医学专题-甲状腺结节的评估与处理

甲状腺结节的评估(pínɡɡū)和处理第一页，共五十五页。主要(zhǔyào)内容1甲状腺结节(jiéjié)概述2甲状腺结节(jiéjié)的评估3甲状腺结节的处理第二页，共五十五页。2编辑ppt甲状腺结节(jiéjié)分为良性结节(jiéjié)和恶性结节(jiéjié)1.增生(zēngshēng)性结节性甲状腺肿2.肿瘤性结节(jiéjié)3.囊肿4.炎症性结节甲状腺良性腺瘤甲状腺癌3．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2008，47（10）：867-868．第三页，共五十五页。3编辑ppt其中恶性(èxìng)结节，即甲状腺癌占5%～15%85%～95%良性甲状腺结节5%～15%恶性甲状腺结节

（甲状腺癌）1．中华(Zhōnghuá)医学会内分泌学分会，等．中华(Zhōnghuá)内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．第四页，共五十五页。4编辑ppt甲状腺癌的分型根据细胞来源和分化(fēnhuà)程度分型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞起源于甲状腺滤泡旁细胞(xìbāo)分化(fēnhuà)型甲状腺癌未分化癌髓样癌乳头状癌滤泡状癌分化型甲状腺（DTC）占所有甲状腺癌的95%DTC预后良好，女性发病是男性2～4倍4．SchneiderDF，ChenH．CACancerJClin，2013，63（6）：374-394．第五页，共五十五页。5编辑ppt主要(zhǔyào)内容1甲状腺结节(jiéjié)概述2甲状腺结节(jiéjié)的评估3甲状腺结节的处理第六页，共五十五页。6编辑ppt甲状腺结节的评估(pínɡɡū)要点：良恶性鉴别病史临床症状辅助检查体格检查1．中华医学会内分泌学分会(fēnhuì)，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．国内外指南推荐甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。新诊断甲状腺结节的重要临床处理主要为排除甲状腺恶性肿瘤。第七页，共五十五页。7编辑ppt甲状腺结节良恶性评估(pínɡɡū)要点：病史病史恶性危险因素性别男性年龄<14岁或>70岁现病史结节生长迅速伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难甲亢或甲减症状既往史童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、全身放射治疗史、甲状腺癌史、含碘药物或碘剂用药史家族史甲状腺疾病或肿瘤家族史、1级亲属甲状腺癌史1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．3．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治(zhěnzhì)指南》编写组．中华内科杂志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第八页，共五十五页。8编辑ppt甲状腺结节良恶性评估要点(yàodiǎn)：临床症状甲状腺癌可能的临床症状大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性结节生长迅速伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）伴吞咽困难或呼吸困难合并甲状腺功能异常1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．3．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治(zhěnzhì)指南》编写组．中华内科杂志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．出现(chūxiàn)持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重视第九页，共五十五页。9编辑ppt甲状腺结节(jiéjié)良恶性评估要点：体格检查1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．3．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治(zhěnzhì)指南》编写组．中华内科杂志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．国内外指南推荐须对甲状腺和颈部淋巴结进行(jìnxíng)详细的体格检查甲状腺癌可能的体格检查结果声带麻痹结节形状不规则、与周围组织粘连固定颈部压痛或疼痛颈部淋巴结肿大体格检查结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度

颈部淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛第十页，共五十五页。10编辑ppt甲状腺结节良恶性(èxìng)评估要点：辅助检查实验室检查(jiǎnchá)超声检查FNAB核素显像其他检查1．中华医学会内分泌学分会(fēnhuì)，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．TSH：促甲状腺激素FNAB：细针穿刺抽吸活检高分辨率超声检查、TSH检测和FNAB是甲状腺结节治疗的基础。第十一页，共五十五页。11编辑ppt甲状腺结节(jiéjié)良恶性评估中实验室检查相关指标相关指标%正常参考范围检测意义TSH0.3～5.0mIU/L所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平，TSH水平升高与甲状腺癌风险增加相关FT4

9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）判断甲结节是否合并甲状腺功能异常FT32.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）同上TT464～154nmol/L（5～12µg/dl）

同上TT3

1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）同上Tg3～40

μg/L血清Tg水平升高可见于：分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢Ct＜10ng/L血清Ct＞100ng/L，提示甲状腺髓样癌（MTC）TSH：促甲状腺激素(jīsù)

FT4：游离甲状腺素FT3：游离三碘甲腺原氨酸TT4：总甲状腺素TT3：总三碘甲腺原氨酸Tg：甲状腺球蛋白Ct：降钙素1．中华医学会内分泌学分会(fēnhuì)，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．7．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2007，46（8）：697-702．第十二页，共五十五页。编辑ppt指南推荐：甲状腺结节患者均应检测血清(xuèqīng)TSH水平国内外指南推荐血清TSH检测所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平若血清TSH低于正常，应进行放射性核素（最好为123I）甲状腺扫描若血清TSH正常或升高，不应进行放射性核素扫描作为初次影像学评估血清Tg检测不推荐甲状腺结节初始评估时常规检测血清Tg，不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性血清Ct检测不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测1．中华(Zhōnghuá)医学会内分泌学分会，等．中华(Zhōnghuá)内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第十三页，共五十五页。13编辑ppt超声检查：评估甲状腺结节(jiéjié)的首选方法超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态(xíngtài)和结构特点

什么情况下需进行甲状腺超声检查？触诊怀疑甲状腺结节(jiéjié)X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节18F-FDG-PET提示甲状腺结节MRI：磁共振成像CT：计算机断层扫描FDG-PET：2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖正电子发射型计算机断层显像1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第十四页，共五十五页。14编辑ppt甲状腺结节超声图像(túxiànɡ)

颈部淋巴结异常征象提示甲状腺癌的淋巴结征象：淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均，内部出现(chūxiàn)钙化皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变1．中华(Zhōnghuá)医学会内分泌学分会，等．中华(Zhōnghuá)内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．第十五页，共五十五页。15编辑ppt1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢(dàixiè)杂志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．国内外指南推荐所有甲状腺结节患者均应行颈部（甲状腺和颈部淋巴结）超声检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。指南推荐：

所有甲状腺结节患者均应进行(jìnxíng)颈部超声检查第十六页，共五十五页。16编辑pptFNAB：术前评估甲结节良恶性(èxìng)灵敏度和特异性最高的方法FNAB是一种简单、易行、准确性高的检查方法主要用于甲状腺结节(jiéjié)的鉴别诊断，分辨良、恶性病变FNAB：细针穿刺抽吸(chōuxī)活检1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．穿刺取材阅片关键第十七页，共五十五页。17编辑ppt是否(shìfǒu)需做FNAB？取决于超声结果超声类型FNAB高度可疑结节直径>1cm推荐FNAB中度可疑结节直径>1cm推荐FNAB低度可疑结节直径>1.5cm推荐FNAB极低可疑结节直径>2cm考虑FNAB不进行FNAB、仅观察亦为合理选择良性不进行FNAB1．中华(Zhōnghuá)医学会内分泌学分会，等．中华(Zhōnghuá)内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．根据(gēnjù)超声良恶性类型指导进行FNAB第十八页，共五十五页。18编辑pptFNAB适用(shìyòng)情况√直径＞1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。√直径＜1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB：高危病史：童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史

有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史超声征象：超声提示结节有恶性征象

伴颈部淋巴结超声影像异常其他影像学检查：18F-FDGPET显像阳性实验室检查：伴血清Ct水平异常升高1．中华医学会内分泌学分会(fēnhuì)，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．第十九页，共五十五页。19编辑ppt超声引导下FNAB

甲状腺癌检出率提高(tígāo)31%，取材成功率提高54%1982年～1996年15年间(niánjiān)，共9683名进行FNAB的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=4986）和超声引导组（n=4697）。P<0.00018．CanAS，PekerK．BMCResNotes，2008，1：12．9．DaneseD，SciacchitanoS，FarsettiA，etal．Thyroid，1998，8（1）：15-21．（n=4986）（n=4697）（n=4986）（n=4697）甲状腺癌检出率诊断(zhěnduàn)准确率取材不满意率1998年～2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。P=0.0003（n=202）（n=184）第二十页，共五十五页。20编辑pptFNAB结果(jiēguǒ)判定1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢(dàixiè)杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理建议取材无法诊断或不满意1%～4%细胞成分太少或仅为炎性成分重复超声引导下FNAB（除纯囊性外）良性0%～3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变临床和超声随访若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复FNAB不确定5%～30%细胞增生活跃或滤泡性病变多数手术不推荐常规冰冻病理切片部分患者多学科随访可疑恶性60%～75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤手术推荐冰冻病理切片仅在需要更多取材时重复FNAB恶性97%～99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤DTC手术未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断第二十一页，共五十五页。21编辑ppt指南(zhǐnán)推荐使用超声引导下FNAB国内外指南推荐应根据超声检查和FNAB指导甲状腺结节的临床处理。术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢(dàixiè)杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第二十二页，共五十五页。22编辑ppt核素显像：判断结节(jiéjié)的功能

什么情况(qíngkuàng)下适合进行核素显像检查？直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节可疑异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿碘缺乏区域即使TSH正常应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。1．中华医学会内分泌学分会(fēnhuì)，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第二十三页，共五十五页。23编辑pptMRI/CT、18F-FDGPET：

不推荐作为评估甲状腺结节的常规(chángguī)检查必要时，可做CT、MRI和18F-FDGPET，不建议作为评估(pínɡɡū)甲结节的常规检查。MRI/CT对评估结节性甲状腺肿的大小、气道受压和胸骨后甲状腺肿有诊断价值。MRI：磁共振成像CT：计算机断层扫描1．中华医学会内分泌学分会(fēnhuì)，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第二十四页，共五十五页。24编辑ppt组织病理学检查：甲状腺结节良恶性(èxìng)确诊的金标准术后组织病理学检查(jiǎnchá)是最准确的甲状腺结节良恶性评估方法甲状腺乳头状癌甲状腺滤泡状癌甲状腺髓样癌1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢(dàixiè)杂志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第二十五页，共五十五页。25编辑ppt主要(zhǔyào)内容1甲状腺结节(jiéjié)概述2甲状腺结节(jiéjié)的评估3甲状腺结节的处理第二十六页，共五十五页。26编辑ppt甲状腺结节(jiéjié)处理原则良性(liánɡxìnɡ)甲状腺结节恶性(èxìng)甲状腺结节随访手术治疗非手术治疗手术治疗术后131I治疗TSH抑制治疗其他治疗1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第二十七页，共五十五页。27编辑ppt颈部超声良性甲状腺结节多数仅需定期(dìngqī)随访

体积增大超过50%的甲状腺结节应行FANB多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔体积(tǐjī)增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证病史采集体格检查TSH检测1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢(dàixiè)杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．随访中提示结节恶变超声征象结节明显生长体积增大50%以上

至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm）症状与体征声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、

结节固定、颈部淋巴结肿大第二十八页，共五十五页。28编辑ppt2015年ATA最新指南随访推荐：

以超声征象和超声引导(yǐndǎo)下FNAB为依据超声征象随访推荐证据水平直径<5mm的无高度可疑征象结节无需常规超声随访若重复超声检查，应在≥24个月时进行弱推荐低质量证据直径<1cm的极低可疑结节（包括海绵状结节）和纯囊性结节无需常规超声随访弱推荐低质量证据直径>1cm的极低可疑结节（包括海绵状结节）和纯囊性结节若重复超声检查，应在>24个月时进行不推荐证据不足低至中度可疑结节12～24个月内考虑重复超声检查弱推荐低质量证据高度可疑结节6～12个月内重复超声检查弱推荐低质量证据不符合(fúhé)FNAB条件的结节随访6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第二十九页，共五十五页。29编辑ppt2015年ATA最新指南随访推荐(tuījiàn)：

以超声征象和超声引导下FNAB为依据超声和FNAB细胞学随访推荐证据水平重复超声引导下FNAB细胞学结果仍为良性无需继续超声监测结节恶性风险强烈推荐中等质量证据极低可疑结节（包括海绵状结节）若重复超声检查，应在>24个月时进行无弱推荐低质量证据不足低至中度可疑结节12～24个月时重复超声检查明显生长或发生新的可疑征象者，重复FNAB或重复超声检查继续观察，继续生长者重复FNAB弱推荐低质量证据高度可疑结节12个月内重复超声检查和超声引导下FNAB强烈推荐中等质量证据FNAB细胞学检查良性(liánɡxìnɡ)结节的随访6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第三十页，共五十五页。30编辑ppt符合手术适应证的良性(liánɡxìnɡ)甲结节患者可选择手术治疗良性甲状腺结节手术治疗适应证出现于结节明显相关的局部压迫症状合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者

肿物位于胸骨后或纵隔内结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术（相对适应证）1．中华医学会内分泌学分会(fēnhuì)，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．第三十一页，共五十五页。31编辑ppt良性甲结节(jiéjié)的手术原则与方式

切除范围：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织

手术径路：应尽量减少创伤，避免非Ⅰ类切口入路术中：应注意保护甲状旁腺和喉返神经手术原则手术方式特点部分甲状腺切除术切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织甲状腺腺叶+峡部切除术适用于单结节性甲状腺肿全/近全甲状腺切除术适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺和多结节性甲状腺肿术中难以保留较多正常甲状腺组织内镜下甲状腺手术具有较好的术后外观效果1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢(dàixiè)杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．第三十二页，共五十五页。32编辑ppt良性甲结节的术后处理：

如发生甲减，应及时给予L-T4替代(tìdài)治疗患者情况处理措施接受全甲状腺全切术术后即开始L-T4替代治疗定期监测甲状腺功能保留部分甲状腺者定期监测甲状腺功能如发现甲减，及时给予L-T4替代治疗甲状旁腺功能受损患者补充钙剂和维生素D1．中华医学会内分泌学分会(fēnhuì)，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．L-T4：左甲状腺素手术治疗(zhìliáo)良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗第三十三页，共五十五页。33编辑ppt良性(liánɡxìnɡ)甲结节的非手术治疗TSH抑制治疗131I治疗超声引导下经皮无水酒精注射经皮激光消融术射频消融术1．中华(Zhōnghuá)医学会内分泌学分会，等．中华(Zhōnghuá)内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．不建议常规使用非手术方法治疗(zhìliáo)良性甲状腺结节第三十四页，共五十五页。34编辑ppt恶性甲状腺结节(jiéjié)：甲癌的处理初始(chūshǐ)治疗三部曲手术切除(qiēchú)病灶清扫淋巴初始治疗长期随访131I治疗TSH抑制治疗

长期监测继续监测再次手术或131I治疗非常规治疗：

外放疗、化疗、靶向治疗无复发/转移有复发/转移抑制DTC细胞生长避免复发、降低死亡TSH水平长期控制达标清除残余甲状腺组织1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．第三十五页，共五十五页。35编辑ppt术后复发(fùfā)风险分层：用于预测DTC的复发风险复发风险符合条件低危组符合以下全部条件者

无局部或远处转移

所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除

肿瘤没有侵犯周围组织

肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯

如果该患者清甲后行全身131I显像，甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者

初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯

有颈部淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取

肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯伴有BRAFV600E基因突变高危组符合以下任一条件者

肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官

肿瘤未能完全切除，术中有残留

伴有远处转移

全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高1．中华医学会核医学分会．中华核医学与分子(fēnzǐ)影像杂志，2014，34（4）：264-278．第三十六页，共五十五页。36编辑ppt推荐级别推荐条款BDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。ADTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。ATSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。BL-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。AL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢(dàixiè)杂志，2012，28（10）：779-797．术后TSH抑制治疗主要(zhǔyào)推荐条款第三十七页，共五十五页。编辑ppt2012年中国甲癌指南：

根据双风险分层设立(shèlì)TSH抑制治疗目标TSH抑制治疗副作用风险确定(quèdìng)DTC患者术后TSH抑制治疗目标DTC复发风险分层1．中华(Zhōnghuá)医学会内分泌学分会，等．中华(Zhōnghuá)内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．第三十八页，共五十五页。38编辑ppt国外指南中术后TSH抑制(yìzhì)治疗的目标甲癌指南TSH抑制目标（mIU/L）持续时间复发风险高危DTC复发风险中危DTC复发风险低危DTCATA2015<0.10.1-0.50.1-2.0未提及NCCN2013<0.1<0.10.1-0.5未提及ESMO2012<0.1<0.10.5-1.0未提及ETA2006<0.1<0.10.5-1.0高危患者至少持续TSH抑制3-5年ATA：美国甲状腺学会；NCCN：美国国立综合癌症网络；ESMO：欧洲肿瘤(zhǒngliú)内科学会；ETA：欧洲甲状腺学会。强调中高危患者(huànzhě)TSH水平应<0.1mIU/L，低危患者应控制在0.1-1.0mIU/L13.ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2015.14.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Version2.2013.15.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.ESMOThyroidcarcierguidelines.AnnOncol.2012Oct;23Suppl7:vii110-9.16.PaciniF,SchlumbergerM,DralleH,etal.ETAthyroidcancerguidelines.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.第三十九页，共五十五页。39编辑pptDTC复发风险中高危患者中危组符合以下任一条件者

初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯

有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取

肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者

肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官

肿瘤未能完整切除，术中有残留

伴有远处转移

全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高

有甲状腺癌家族史2012年中国甲癌指南：

DTC复发风险(fēngxiǎn)中高危患者TSH抑制目标初治期（术后1年）：<0.1mIU/L随访期(1年后）TSH抑制治疗副作用风险低危者：<0.1mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者：0.1～0.5mIU/LDTC复发风险中高危患者，术后TSH抑制治疗目标<0.1mIU/L,TSH抑制治疗副作用风险中高危者1年以后可放宽至0.5mIU/L。1．中华(Zhōnghuá)医学会内分泌学分会，等．中华(Zhōnghuá)内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．第四十页，共五十五页。40编辑pptDTC复发风险低危患者符合以下全部条件者

无局部或远处转移

所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除

肿瘤没有侵犯周围组织

肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯

如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取2012中国(zhōnɡɡuó)甲癌指南：

DTC复发风险低危患者TSH抑制目标DTC复发风险低危患者，术后1年内，TSH抑制治疗目标0.1～0.5mIU/L,TSH抑制治疗副作用风险中高危者可放宽至1.0mIU/L

；1年以后，TSH水平可放宽至2.0mIU/L。初治期(术后1年)随访期(1年后）TSH抑制治疗副作用风险低危者：0.5～2.0mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者：1.0～2.0mIU/LTSH抑制治疗副作用风险低危者：0.1～0.5mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者：0.5～1.0mIU/LWBS：诊断(zhěnduàn)性全身显像1．中华(Zhōnghuá)医学会内分泌学分会，等．中华(Zhōnghuá)内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．第四十一页，共五十五页。41编辑pptL-T4口服制剂与内源性T4结构几乎完全一致干甲状腺片甲状腺激素和T3/T4比例不稳定，会导致TSH波动1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢(dàixiè)杂志，2012，28（10）：779-797．DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服(kǒufú)制剂，早餐前空腹顿服

DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服(kǒufú)制剂。推荐2-25推荐级别：A药物或食物间隔时间维生素、补品1小时含铁、含钙2小时豆类、奶类4小时消胆胺、降脂树脂12小时第四十二页，共五十五页。编辑ppt

TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标(mùbiāo)调整，存在个体差异。推荐(tuījiàn)2-27推荐(tuījiàn)级别：A1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．L-T4剂量——根据TSH抑制目标调整第四十三页，共五十五页。编辑pptL-T4剂量调整期间(qījiān)，每4周左右测定血清TSH。推荐(tuījiàn)2-29推荐(tuījiàn)级别：A起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．L-T4剂量调整：每4周检测血清TSH第四十四页，共五十五页。编辑pptTSH抑制(yìzhì)治疗长期(chángqī)随访TSH达标情况(qíngkuàng)

心血管系统骨骼系统1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．6．MazzaferriEL，KloosRT．JClinEndocrinolMetab，2001，86（4）：1447-1463．术后TSH抑制治疗应持续5～10年1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。第四十五页，共五十五页。编辑ppt1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢(dàixiè)杂志，2012，28（10）：779-797．TSH抑制治疗(zhìliáo)随访的临床意义和内容TSH达标情况骨骼系统心血管系统临床意义主要(zhǔyào)内容第四十六页，共五十五页。编辑pptTSH治疗阶段血清TSH随访频率开始治疗～达标期1次/4周达标后1年内1次/2～3个月达标后2年内1次/3～6个月达标后5年内1次/6～12个月1．中华医学会内分泌学分会(fēnhuì)，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．TSH达标情况(qíngkuàng)监测第四十七页，共五十五页。编辑ppt指南推荐：

TSH抑制治疗期间，评估治疗前基础心脏情况并定期监测

可选择性应用β受体阻滞剂预防(yùfáng)心血管系统副作用治疗(zhìliáo)前治疗(zhìliáo)期间评估基础心脏情况心电图必要时，动态心电图和超声心动图血压、血糖和血脂定期监测评估心脏情况预防用药：β受体阻滞剂TSH抑制治疗TSH抑制治疗期间β-受体阻滞剂预防用药指征注：心血管系统危险因素：吸烟、超重或肥胖、缺乏体力活动、高血压、血脂异常、高血糖或糖尿病等。患者情况TSH＜0.1mU/LTSH0.1～0.5mU/L≥6