骨折护理查房记录

护理业务查房日期：2011年8月日参加人数：人学时：1小时主持人：内容：新入院、手术病人的病情、诊断、治疗、护理计划、护理措施、服务态度及环境卫生。查：责任护士：患者xxx，男性，24岁。患者因2小时余前不慎从楼梯上摔下伤及大腿、膝部，伤后即出现右大腿流血、剧烈疼痛，呈持续性锐痛，肿胀，畸形，伴活动受限，不能站立行走，急送至本院急诊，急诊科予以清创缝合术后，查DR片示“右股骨、髌骨骨折”，急诊拟“右股骨干骨折、右髌骨骨折”于2011年07月30日00：20平车收入我科进一步治疗。入院诊断：1、右股骨中下段骨折2、右髌骨骨折。入院时生命体征平稳，神志清楚，双侧瞳孔等大等园，直径3.0mm，对光反射灵敏。急性痛苦面容，构音清楚，对答切题，自主体位，右下肢纱布包裹。入院后即完善术前准备与10：40送入手术室在硬外麻下行右股骨中下段骨折+右髌骨骨折切开整复钛板内固定术，术程顺利，术中出血600ml，输同型红细胞悬液2单位、血浆400ml，予以留置尿管接床边袋。右大腿接负压引流球，。术后安返病房。生命体征平稳，术口敷料干，无渗血、渗液。尿管通畅尿色清，负压引流通畅，引出液体呈血性。予以常规上心电监护、吸氧、去枕平卧、禁食禁饮6小时后自停，予以垫高患肢，上气垫床防褥疮，会阴护理每日两次及抗炎对症支持治疗。术后第2天，患者于晚19：40出现烦躁不安，诉伤口疼痛剧烈，于19：50给予肌注盐酸曲马多针100mg,半小时后疼痛无明显缓解，仍继续烦躁，于20：30突然出现意识不清，呼之不应，呼吸、脉搏微弱，测血压90/60mmHg,即给予上心电监护，吸氧、急查血常规，双管补液，输乳酸钠林格注射液1000ml、复方氯化钠500ml、0.9%氯化钠500ml、羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml后患者逐渐恢复，意识清醒，诉右下肢伤口胀痛难忍，给予剪除伤口绷带，换药，胶布固定。急查血常规回报：白细胞、中性粒细胞不高，血红蛋白55g/L，即给予输同型红细胞悬液4个单位。给予输液、输血后患者症状好转，病情稳定，至输血、输液完未发生不良反应。截止于7月31日负压引流管共引流出血性液体60ml，予以拔出负压引流管，加压包扎，未出现活动性出血现象。于8月1日复查血常规，结果回报：白细胞、中性粒细胞不高，血红蛋白76g/L，即给予输同型红细胞悬液2个单位，至输血完未出现不良反应。于8月5日予以拔出尿管，并以自行排尿，留置尿管期间患者未出现尿路感染现象。根据病人的病情及住院期间可能出现的护理问题制定了相应的护理计划。一、护理问题（1）体液过多（2）体温过高（3）潜在的血液循环障碍（4）潜在的并发症：肌肉萎缩、关节僵硬及感染（5）有皮肤受损的危险（6）便秘（7）疼痛（8）躯体移动障碍(9)潜在废用综合征（10）自理缺陷（11）睡眠型态紊乱（12）恐惧焦虑（13）知识缺乏二、护理措施②给患者创造合适的环境，鼓励患者床上排便，并用屏风遮挡，开窗通风换气，协助医生积极为患者消除引起便秘的直接因素。③病情允许时鼓励病人床上活动。④督促患者养成定时排便的习惯。⑤指导并教会患者进行腹部按摩，每日3~4次，以促进肠蠕动。⑥必要时给予缓泻剂或灌肠，如开塞露。P6:排尿形态改变：与留置导尿有关I6:使病人自解小便。O6:①向患者及家属讲解留置导尿的目的、注意事项。保持引流通畅，勿折叠、受压。②指导患者多饮水，每日约2000ml左右。③指导患者每日清洗会阴3~4次，保持会阴干洁，防止尿路感染。④给予间断夹管，以保持膀胱正常功能。P7：有皮肤完整性受损的潜在危险：病人活动受限，加之疼痛，不便更换体位，易引起骶尾部褥疮I7：患者皮肤完好O7：①向患者及家属讲解压疮发生的危险因素，协助患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等，保持皮肤清洁。②翻身时要在患肢制动的前提下，将患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，对骶尾部及受压处进行按摩，每2h按摩1次。③评估发生压疮的危险程度，避免局部长时间受压，定时翻身，使用气垫床等辅助措施。④移动患者躯体时，动作应稳、准、轻，避免拖、拉、推，减少摩擦力和剪切力，以免加重肢体损伤或擦伤皮肤。⑤保持床铺平坦、干燥、清洁，随时更换敷料及潮湿床单。⑥在病情允许的情况下加强营养。P8：潜在危险：有废用综合症的潜在危险I8：患者未发生废用综合症O8：①纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位。②经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形。③与患者几其家属共同制订康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，肌肉萎缩，制定并实施功能锻炼计划。④在病情允许的情况下鼓励患者尽早下床活动。P9:疼痛：与创伤后骨折有关I9:患者疼痛缓解O9:①观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素，及时通知医生，以减轻患者的疼痛刺激，维持患者良好的姿势与体位，以减轻卧床引起的不适。指导患者正确功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛。②教会患者放松的方法，如深呼吸、听音乐、看书等，以减轻焦虑与不适，必要时遵医嘱使用镇静止痛药。③集中治疗、护理，操作轻柔，减少对患者的不良刺激。④关心体贴患者，给予心理支持及生活照顾，增加舒适感，提高痛阈。P10:焦虑：担心自身承受不了病痛的折磨；怕得不到满意的医疗和护理；怕由此失去家人的关心或对恢复健康感到厌烦I10:患者能积极配合治疗，情绪稳定O10:①主动热情与患者及其家属沟通、交流，解除焦虑恐惧心理，使其积极配合医护人员