医学专题-泌外小讲课查房

肾结石首医本科(běnkē)实习生王慧琳第一页，共六十三页。编辑pptCONCENTS概述(ɡàishù)检查手段(shǒuduàn)及治疗方法相关(xiāngguān)护理出院宣教第二页，共六十三页。编辑ppt1概述(ɡàishù)第三页，共六十三页。编辑ppt概述(ɡàishù)泌尿系结石是一种或几种物质组

成的凝集物，以不同的形式(xíngshì)存在

于尿路中。是泌尿系统的常见病与多发病。第四页，共六十三页。编辑ppt概述(ɡàishù)0102多见于青壮年，20~50岁发病率高，约占90%，男多于(duōyú)女复发率高，五年内有1/3的患者(huànzhě)复发第五页，共六十三页。编辑ppt概述(ɡàishù)泌尿系结石(jiéshí)形成原因：尿路感染尿路梗阻尿路异物(yìwù)代谢紊乱营养状况生存环境第六页，共六十三页。编辑ppt概述(ɡàishù)尿结石(jiéshí)成分及其性质（1）草酸钙结石(jiéshí)（2）磷酸钙结石（3）尿酸盐结石（4）磷酸铵镁结石（5）胱氨酸结石第七页，共六十三页。编辑ppt概述(ɡàishù)在我国，以磷酸钙与草酸钙为主的混合(hùnhé)结石最常见结石可发生于尿路的任何部位，但主要(zhǔyào)在肾和膀胱内形成种类发生部位第八页，共六十三页。编辑ppt概述(ɡàishù)肾结石一般发生(fāshēng)于肾盏、肾盂第九页，共六十三页。编辑ppt临床表现疼痛：腰痛或腹痛血尿：剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿脓尿：并发感染(gǎnrǎn)时出现脓细胞表现为腰痛、高热无尿：结石同时堵塞两侧输尿管肾绞痛(jiǎotònɡ)第十页，共六十三页。编辑ppt临床表现肾绞痛(jiǎotònɡ)腰部(yāobù)或上腹部疼痛，剧烈难忍，阵发性发作。典型的绞痛常始发于肋脊角处腰背部和上腹部，偶尔起始于肋骨下缘，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟、大腿内侧、男性阴囊或女性大阴唇第十一页，共六十三页。编辑ppt相关(xiāngguān)病理学基础肾结石病理(bìnglǐ)改变肾积水感染(gǎnrǎn)肾盂肾盏黏膜损害肾实质损害第十二页，共六十三页。编辑ppt相关(xiāngguān)病理学基础结石(jiéshí)梗阻(gěngzǔ)感染三者互为因果，促进病变发展，最终破坏肾组织，损害肾功能第十三页，共六十三页。编辑ppt相关(xiāngguān)病理学基础①肾盏结石可在原位而不增大。②肾盏结石亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈部(jǐnɡbù)梗阻时，导致肾盏积液或积脓，进一步引起肾实质感染、疤痕形成，甚至发展为肾周感染。。第十四页，共六十三页。编辑ppt相关(xiāngguān)病理学基础③肾盏结石(jiéshí)亦可进入肾盂或输尿管。结石(jiéshí)可自然排出，或停留在尿路某一部位。

当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾脏损害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，使肾实质逐渐受损而影响肾功能。第十五页，共六十三页。编辑ppt2检查手段及治疗(zhìliáo)方法第十六页，共六十三页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查实验室检查尿常规：可有镜下血尿，伴感染。时有脓尿。肾功能测定(cèdìng)，电解质、尿酸等。24小时尿钙、尿酸、草酸测定。结石成分分析。第十七页，共六十三页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查影像学检查(jiǎnchá)■泌尿系平片（KUB）：首选检查

优点：简单、直观，90%为阳性结石，可显示。

局限：阴性结石不显影(xiǎnyǐng)，不能了解形态，功能变化。■静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查

优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。

局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功能影响。■逆行肾盂造影：IVP的补充

优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。

局限：侵入性检查第十八页，共六十三页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查KUB+IVP(正常(zhèngcháng)影像)第十九页，共六十三页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查左肾、输尿管上段结石(jiéshí)（KUB+IVP）第二十页，共六十三页。编辑pptB超检查：复诊的常规检查手段

优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性

结石。能显示(xiǎnshì)肾结构改变。

局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道

气体干扰。CT、MRU:作为其他检查的补充疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。辅助(fǔzhù)检查影像学检查(jiǎnchá)第二十一页，共六十三页。编辑ppt治疗(zhìliáo)方法结石直径小于0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。1、非手术治疗：适用于结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，肾功能良好者。（1）充分饮水(yǐnshuǐ),根据结石成分调节饮食。（2）根据结石性质选用影响代谢药物。（3）酌情选用抗生素,预防或控制尿路感染。（4）对症治疗：肾绞痛者,单独或联合应用解痉剂药物。第二十二页，共六十三页。编辑ppt治疗(zhìliáo)方法2、体外冲击波碎石（ESWL）：

适用于直径(zhíjìng)小于2.5MM左右的单个结石3、手术治疗：对于不适上述治疗者选用。（1）非开放性手术：

经皮肾镜取石或碎石术PCNL：

适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。（2）开放性手术：根据情况选用，应用越来越少。①肾盂切开取石术

②

肾实质(shízhì)切开取石术

③肾部分切除术

④肾切除术4、中医中药：清热利湿、排石通淋。？第二十三页，共六十三页。编辑ppt经皮肾镜取石或碎石(suìshí)术PCNL第二十四页，共六十三页。编辑ppt经皮肾镜碎石取石术（Percutaneousnephroscopelithoipsy，PCNL）：

在腰部建立(jiànlì)一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出的手术。第二十五页，共六十三页。编辑ppt微创经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”，即通过患者腰部(yāobù)开0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石原理(yuánlǐ)第二十六页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施经皮肾镜造瘘管(lòuguǎn)第二十七页，共六十三页。编辑ppt优势(yōushì)开刀取石PNCL切口大小20cm通常不到1cm手术方法切开腰部的肌肉，把肾脏分离出来，在肾盂或肾实质切开一个小口，将结石取出来腰部开0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石特点损伤大、出血较多、痛苦重、恢复慢损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快美观度差好体力影响大几乎无影响术后出院时间7天左右2~3天第二十八页，共六十三页。编辑ppt术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿(xuèniào)是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多胸膜损伤；肠管穿孔(chuānkǒng)、腹膜后血肿、多因穿刺损伤腰部胀痛不适(bùshì)，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致出血感染周围脏器损伤尿外渗经皮肾镜取石或碎石术PCNL常见并发症第二十九页，共六十三页。编辑ppt3相关(xiāngguān)护理第三十页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)评估1、健康史2、身体状况3、心理社会(shèhuì)状况第三十一页，共六十三页。编辑ppt常用护理(hùlǐ)诊断1、疼痛：与结石导致的损伤、炎症及平滑肌痉挛有关。2、有感染(gǎnrǎn)的危险：与结石梗阻、尿液潴留有关。3、知识缺乏：患者缺乏有关病因、预防结石复发的方法。第三十二页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)目标1、患者的疼痛(téngtòng)减轻。2、患者恢复正常排尿。3、感染得到预防或控制。4、患者能说出结石形成的原因、预防结石复发的方法。第三十三页，共六十三页。编辑ppt排尿(páiniào)是否有结石排出,观察排出尿液的颜色。

鼓励患者多饮水，指导患者适当运动，如跳跃(tiàoyuè)、跑步等。鼓励(gǔlì)多吃高纤维的食物，少食高动物蛋白、高脂肪、高糖食物。卧床休息，选用恰当的物理疗法，遵医嘱应用止痛药病情观察促进排石指导饮食和用药肾绞痛的护理非手术治疗的护理护理措施第三十四页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施术前护理1）心理护理

2）体位训练

患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位的适应性训练。由于复杂性结石取石时间较长，需1～3h，所以，可以先从30min开始(kāishǐ)训练，再延至45min、1h、2h、3h；

3）常规准备经皮肾镜取石或碎石(suìshí)术PCNL的护理第三十五页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施①观察和记录尿液颜色，性状、量。②术后48小时内，麻醉平稳后取半卧位以利于呼吸及引流。③输液利尿

肠蠕动恢复、肛门排气即可进食。④保持伤口敷料清洁干燥,防止(fángzhǐ)尿液浸湿。⑤引流管护理

术后护理(hùlǐ)术后12小时尿中有鲜红且较浓,提示出血严重。达到冲洗尿路和改善肾功能的目的；第三十六页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施

⑥造瘘管的护理：1.妥善固定造瘘管2.分别记录造瘘管及尿道排出(páichū)的尿量，以观察双侧肾脏功能。3.保持造瘘管清洁4.鼓励病人多饮水，每日2000—3000毫升术后1—2周之内，未形成瘘道之前，严防脱落。保持造瘘管通畅，引流管勿折曲受压，1—2小时挤压一次。肾盂造瘘管不通畅时，用无菌生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)5-10ML，缓慢冲洗1—2次。不要压力过高，以防感染。第三十七页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施⑦并发症护理

出血：（1）应密切观察(guānchá)生命体征（2）观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口

渗液、渗血情况（3）必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升

高，形成压迫止血状态，达到止血目的；第三十八页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施⑦并发症护理

感染：遵医嘱使用敏感(mǐngǎn)抗生素3～5d，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞予0.9％生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。第三十九页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施⑦并发症护理

周围脏器损伤：（1）胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌

紧张，及时汇报医生(yīshēng)处理。（2）肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤：术后注意观

察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等第四十页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施⑦并发症护理

尿外渗：①术后注意保持肾造瘘管引流通畅；②注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者(huànzhě)有

无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致胸膜炎的发生。第四十一页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施双J管的护理(hùlǐ)双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，每端形似猪尾而得名。作用与优点：

由于支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿(shuǐzhǒng)造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。可避免肾造瘘所引起的出血、感染，因无外引流管的限制和不适感，病人可早期下床活动，有利于术后康复。第四十二页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施双J管的放置(fàngzhì)上端肾盏，下端(xiàduān)膀胱第四十三页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施双J管术前护理心理护理：

大部分病人对此项治疗不了解术前出现恐惧、焦虑。我们向病人介绍手术方法及此项新技术(jìshù)的优越性，解除病人的顾虑。告知术中注意事项及留置双J管的重要性，取得病人的最佳配合。第四十四页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施术后嘱病人多饮水，每日饮水量不得少于3000ml，也可口服排石冲剂，以利排石。有的病人留置导管后有恐惧心理，不敢活动，担心导管的位置会发生改变，也有的害怕活动会引起导管损伤腔内组织，尤其(yóuqí)看到引流尿液呈血尿时，更是恐惧不安，每天卧床不起，不敢行走。故告知病人留置导管不影响正常活动，但不宜过早及剧烈活动。拔管后要多活动，如跳绳、下楼梯、跑步等,有利于排石。术后护理(hùlǐ)第四十五页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施术后护理(hùlǐ)一个月内不做四肢和腰部(yāobù)同时伸展动作，不做突然的下蹲动作和重体力活动，防止双J管滑脱或上下移位。留置双J管,术后1个月返院拔管。第四十六页，共六十三页。编辑ppt4出院(chūyuàn)宣教第四十七页，共六十三页。编辑ppt饮食方面：注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体(jīngtǐ)沉积，每日尿量保持

在2000ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根据结石成分调整饮食结构：草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石：可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。出院(chūyuàn)宣教第四十八页，共六十三页。编辑ppt休息与运动(yùndòng)方面嘱患者注意休息，2个月内避免重体力劳动出院后逐渐增加运动量，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、

腰部同时伸展及突然下蹲动作(dòngzuò)，避免重体力活动，以防止双J

管滑脱移位。出院(chūyuàn)宣教第四十九页，共六十三页。编辑ppt管路(ɡuǎnlù)方面：复诊(fùzhěn)方面：每3个月内门诊复查一次B超，检查有无结石复发；如出现血尿、

膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动(huódòng)，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。留置双J管者，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者1～2个月内拔管出院宣教第五十页，共六十三页。编辑ppt现请老师和同学(tóngxué)随我进行护理查房第五十一页，共六十三页。编辑ppt泌尿外科护理(hùlǐ)查房带教老师(lǎoshī)：周林娜查房同学：王慧琳第五十二页，共六十三页。编辑ppt基本(jīběn)资料床号：W2069-5姓名(xìngmíng)：王学军性别：女年龄：55岁民族：汉族职业：农民婚姻：已婚籍贯：河北省保定市现住址：河北省保定市渚州刁窝大

柳村入院时间(shíjiān)：2017-11-11手术名称：输尿管镜碎石取石术手术时间：2017-11-21第五十三页，共六十三页。编辑ppt基本(jīběn)资料主诉：右侧腰腹部疼痛伴发热1天余现病史：患者1天多前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛,为持续性绞痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容(nèiróng)物,伴发热,无寒战,无头痛、头晕,有终末排尿疼痛,无尿频、尿急,就诊于保定市第二中心医院,行腹部CT提示右侧输尿管结石,予止痛解痉治疗,试行输尿管支架置入术失败,后患者发热,体温最高达41℃,尿涂片提示革兰氏阴性杆菌,予抗生素抗感染治疗,具体不详;现患者无发热,无明显右侧腰腹部疼痛,为行进一步治疗,就诊于我院。患者自发病以来,神清、精神可,未进食,小便尚可,大便未排,近期体重无变化第五十四页，共六十三页。编辑ppt基本(jīběn)资料既往史：否认高血压、心脏病史,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详个人(gèrén)史：生于河北省保定市,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史婚育史：适龄婚育,家人均体健；已停经家族史：无家族性遗传病。第五十五页，共六十三页。编辑ppt查体身高(shēnɡāo)：160cm体重：60kgBMI=23.43kg/m2体温：36.6℃脉搏(màibó)：80次/分呼吸：18次/分血压：100/60mmhg第五十六页，共六十三页。编辑ppt护理诊断(zhěnduàn)及措施11/11入院(rùyuàn)第一天疼痛：与输尿管结石梗阻未缓解有关护理目标：患者(huànzhě)主诉疼痛减轻护理措施：①评估患者疼痛性质、部位、持续时间，并对患者进行疼痛评分②解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力③尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适安静。④通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩

等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛⑤做好家属的工作，争取家属的支持和配合⑥尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。第五十七页，共六十三页。编辑ppt护理诊断(zhěnduàn)及措施20/11术前一天知识缺乏：缺乏术前准备相关知识护理(hùlǐ)目标：患者可以理解并简略复述术前相关准备护理措施：①评估患者文化程度及知识的接受程度。②向患者介绍术前相关准备：备皮、采血、灌肠等，并向其介绍这些准备

的目的及作用。③询问患者是否理解所介绍的相关知识，并评估其所理解掌握的程度。④使其简要复述所讲解知识，若患者仍不太理解相关知识，再次进行讲解。第五十八页，共六十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)诊断及措施22/11术后第一天有感染的危险：与患者留置尿管有关护理目标：在住院期间患者降低患者感染风险护理措施：①观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊等）。②指导病人及家属认识感染的症状、体征。③帮助病人及家属找出会增加感染危险的因素。并告知其需要改变的生活

方式和计划。