综合征和血管神经损伤。预后因素关节面压缩的程度胫骨髁骨折线的范围和分离程度干骺端粉碎和分离程度软组织的完整性临床表现及诊断伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤、是高能量还是低能量损伤。体检可发现主动活动受限，被动活动时膝部疼痛，胫骨近端和膝部有压痛。应注意检查软组织情况、筋膜室张力、末梢脉搏和下肢神经功能状态。若有开放伤口，应查清其与骨折端和膝关节的关系。膝关节正位及侧位X线片常可以清楚地显示平台骨折。当无法确定关节面粉碎程度或塌陷的范围时，或考虑采用手术治疗时，可行CT或MRI检查。当末梢脉搏搏动有变化或高度怀疑有动脉损伤时，可考虑行血管造影术。治疗治疗的目的及原则包括使下陷及劈裂的骨折片复位，恢复膝关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生；早期活动关节，减少或预防粘连发生。非手术治疗包括闭合复位，骨牵引或石膏制动。尽管避免了手术治疗的危险，但却易造成膝关节僵硬和对线不良。主要适用于低能量损伤所致的外侧平台骨折。相对适应症包括：⑴无移位的或不全的平台骨折；⑵轻度移位的外侧平台稳定骨折；⑶某些老年人骨质疏松患者的不稳定外侧平台骨折；⑷合并严重的内科疾病患者；⑸医师对手术技术不熟悉或无经验；⑹有严重的、进行性的骨质疏松患者；⑺脊髓损伤合并骨折患者；⑻某些枪伤患者；⑼严重污染的开放骨折；⑽感染性骨折患者；非手术治疗保守治疗可使用可控制活动的膝关节支具。对粉碎性骨折或不稳定骨折可采用骨牵引治疗。保守治疗的目的不是使骨折获得解剖复位，而是恢复轴线和关节活动。采用骨牵引治疗粉碎骨折时，在牵引下早期进行膝关节屈曲活动是有益的。根据临床体征、症状和骨折愈合的放射学表现，伤后可用膝关节铰链支具治疗3~6周，但8~12周内仍勿负重，直到骨折获得牢固的愈合为止。手术治疗

手术原则任何导致关节不稳定的胫骨平台骨折需要手术治疗最佳的关节适合性只能通过手术获得关节骨块稳定固定和解剖复位是关节软骨再生的必要条件若一期手术困难，应骨牵引或仅固定关节部分，二期固定骨干部分手术治疗手术的绝对适应症开放胫骨平台骨折胫骨平台骨折合并急性筋膜间隔综合征或急性血管损伤手术治疗手术的相对适应症大多数移位的双髁骨折移位的内髁骨折导致关节不稳定的外侧平台骨折手术时机开放骨折或合并筋膜间室综合征或血管损伤，需要紧急手术治疗。若属多发创伤的一部分，应待患者全身情况允许后尽早手术。在危重患者，或软组织损伤重的患者，可采用经皮或局限切口对关节面进行固定，并结合临时使用关节桥接外固定架，使这些严重损伤得以稳定。外固定架或牵引能比较有效地恢复长度和对线，减少骨折端的后倾和移位。若属单纯的闭合骨折，手术时间主要取决于软组织状况，其次是能否获得适当的放射学检查，以及手术小组的经验和适当的内固定物。如无禁忌证，尽早手术是可取的，但必须明确软组织损伤情况。在高能量损伤所致骨折的患者，肢体广泛肿胀，直接暴力作用于胫骨近端的前方，可致胫前软组织损伤。此种情况下，必须慎重考虑用钢板螺丝钉内固定，手术可延期至肿胀减轻和皮肤情况改善后进行。手术治疗术前计划对比较复杂的骨折应制定术前计划。可拍对侧膝关节X线相作为模板。牵引下的X线片可减少折块间重叠，更易于观察骨折形态。术前的绘图，可以推断出解决问题的最好方法，将减少术中软组织剥离，缩短手术时间，明确是否需要植骨并选择合适的内固定物，以最大限度地改善手术效果。手术切口除外有其他特殊情况，一般应把整个患肢和同侧髂嵴都进行消毒、铺单，并使用消毒的止血带。术中应用C臂影像增强器进行监测。根据骨折累及内髁或外髁的情况，可采用内侧或外侧的纵切口。应避免使用S形或L形以及三向辐射状切口。对于双髁骨折，建议采用膝前正中纵切口。其优点是暴露充分，对皮瓣的血供损伤小，而且若需晚期重建，亦可重复使用此切口。手术固定原则手术内固定的目的首先要恢复膝关节的力线，其次要尽量解剖复位胫骨平台关节面。胫骨平台骨折手术复位固定后，不允许存在膝关节内外翻畸形。对于单纯劈裂的骨折块，一定要做到解剖复位坚强内固定。对纵向劈裂的骨折块，除用拉力螺钉加压固定外，一般需要附加支撑钢板固定。对于粉碎塌陷的胫骨平台骨折，即使关节面不能完全解剖复位，膝关节对位也不允许出现内外翻畸形。手术固定原则锁定钢板对减少手术创伤，维持关节复位后的关节力线有其特有的技术优势。胫骨平台后方的塌陷骨折一定要有良好的复位，并用支撑钢板固定，通常需在胫骨后缘附加切口进行单独操作固定。混合型外固定架对于开放性骨折的固定有其独特优势。对粉碎性胫骨近端骨折，应用混合型外固定架进行功能复位，维持膝关节力线也是一个良好的选择。对于胫骨平台塌陷骨折复位后出现的骨缺损，应该应用人工骨、自体骨或异体骨进行填充植骨。术中合并损伤的处理原则血管损伤：高能量损伤，特别是SchatzkerIV、V、VI型损伤则有可能并发腘动脉或腘动脉分支处的断裂。最基本的临床检查是评估末梢脉搏情况。若对血管的完整性存在怀疑，明智的做法是进行血管造影术，以除外隐匿性血管损伤。血管损伤的治疗取决于缺血的严重程度和骨折后的时间。若末梢脉搏搏动良好，应首先固定骨折。若动脉损伤诊断明确后，应立即重建血液循环，进行临时性的动脉血流转路或行血管修补术，常需静脉移植或人工血管移植来进行动脉修补。无论何时，均应同时修补受损的静脉。对缺血时间超过6小时，再灌注后筋膜间室内张力增加或有广泛软组织损伤者，应积极行筋膜切开减张术。术中合并损伤的处理原则韧带损伤：胫骨平台骨折合并膝关节韧带损伤比较多见，但对其发生率和严重性常常估计不足。临床研究表明，多达1/3的平台骨折合并有韧带损伤。主要包括：内侧副韧带损伤、半月板撕裂、前交叉韧带（ACL）损伤。此外，若存在有腓骨头骨折或髁间棘骨折，亦应高度怀疑有韧带撕裂。对膝关节韧带损伤伴有较大的撕脱骨折块应行一期手术修补已达成共识。在对骨折进行可靠固定后要早期积极进行膝关节的功能锻炼，即使存在未修复的韧带损伤，也不应影响膝关节的早期活动。即使患者存在膝关节不稳定，膝关节韧带二期重建的前提条件也是需要关节本身有良好的活动度。病例术前病例

术后病例术前病例术后Ⅱ型骨折Ⅳ型骨折Ⅴ型骨折Ⅵ型骨折LISS固定并发症胫骨平台骨折术后并发症分为两类。一类是早期并发症，包括：复位不全、深静脉血栓形成、感染；另一类是晚期并发症，包括：骨不愈合、内植物失效、创伤后骨关节炎等。并发症1.感染最常见也是最严重的并发症之一。常常因对软组织损伤的程度估计不足，通过挫伤的皮肤进行不合时宜的手术切口，并做广泛的软组织剥离来放置内固定物，导致伤口早期裂开和深部感染。谨慎地选择手术时机，骨膜外操作，对粉碎折块行有限剥离，可减少感染发生率。并发症对伤口裂开或渗出应积极行外科治疗，将坏死的骨质和软组织进行彻底清创和冲洗。有时感染可累及膝关节，为防止软骨破坏，应对膝关节进行全面评估和灌洗。深部感染伴有脓肿形成时，应保持伤口开放，二期闭合。若有窦道形成，但无明显的脓液流出，可彻底清创和冲洗，放置引流管，闭合伤口。应进行细菌培养，静脉给予有效的抗生素。若有软组织缺损，可应用皮瓣或肌瓣转移手术覆盖伤口。并发症2.骨折不愈合低能量损伤所致的平台骨折极少发生不愈合，这归因于松质骨有丰富的血液供应。常见的不愈合发生在SchatzkerVI型损伤的骨干与干骺端交界区域，常因骨折严重粉碎、内固定不稳定、植骨失败、内固定力学失效、感染以及其他一些因素所致。并发症3.膝关节僵硬胫骨平台骨折后膝关节活动受限比较常见，但严重程度较股骨远端骨折为轻。这种难治的并发症是由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损以及为内固定而行的外科软组织暴露所致。而骨折术后的制动使上述因素进一步恶化，一般制动时间超过4周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。对多数胫骨平台骨折来讲，早期行稳定的内固定，仔细地处理软组织，术后立刻行膝关节活动，可望最大限度地恢复活动范围。一般在术后4周，屈膝应达90°胫骨骨折谢谢PPT制作思路及技巧89调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题90学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现91PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式92PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案93PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。94PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？95PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考96PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122397PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况98PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴99PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具100PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！101PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！102举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！103举例PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总104PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲105PPT的逻辑性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版106PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底107PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫108PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。109关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234110关键页设计封面PPT的美观性111关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息112关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。113关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123114关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录115关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录116关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。117关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。118关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。119关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。120关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。121关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。122关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。123关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。124关键页设计目录页PPT的美观性1252章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性126一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性127123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性1281一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性129标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性1301传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性131关键页设计

标题栏PPT的美观性132请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏133如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性134如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性135边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性136模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性137左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性138PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑