股骨转子间骨折课件讲义

股骨转子间骨折31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。股骨转子间骨折股骨转子间骨折31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。股骨转子间骨折背景概述股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折。是指发生在股骨大小转子之间的骨折。多为老年人，男多于女，青少年较少发生，是对老年人健康威胁最大的创伤疾病之一，随着老龄化社会来临呈上升趋势。发病率据美国统计数据，每年大约250,000病例，死亡率15%-20%，到2050年骨折发生率为现在2倍，据玄武医院统计2008-2012年资料统计，平均年龄74.9岁。化学作为一项基本学科，很大程度上决定了人类社会发展与进步的程度，以农药等为代表的现代化学技术为人类社会创造了巨大的社会财富，但同时也表现出了很多的问题，比如大气污染、全球变暖等，因此研究绿色化学便成为现代社会实现和谐可持续发展的重要途径，而绿色化学教学理念也逐渐成为高校化学教育中的重要理念。1高校绿色化学教育理念的重要性分析绿色化学，也称为环境友好化学，主要是指化学反应以原子经济性为基本原则，即在获取新物质的化学反应过程中，充分的利用了参与反应的原料原子，并以污染预防为重点，实现零污染零排放的化学科学。绿色化学不同于传统的环境保护，不是被动的去治理环境的污染，而是从化学角度主动的防止污染的产生，让污染消失在萌芽状态。绿色化学教学理念是化学教育的重要飞跃，而且随着社会的不断发展与进步，绿色化学在防治污染、保障人类健康等方面发挥了重要的功能，也成为现今绿色化学发展的重要内容。高校开展绿色化学教育是实现可持续教育的重要内容，也是高校的基本教学目标与教学任务[1]，因此作为大学生，就必须具备绿色化学的基本理念，充分掌握绿色化学相关的基本知识，以推动人与自然的和谐发展以及社会的可持续进步，这是时代的要求，也是社会发展与人类进步的基本要求。由此可见，高校必须要充分实施绿色化学的基本教育教学理念，切实提高教师及学生的绿色环保意识，使教师与学生了解到绿色化学对人类生存环境及未来发展的重要性，将绿色化学的思想贯穿到整个化学教育的过程中，推动绿色化学教育理念与化学教学的有效融合，进而充分推动大学生环境保护意识的提高，促进社会的良性发展与进步。2绿色化学教学理念的实施绿色化学理念主要是针对天然无公害的化学反应而提出来的，化学教育主要包括理论与实践教育两方面内容，因此教师需要将绿色化学教育理念渗透到理论与实践教学环节中，重视对学生的绿色化学理念的渗透与引导，提高学生的绿色环境保护意识与社会责任感。首先，教师需要在理论教育教学中渗透绿色化学的基本教育理念。目前，在中国大部分高校所使用的化学教材中，绿色化学理念体现的都比较少，甚至在一些化学教材中根本没有绿色化学的体现。但由于教材的具体内容在特定的时期内是相对固定的，因此教师在教学过程中需要根据学科的发展而不断完善教学内容，对学生进行绿色化学教育[2]。这要求高校教师首先要充分掌握绿色化学的基本理念，在教学中不断对教材进行重组与更新，以体现绿色化学的基本教学理念，提高学生的社会责任感与环境保护意识。绿色化学的教学理念要求教师要用更加丰富的教学方法和更加现代的教学手段来体现教学内容的重要性，将绿色教育与现代教育的方式融入到实际的课堂教学中，充分利用多媒体技术，收集尽可能多的资料，展现教学的丰富性与活跃性。同时教师还需要向学生充分展现绿色化学教学理念下的绿色化学实验教学与理论教学，讲解绿色能源与绿色化学工艺等，以在潜移默化中提高学生的绿色化学意识。其次，教师需要在实验教育教学中渗透绿色化学的基本教育理念。第一，教师可以在实验过程中采用微量化的实验来节省资源的利用。微量化实验是近些年来出现并频繁使用的新的化学实验方法，其主要目的在于降低化学实验的废液处理，以有效改善化学实验室内的空气与环境质量。微量化实验是采用尽可能少的试剂来获取相应的化学信息，减少中间生成物的转移，进而降低试剂在器皿上的附着量。微量化实验能够在很大程度上节约实验药品，减少污染，符合绿色化学的基本教育理念，因此应当大力提倡。高校应充分利用化学实验基本条件，在保证化学实验质量的前提下，采用微量化实验，这样一方面能够达到实验的效果，另外还节省了资源，减少了污染，同时也提高了大学生的环保意识与绿色化学意识。第二，教师尽可能的采用封闭式的实验，以实现实验过程的零排放。在化学实验中，有毒气体的排放是不可避免的，传统化学实验要求在通风橱内进行，但很多有毒气体还是会排放道空气中，进而影响空气质量。绿色化学理念强调将有毒气体实验放在密闭的空间中进行，使系统中产生出一种能够吸收有毒气体的元素，进而实现有毒气体的零排放。这要求教师对实验方法、仪器、技术等进行新的设计，实现循环性实验，一方面防止有毒气体进入空气中；另一方面还能最大限度的节约药品，缩短实验时间。因此，在化学实验教学过程中，教师可以与学生合作，设计出回收及提取再利用的实验，达到药品与资源的循环利用，突出绿色化学教学理念的优越性。第三，教师需要重视对三废的处理，以降低污染程度。绿色化学教学理念的本质属性表现在对污染的阻止方面，因此，在实验过程中，应该充分利用化学处理方法，对实验室三废进行回收再利用，突出绿色化学的基本教学理念。高校教师在教学过程中，充分重视对三废的处理，是绿色化学理念的重要表现，因此教师需要将这种理念渗透给学生，培养学生良好的实验习惯，进而提升学生的绿色化学理念，改变学生随意排放的陋习，实现实验室废弃物的循环再利用，将污染降低到最低程度。第四，教师要积极采用多媒体教学技术，实现绿色化学教学。多媒体教学技术是化学实验课程摆脱传统实物课程的一个重要跨步，多媒体的应用与发展能够有效解决化学实验过程中的环境污染问题，多媒体技术能够将那些反应相对较慢且操作要求苛刻的实验，用更加生动的方式表现出来。另外一些有毒试剂的实验等，通过多媒体演示，还能避免有毒气体的排放，降低有毒气体对环境及人体的伤害，还能节约资源，提高课堂教学效率。因此教师需要尽可能多的采用多媒体教学，向学生渗透绿色化学教学理念。3结论综上所述，绿色化学教学理念作为社会发展与时代进步过程中必须要突出的一项基本教学理念，在高校化学教育教学过程中发挥着重要的作用。绿色化学一方面节约了实验材料与资源；另一方面也很好的保护了环境，因此，是一种高效的、科学的、先进的教学理念。高校教师应该在教学过程中认真的传授绿色化学基本内涵，将绿色化学的知识渗透到教学中，以提高学生的绿色环保意识，并为化学的发展做出自己的贡献。中职学校怎样培养学生的自主学习能力？为此，湖南省华容县职业中专（以下简称为“我校”）承担了湖南省职成教育发展改革科研项目“中职专业课教学中学生自主学习能力培养的研究”的研究。我们以创新教学模式为突破口，形成了自己的一套“六步循环”教学模式，即“任务导学―自学生疑―辨析讨论―实训巩固―成果展示―评价总结”。这六个步骤形成一个循环回路，彼此依靠。这套模式在培养学生的自主学习能力方面收到了一定的成效。一、模式的建立一是由于中职学生群体在学习方面仍然处于相对弱势地位，需要我们从应试教育的泥沼中解放出来，通过创新自主学习环境和方法，逐步培养学生的自主学习能力。二是培养学生的自主学习能力是素质教育的要求，也是人的全面发展和21世纪信息化社会发展的需要。因此，学校全体领导和教师进行了课堂教学大反思、大讨论。大家都一致认为：中职学校教师一定要直面中职学生的客观实际，充分利用学生的“自主性”“叛逆性”来改革我们的教学模式，从培养自主学习能力入手，来改变学生的学习现状，提高教学效果效率。二、模式的运用任务导学：通常由教师围绕各门课程的专业能力培养要求和专业知识模块提出每一次的学习任务，制订导学案，在每次下课时分发给学生，并作简要说明。这个步骤体现了教师的主导作用。自学生疑：自主学习能力的培养，首先要让学生有自主学习的空间。自学生疑这个步骤是让学生根据导学案进行独立自主的学习，即预习，贵在独立性。学生通过自主学习逐步养成自主学习的耐心，形成自主学习的习惯，并从中发现问题，产生疑问，激发学生的好奇心。这个步骤在刚开始实施时，学生会觉得不习惯，不能够很好地配合，特别是中职学生。同时，教师一般也会觉得不习惯，因为学生配合不佳，教学任务往往会完成不了。这是正常的，不要担心。只要教师不偏不废，不偏爱少部分优秀学生，面向学生全体，坚持下来，肯定会收到好的效果。因为一旦学生自主学习的兴趣和习惯、方法和能力养成后，其学习效果是惊人的。辨析讨论：即让学生把上一个“自学生疑”步骤中自主学习的收获和疑问拿到课堂上交流探讨，可以是同桌、同一个学习共同体或全班，形式可多样，它强调的不仅仅是学生个体的自主学习，而更加强调的是学习共同体的自主学习。这一个步骤，教师要引导学生自主学习，为学生创设一个民主、平等、和谐的环境，让学生畅所欲言，各抒己见。这个步骤不仅可以培养学生的自主学习能力，还可以让学生通过学生之间的合作学习、交流和沟通来提高人际交往能力，培养集体意识。实训巩固：作为专业课，培养学生的专业技能是其重要的教学目的。实训巩固这个步骤就是让学生把所学知识运用到实践中来，在实训中亲自动手操作，来验证知识、巩固知识、体验过程、感受成功。这个过程强调培养学生的自主学习能力，在实施时，教师要认真组织，仔细观察，注意安全，确定好学生各自的分工和合作的形式，并按照制定的步骤和程序有序、有效地开展。成果展示：即师生共同对教学任务实施的过程和成果进行观察、讨论和评判，分析教学任务在执行过程中所遇到的问题及其解决的办法。成功展示的过程实际上也是学生之间相互学习、取长补短的过程，教师要大胆地让学生从不同的角度来评判，引导他们发散思维，激发创新思维。评价总结：师生共同对学生或学习共同体在教学任务实施的过程和结果进行全面总结评比。教师在总结时，对于那些做得不够好的学生要更多关注、更多激励，和他们共同找寻存在差距的原因，增强他们自主学习的信心。三、取得的成效（1）模式得到了教师的广泛认同。学校教师认为，这种“六步循环”教学模式与项目教学模式相比，都是以行动为导向、任务来驱动，但“六步循环”教学模式的“自学生疑”环节更加突出了学生个体的自主学习能力的培养；和湖南省岳阳市君山区许市中学的“五环递进”教学模式相比，更加突出了“实训巩固”，它不同于一般课程的训练巩固，而是要实践操作训练，其时间要长、难度要大、要求要高，这对于中职学校的专业课教学来讲，是十分必要的。（2）模式得到了学生的广泛认可。一是“六步循环”教学模式的实施，学生自主学习能力提高了；二是学生团结协作能力提高了；三是学生的专业技能提高了。（3）模式的运用收到了成效。“六步循环”教学模式在我校已实施了3年，取得了可喜的成绩。在近3年湖南省岳阳市中职学生专业技能抽查中，我校学生的合格率、优秀率，两项指标均获全市第一名；在2013年湖南省岳阳市中职学生春季技能大赛中，我校有7位同学获一等奖，13位同学获二等奖。学生就业角色转变快，适应能力强，社会反响好，刚毕业月工资就平均达到了3000元。全校师生倍感兴奋和鼓舞。二、病因病理：

骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。老年人骨折疏松，当下肢突然扭转、跌倒甚易造成骨折。由于粗隆部易受到内翻应力而引起髋内翻畸形。三、临床表现

1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。

2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。四、诊断依据

1.有外伤史，多见于老年人

2.临床症状和体征：局部疼痛、纵向叩击痛，短缩外旋畸形。

3.×线照片可以明确诊断及类型。

CT

明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率，

MRI

扫描明显优于X

线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X

线显示的骨折类型，MRI

检查具有明显优越性。五、鉴别诊断本病最重要的要与骨颈骨折相鉴别：

股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方。X线、CT可帮助鉴别。六、临床分型

Boyd-Griffin分型(1949)Evans分型（1949）Evans-Jensen分型（1975）AO分型（1981）分型

Boyd-Griffin分型分型

Evans分型分型Evans-Jensen分型Evans'classification分型AO分型AOclassification七、治疗保守治疗

一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整，无移位骨折可穿丁字鞋或皮套牵引6～7周。有移位骨折着重纠正患肢短缩和髋内翻。有移位骨折应手法整复，持续骨牵引治疗，保持患肢外展中立位，维持8～10周。固定期间应注意不盘腿、不侧卧，不负重。近年来临床发现由于长时间卧床可以出现肺炎、褥疮、深静脉血栓形成继发肺栓塞、脑栓塞等危及生命并发症，因此争议颇多。

八、手术治疗

（1）外固定支架单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。

（2）多枚钉

多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。（3）侧方钉板类DHSDCS解剖钢板及 LISS解剖钢板。（4）髓内钉系统①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-A。（5）人工假体置换术对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。内固定器械

更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻炼更低的股骨头切割、内固定物松动和其它并发症更简易的植入技术加压技术，促进骨折更快愈合可微创操作，以减少手术期间并发症费用低廉尖顶距

1995年Baumgaertner提出正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线与股骨头关节面交点的距离之和小于25mm或20mm

评价拉力螺钉的位置，预测螺钉切出风险尖顶距DHS理解DHS的器械特点，能滑动加压选择骨折类型，稳定骨折并发症较少因为主钉能滑动，故外侧壁要完整张力侧髓外固定，要求内侧压力侧有支撑微创置入保护血供能提供更好的骨愈合DHSDCS可视为重建了外侧壁适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折DCSPCCP头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小微创植入方法，出血少、创伤小手术时间短放射投照时间减少术后失败率及再手术率减少具有DHS其它的优点PCCP倒打LISS骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用利用桥接及微创技术倒打LISS解剖锁定板GammaNail

PFN

复杂的粉碎的骨折不稳定的骨折反斜骨折粗隆下骨折PFN

PFN

“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承