造血干细胞移植课件

造血干细胞移植

主要内容造血干细胞移植的相关概念分类及供者选择适应症造血干细胞移植的基本过程造血干细胞的采集预处理方案造血及免疫重建并发症防治相关问题主要内容造血干细胞移植的相关概念分类及供者选择适应症造血干细胞移植的基本过程造血干细胞的采集预处理方案造血及免疫重建并发症防治相关问题造血干细胞(HSC)增殖分化能力——血细胞的“种子”，体内所有血细胞，包括红细胞、白细胞、血小板等，都由它增殖分化而来。自我复制能力——即产生新的造血干细胞以自我补充，从而生生不息。造血干细胞来源于红骨髓，可以经血流迁移到外周血液循环中。存在于骨髓、外周血、脐带血。造血干细胞具有长久稳定重建遭致死性放/化疗损害的造血和免疫系统的能力。HSCT，是指对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制处理后，将正常供体或自体的造血干细胞输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能来治疗疾病的方法。

造血干细胞移植历史回顾

1939年金制剂诱发再障妇女输注血型相同兄弟的骨髓

1958年HLA系统的发现及HLA配型技术的发展使骨髓移植

进入新阶段

1965年第一例异基因骨髓移植获得成功

1973年第一例非亲缘异基因骨髓移植获得成功

1988年第一例脐带血干细胞移植

1989年第一例异基因外周血干细胞移植获得成功

1990年Thomas因骨髓移植中的创造性贡献获得诺贝尔医学奖目前估计全球每年有50,000病人接受各种造血干细胞移植HLA抗原-----移植的免疫屏障

人类白细胞抗原（HumanLeucocyteAntigen，HLA），即是人类主要组织相容性抗原复合物（MHC），存在于人体的各种有核细胞表面。它是人体生物学“身份证”，由父母遗传；能识别“自己”和“非己”，并通过免疫反应排除“非己”，从而保持个体完整性。HLA在造血干细胞移植的成败中起着重要的作用，造血干细胞移植要求捐献者和受者进行HLA配型。HLA人类白细胞抗原（HLA）基因位于第6号染色体短臂，约400万个碱基，80多个座位。HLA抗原分为两大类：I类：位于A、B、C座位，与移植排斥反应相关。II类：由DR、DQ、DP位点编码，与免疫反应密切相关HLA的血清学配型（1998年前）HLA的基因学配型（1998年后）血清学配型相合的患者仍有30%基因学配型不相合HLA-A,-B&-DRSerologicallyMatchedPairs

numberofallelemismatchesHLA-A,-B,-C&-DR1mismatchedlocus(n=394)0mismatchedloci(n=791)2mismatchedloci(n=172)3+mismatchedloci(n=65)P-value<0.0001主要内容造血干细胞移植的相关概念分类及供者选择适应症造血干细胞移植的基本过程造血干细胞的采集预处理方案造血及免疫重建并发症防治相关问题自体移植（atuo-HSCT）异体移植

(allo-HSCT)

同基因移植血缘移植(RDT)

非血缘移植(UDT)骨髓移植BMT外周血干细胞移植PBSCT脐血移植CBT造血干细胞移植分类1.细胞来源2.供者来源3.HLA配型HLA相合HLA部分相合单倍型相合(haploidentical)供者选择(donorselection)auto-HSCT的供者为患者本人allo-HSCT的供体

首选HLA相合同胞(identicalsiblings)

次选HLA相合非血缘供者(MUD)

还可选HLA部分相合或单倍型相合供者我国计划生育政策，MUD的HSCT将成为主流主要内容造血干细胞移植的相关概念分类及供者选择适应症造血干细胞移植的基本过程造血干细胞的采集预处理方案并发症防治相关问题造血干细胞移植的治疗机制患者接受超大剂量放化疗的清除与腾空

----尽量杀灭肿瘤细胞；供者造血干细胞通过静脉输注到患者体内归巢；重建患者的造血功能和免疫功能-----------替代；重建抗肿瘤免疫机制--------------移植物抗肿瘤效应（GVT/GVL）；

（过继免疫治疗及基因治疗）

造血干细胞移植适应症血液系统恶性肿瘤

CMLALLAMLMDSNHLHDMM血液系统非恶性肿瘤

AAFanconi贫血地中海贫血

PNH

某些遗传性疾病

重症联合免疫缺陷先天性代谢异常,DMD自身免疫性疾病

SLE、类风湿性关节炎、多发性硬化、天疱疮某些实体瘤卵巢癌小细胞肺癌神经母细胞瘤主要内容造血干细胞移植的相关概念分类及供者选择适应症造血干细胞移植的基本过程造血干细胞的采集预处理方案造血及免疫重建并发症防治相关问题造血干细胞移植整体计划四个阶段：①预处理；②造血干细胞的采集；③造血和免疫重建；④移植后并发症的防治。空气层流无菌病房①预处理------超大剂量放化疗目的：清除与腾空（肿瘤细胞和受者免疫功能）预处理方案：全身放疗（TBI）细胞毒药物(CTX、BU、Ara-C、Flu)

免疫抑制剂(ATG、CSA、MMF)预处理强度：清髓性（传统）TBI+CY,BUCY

非清髓性（减低剂量NST/RIST/mini-HSCT）非清髓性和清髓性预处理方案对比减低强度预处理使年老患者也能接受HSCT090~45~4935~3925~2970~7465~6955~5960~6450~5440~4430~3420~2415~1910~145~90~4AgeofPatientRISTConventionalIntroductionofRISThasenabledelderpatientstoundergotransplantationprocedure②造血干细胞的采集1、骨髓：捐献者全麻或局麻，从捐献者髂骨中抽取骨髓血，供髓前2周保存供者自体血。

2、采集外周血干细胞：给捐献者注射动员剂，进行血液成分单采术，从捐献者外周血中采集造血干细胞。细胞数量一般要求：骨髓细胞≥2~4×108/kg外周血干细胞CD34≥2×106/kg脐带血干细胞≥2~4×107/kg骨髓采集外周血HSC采集造血干细胞移植整体计划四个阶段①预处理；②造血干细胞的采集；③造血和免疫重建；④移植后并发症的预防和治疗。③造血和免疫重建造血重建

NEU≥0.5×109/L+10~30d

PLT≥20×109/L+15~40d

影响因素：G-CSF使用疾病状态NR/PR＜CR

预处理方案清髓性＜非清髓性移植方式

CBT＜BMT＜PBSCT

感染

植活证据

性染色体

ABO血型

HLA抗原

DNA指纹（STR、SNP）免疫重建早期重建（l00d）：

MΦ与NK等细胞毒和吞噬功能（非特异免疫功能）的迅速恢复；供者成熟淋巴细胞／记忆T细胞的非胸腺性扩增风暴；长期重建（1~5yrs）：

naïve细胞的增殖、克隆性及过继性特异性免疫功能的缓慢恢复；allo-HSCT后各种免疫指标重建时间NEU与造血重建平行MΦCD3+CD56+（NK）＋1月但功能需1年后恢复CD3+

＋9-12月CD4+1.5-2年左右CD/CD8倒置明显1-2年TRECs1-2年以上TCR克隆性1-5年T细胞功能（PHA、抗原、alloHLA、antiCD3、T依赖的Ig分泌）

1-2年CD19+6月IgG3月IgM3月IgA2年以上B克隆性（Ig-CDR3）2年以上allo-HSCT后各种免疫指标重建时间造血干细胞移植整体计划四个阶段：①预处理②造血干细胞的采集③造血和免疫重建④移植后并发症的预防和治疗课间休息④移植后并发症的防治早期并发症（＜100d）预处理毒性(黏膜炎、出血性膀胱炎、器官衰竭……)肝静脉阻塞综合征VOD急性移植物抗宿主病(Graft-versus-hostdisease,aGVHD)感染(细菌\真菌\病毒)血栓性微血管病晚期并发症（＞100d）慢性移植物抗宿主病(cGVHD)白内障白质脑病内分泌紊乱继发肿瘤/MDS1.移植物抗宿主病

(Graft-versus-hostdisease,GVHD)

发病机理三要素-----供者T细胞攻击受者所有细胞Thegraft(donorcells)mustcontainimmunologicallycompetentcells;Therecipient(host)mustexpresstissueantigensnotpresentinthedonor;Therecipientmustbeincapableofmountinganimmuneresponsetodestroythetransplantedcells;Thethree-phasemodelofthepathogenesisofacutegraft-versus-hostdisease.SDhiretal.ArchDisChild2014;99:1150-1157GVHD的临床表现主要靶器官：皮肤、消化道和肝脏；各靶器官损害程度并不一定平行。皮肤损害表现：红斑或斑丘疹，严重可出现水疱、表皮剥脱等。肠道症状表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛，严重时出现便血。肝脏损害表现：肝功能检查异常，黄疸。aGVHD-SkinManifestationsaGVHDstagebyorgansystem

GradingofindividualOrganSystemsOrganGradeDescriptionSkin+1Maculo-papulareruptionover<25%ofbodyarea+2M-Peruptionover25-50%ofbodyarea+3Generalizederythroderma+4GeneralizederythrodermawithbullousformationandoftenwithdesquamationLiver+1Bilirubin2.0-3.0mg/dl;SGOT150-175IU+2Bilirubin3.0-6.0mg/dl;+3Bilirubin6.1-15.0mg/dl;+4Bilirubin>15.0mg/dl;Gut+1Diarrhea>30mg/kgor>500ml/day+2Diarrhea>60mg/kgor>1000ml/day+3Diarrhea>90mg/kgor>1500ml/day+4Diarrhea>90mg/kgor>2000ml/day,orsevereabdominalpainwithorwithoutileusGradeSkinLiverGutECOGⅠ+1to+2000Ⅱ+1to+3+1and/or+10-1Ⅲ+2to+3+2to+4and/or+2to+32-3Ⅳ+2to+4+2to+4and/or+2to+43-4OverallGradingofAcuteGVHD慢性移植物抗宿主病cGVHD

一种全身性、累及多器官的综合症，类似自身免疫性疾病。局限性cGVHD(1)局限的皮肤损害；(2)本病所致的肝损害。两者可兼有或仅有一项。广泛性cGVHD（有下述两者之一）

(1)皮肤广泛受损；

(2)除上述局限性GVHD表现外尚有：A.肝脏病理呈慢性重症肝炎或肝硬化；B.眼部受损；C.唾液腺或口腔粘膜受损；D.任何其他靶器官受损。皮肤、口腔、眼睛及肝脏是cGVHD最常累及的器官FlowersMEDetal.Blood2002;100:415-419GVHD急性GVHD发生率在HLA不合供受者间移植后数天内100%皆发生；在HLA相合供受者间移植而不用预防治疗者50-100%临床上移植后发生

Ⅱ-Ⅳ度aGVHD

40%（10%-80%）临床上移植100d后发生慢性GVHD

38%（30%-60%）直接或间接死于GVHD者约50%南方医院03-05造血干细胞移植统计allo-HSCT(n=192)

aGVHD68.7%Ⅲ-Ⅳ度15.4%cGVHD31.9%

两年无病生存率（DFS）73.1%HLA不全相合RDandMUD-HSCT(n=82)aGVHD80.5%Ⅲ-Ⅳ度23.8%cGVHD57.3%

两年DFS65.1%aGVHD预防措施

细致地检测供受者的组织相容性，评估aGVHD危险因素；无菌环境及胃肠除菌，减少炎症反应；体内预防方案（免疫抑制剂）

环胞菌素A(CSA)+氨甲喋呤(MTX)----金标准

CSA+MTX+甲基强的松龙(MP)/骁悉(MMF)CSA+MTX+MMF+抗胸腺细胞球蛋白(ATG)体外去T措施

抗T细胞单克隆抗体＋补体

CD34阳性细胞纯化

aGVHD治疗中、大剂量甲基强的松龙冲击治疗；ATG及antiCD3、antiCD25、antiCD52等抗T单克隆抗体；cGVHD治疗单独使用强的松；强的松+CSA/MMF联合交替应用；反应停(thalidomide)

青霉胺(penicillamine)VitA衍生物丙种球蛋白大剂量静点2.感染(细菌\真菌\病毒)易感因素:致死量放化疗预处理引致粒细胞缺乏和免疫抑制;口腔及胃肠粘膜损伤;既往反复化疗后存留的隐性感染灶;静脉插管,大量输液等医护操作新增的侵入机会;aGVHD等并发症所伴的组织损伤和免疫抑制。移植患者细菌感染的特点—恶性血液病患者的极端情形临床表现常不典型或难鉴别；血培养常阴性，影像学无法进行或阴性；主要是来自内源性感染，隐性病灶最为突出；感染易扩散，不易局限,多是临床败血症等严重感染；G-细菌感染多见，混合感染多；病情凶险；常规抗菌治疗效果差。尽早、联合足量抗生素！单纯疱疹病毒带状疱疹病毒巨细胞病毒CMV

无症状CMV感染：仅有CMV病原学证据而无临床症状；症状性CMV感染：伴有不明原因发热或白细胞减少；

CMV病：伴有CMV损害器官组织的表现。预制性防治方案（Pre-emptivetherapy）定期追踪监测CMV-Ag代表的CMV抗原血症，一旦CMV-Ag(+)即予以足量GCV治疗，直至CMV-Ag阴转。病毒感染—移植患者长期免疫低下再激活带来的问题真菌感染—目前移植患者感染的难题RankinNE,etal.BrMedJ1953;1:918-919;Kousha,Metal.EurRespirRev2011;20(121):156–1743.ChamilosG,etal.Haematologica2006;91:986–989;4.NucciM,etal.Haematologica.2013;98(11):1657-1660;5.MaertensJ,etal.Cancer2009;115(2):355-362;6.NucciM,etal.ClinInfectDis.2010;51(11):1273-12801953年，英国医生RankinNE首次描述了侵袭性肺曲霉病（IPA）1,2一项在美国德克萨斯Anderson癌症中心进行的尸检研究（1989-2003年）显示：恶性血液病患者中，侵袭性曲霉感染更常见3在所有真菌感染中所占的比例（%）1989-1993年1994-1998年1999-2003年曲霉50.0%63.3%61.3%念珠菌40.6%33.3%29.0%其他9.4%3.4%9.7%IPA的死亡率高442天死亡率：40.8%（MaertensJ,etal.[2009]）590天死亡率：42.0%（NucciM,etal.[2010]）6HalosignD0-5Air-crescentsignD10-20Air-spaceconsolidationD5-10肺部IFD诊断分层和抗真菌治疗策略粒细胞(log101x106/L)0.1110363